李潔，楊寧波，張國(guó)秀

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.急診醫(yī)學(xué)部；b.精神心理科，河南 洛陽(yáng) 471003)

急診患者多數(shù)發(fā)病急，癥狀復(fù)雜且變化快，需要急診醫(yī)生第一時(shí)間運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)加以分析判斷。臨床教學(xué)中醫(yī)學(xué)概念繁雜，需要記憶內(nèi)容多且容易混淆，同時(shí)實(shí)踐性要求高。傳統(tǒng)的急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)以教師帶教為主，學(xué)生參與度低，學(xué)習(xí)積極性不足，難以培養(yǎng)臨床思維和醫(yī)患溝通技巧，存在所教所學(xué)與現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境脫節(jié)的現(xiàn)象[1-2]。教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化患者(teachers standardized patients，TSP)結(jié)合多功能模擬人教學(xué)法教學(xué)[3]，是通過典型的臨床實(shí)際案例結(jié)合教師模擬的標(biāo)注化患者(standardized patients，SP)，模擬真實(shí)的臨床情景，并進(jìn)行實(shí)踐操作來實(shí)現(xiàn)分析、解決問題的教學(xué)方法。本研究探討TSP聯(lián)合多功能模擬人教法在急診重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象抽取2018年7月至 2019年3月105例于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診重癥學(xué)習(xí)的學(xué)員，按照教學(xué)方法分為對(duì)照組(60例)和研究組(45例)。對(duì)照組男40例，女20例，平均年齡為(22.9±2.21)歲。研究組男 30例，女15 例，平均年齡為(23.5±2.17)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1教學(xué)方法 對(duì)照組接受傳統(tǒng)的教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，以課堂理論知識(shí)講授與床旁示教為主，即帶教老師首先對(duì)急診科常見疾病的相關(guān)理論知識(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單復(fù)習(xí)，然后帶領(lǐng)學(xué)生至患者床旁進(jìn)行問診及查體示教，最后組織學(xué)生進(jìn)行診斷及治療討論[4]。研究組接受TSP聯(lián)合多功能模擬人的教學(xué)方式，選擇具備3 a以上臨床帶教經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)生，經(jīng)培訓(xùn)考核合格者作為TSP(其中男2人，女2人)[5]。(1)教學(xué)案例的準(zhǔn)備：基于醫(yī)院“胸痛中心、卒中中心” 設(shè)立于急診便利，選取心梗、腦梗死(腦出血)、呼吸衰竭、心力衰竭、急性創(chuàng)傷、中毒、各種休克及精神科急癥等常見癥狀(病)，以癥狀典型且診斷明確的病例為標(biāo)準(zhǔn)模板，病例的人口學(xué)資料、病情演變明晰，同時(shí)具有可操作的技能訓(xùn)練。(2)TSP培訓(xùn)：包括病情敘述(陽(yáng)性體征部位、性質(zhì)及頻率的模擬)，與多功能模擬人體征同步與轉(zhuǎn)換的訓(xùn)練，從患者視角反饋問診信息的訓(xùn)練，尤其重視對(duì)學(xué)生醫(yī)患人文與治療性溝通的技巧培訓(xùn)與考核，訓(xùn)練目標(biāo)設(shè)定與檢測(cè)，適度的“刁難”與有效化解與引導(dǎo)等。(3)教學(xué)流程：研究組被分配為9個(gè)小組，每組5人，并選出當(dāng)期專題的負(fù)責(zé)醫(yī)生(輪流擔(dān)當(dāng))。然后對(duì)TSP進(jìn)行初步的訪視，TSP提供簡(jiǎn)單的病例資料，包括病史、現(xiàn)有的診療資料等。學(xué)生需要根據(jù)現(xiàn)有的病例資料進(jìn)一步了解病情，制定治療方案，包括開具檢查，根據(jù)病情做出相應(yīng)的醫(yī)療操作，完成醫(yī)療文書的書寫等。5人在負(fù)責(zé)醫(yī)生的指揮下進(jìn)行分工，分別進(jìn)行溝通、病史采集、體格檢查、下達(dá)醫(yī)囑、用藥，需要相應(yīng)操作時(shí)如清創(chuàng)，膿腫切開術(shù)，洗胃，三腔二囊管止血法，導(dǎo)尿術(shù)，各種穿刺術(shù)及心胸按壓等，在多功能模擬人上進(jìn)行操作。

1.2.2教學(xué)效果評(píng)價(jià)方法 教學(xué)結(jié)束后由非授課教師實(shí)施出科考試，學(xué)生匿名填寫教學(xué)滿意度調(diào)查。(1)出科考試包括理論知識(shí)(25分)、病史采集及病例分析(30分)[收集資料(10分)、病情分級(jí)(5分)、臨床思維(10分)、擬診與制訂方案(5分)]、技能操作(30分)和醫(yī)患溝通與人文(15分)。(2)滿意度調(diào)查問卷。從真實(shí)情景感體驗(yàn)、能否激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、自我主動(dòng)學(xué)習(xí)、人文關(guān)懷和溝通能力提升、臨床思維與決策能力及基礎(chǔ)知識(shí)掌握共6個(gè)方面自評(píng)。

2 結(jié)果

2.1 出科平均成績(jī)研究組的平均總成績(jī)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.20，P<0.001)。研究組基礎(chǔ)理論知識(shí)、病史采集與病例分析、臨床技能操作及醫(yī)患溝通與人文考核成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組出科成績(jī)比較分)

2.2 滿意度兩組學(xué)生在臨床真實(shí)情景感體驗(yàn)、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)自學(xué)能力、臨床人文關(guān)懷和溝通能力提升、臨床思維與決策能力提升及知識(shí)掌握等滿意度方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組學(xué)生的教學(xué)滿意度比較[n(%)]

3 討論

大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校急診醫(yī)學(xué)的理論、臨床教學(xué)方式仍以灌輸式講授方法為主，存在實(shí)踐性差、學(xué)生臨床思維邏輯斷續(xù)、獨(dú)立分析判斷能力弱及動(dòng)手能力差等問題[6-7]。為了解決這一突出矛盾，涌現(xiàn)了案例教學(xué)、PBL教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化患者配合高仿真模擬人等新穎的教學(xué)方法，尤其是AI智能的發(fā)展，使高仿真情景模擬教學(xué)成為醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的熱點(diǎn)和方向[8]。本研究中將TSP與多功能模擬人相結(jié)合開展臨床真實(shí)情景模擬教學(xué)，融“教、學(xué)、練及及時(shí)反饋”為一體，學(xué)生的出科成績(jī)及教學(xué)滿意度提高，尤其是在急診病史收集資料、病情分級(jí)、臨床思維訓(xùn)練、擬診與制訂方案等臨床技能方面效果明顯，強(qiáng)化了理論密切結(jié)合實(shí)踐的教學(xué)目標(biāo)。在進(jìn)入工作崗位前，使學(xué)生在掌握理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，初步具備了臨床實(shí)踐及操作能力，能更快地適應(yīng)工作。

TSP是由SP衍生來的一種教學(xué)模式，即由優(yōu)秀的臨床帶教老師作為SP，對(duì)臨床實(shí)習(xí)生(進(jìn)修生)進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)、基本臨床實(shí)踐技能和多種臨床綜合能力訓(xùn)練、指導(dǎo)和考核的教學(xué)方法[9-10]，其有針對(duì)性強(qiáng)、可操作性強(qiáng)、互動(dòng)性好及評(píng)判客觀等優(yōu)點(diǎn)[11]。本研究同時(shí)聯(lián)合多功能模擬人共同教學(xué)，讓學(xué)生們?cè)诜治龊陀懻摰耐瑫r(shí)也能實(shí)際動(dòng)手操作和參與搶救過程[12]，讓學(xué)生真正地進(jìn)入實(shí)際診療環(huán)境中去。授業(yè)者扮演“患者”“教師”及“反饋者”，學(xué)習(xí)者深度沉浸學(xué)習(xí)，充分發(fā)揮其雙方的能動(dòng)性，雙方的學(xué)習(xí)興趣及教學(xué)效果(滿意度)獲得較大提升。同時(shí)，在TSP教學(xué)聯(lián)合多功能模擬人中，強(qiáng)化了學(xué)員的表達(dá)能力、醫(yī)患人文關(guān)懷及溝通能力，達(dá)到了實(shí)訓(xùn)的目的，為后續(xù)從事醫(yī)療行業(yè)與患者進(jìn)行溝通時(shí)提供幫助[13]。

綜上，本研究將TSP聯(lián)合功能模擬人應(yīng)用于急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中，取得了良好的教學(xué)效果。其優(yōu)勢(shì)在于教學(xué)者能重現(xiàn)“真實(shí)病例”，節(jié)省了培訓(xùn)時(shí)間及精力，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生實(shí)習(xí)過程中的不足，并加以引導(dǎo)及改正。另外，學(xué)員的成績(jī)、臨床應(yīng)急思維能力、表達(dá)能力等有明顯改善，值得推廣。同時(shí)，研究人員也意識(shí)到TSP存在一定的局限性，如不能完全還原患者真實(shí)狀態(tài)，不具備相應(yīng)疾病體征等不足[14]，需要研究人員進(jìn)一步探索和研究。