馮謝宇，李鵬超

(1.鄭州市第七人民醫(yī)院 RICU，河南 鄭州 450000；2.鄭州頤和醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)屬于慢性氣道阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病，其特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作、進(jìn)行性進(jìn)展，晚期可導(dǎo)致各類心肺并發(fā)癥[1-2]。COPD急性加重期(acute exacerbation of COPD，AECOPD)可致使肺功能急劇降低，進(jìn)而導(dǎo)致二氧化碳潴留、低氧血癥，發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭，從而增加病死率[3-4]。故治療AECOPD主要為改善呼吸通氣，無(wú)創(chuàng)正壓通氣可改善通氣質(zhì)量，但在治療過(guò)程中，護(hù)理質(zhì)量對(duì)其治療效果具有一定影響。故需在治療的同時(shí)給予有效護(hù)理方案，以提高治療效果。本研究選取鄭州市第七人民醫(yī)院74例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，旨在探討精細(xì)化護(hù)理模式的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州市第七人民醫(yī)院2018年1月至2019年9月收治的74例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，均接受無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，依據(jù)建檔時(shí)間分為研究組(37例)和對(duì)照組(37例)。研究組：男17例，女20例；年齡為50～76歲，平均(63.03±6.46)歲。對(duì)照組：男18例，女19例；年齡為50～77歲，平均(63.48±6.71)歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(2017年更新版)》中關(guān)于AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②經(jīng)血?dú)夥治龅葯z查確診為Ⅱ型呼吸衰竭；③簽署知情同意書(shū)；④接受無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有鼻中隔偏曲；②合并肺大皰；③伴有嚴(yán)重肝、腎器官功能異常；④合并氣道炎癥感染。

1.3 護(hù)理方法兩組均接受無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療。對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，加強(qiáng)對(duì)呼吸道護(hù)理和并發(fā)癥預(yù)防等。研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理模式干預(yù)。(1)心理干預(yù)。向患者詳細(xì)講述呼吸機(jī)作用、使用方式、使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的并發(fā)癥和預(yù)防措施。(2)體位干預(yù)。取斜坡位，將床頭抬高30°，將頭頸部保持平直，避免彎曲氣管。(3)人機(jī)對(duì)抗干預(yù)。上機(jī)初期密切關(guān)注患者與呼吸機(jī)配合度、反應(yīng)及呼吸頻率，依據(jù)患者實(shí)際情況對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，選擇合適通氣壓力，待適應(yīng)后，逐漸將呼吸參數(shù)調(diào)整至規(guī)定參數(shù)范圍。(4)濕化干預(yù)。采用具有加熱功能人工鼻或濕化器，針對(duì)痰液黏稠者采用無(wú)菌蒸餾水充當(dāng)濕化液，依據(jù)患者實(shí)際情況，可適當(dāng)給予解痙祛痰劑進(jìn)行濕化，有助于分泌物排出，維持呼吸道通暢。針對(duì)鼻腔和氣道干燥者，將吸入氣體溫度控制在32～35 ℃，并適當(dāng)提高氣體濕度；針對(duì)常規(guī)者，將吸入氣體溫度控制<皮溫2 ℃，并給予加濕加溫。針對(duì)感覺(jué)悶熱者，將環(huán)境溫度調(diào)至22～26 ℃，并維持環(huán)境及濕化液溫度，悶熱感得到緩解后，緩慢增溫至30 ℃左右。(5)并發(fā)癥預(yù)防。選取與患者面部大小較為一致的面罩，將頭帶松緊度調(diào)整為適宜狀態(tài)。對(duì)面罩及呼吸機(jī)管道內(nèi)積水進(jìn)行清理；針對(duì)鼻黏膜水腫者給予10 g·L-1麻黃堿滴鼻液(天津金虹勝利藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020851)，控制進(jìn)食量，采用富含纖維素的半流質(zhì)食物進(jìn)食，避免張口呼吸導(dǎo)致氣體過(guò)度進(jìn)至腸道。適當(dāng)給予開(kāi)塞露或胃腸動(dòng)力藥，控制或降低腸內(nèi)壓。確保在無(wú)菌條件下操作，定時(shí)對(duì)呼吸機(jī)連接管道、濕化器、面罩等消毒，及時(shí)對(duì)濕化液進(jìn)行更換。(6)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。以維持理想體質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)，即急性應(yīng)激期為每日20～25 kcal·kg-1，穩(wěn)定期為每日30～35 kcal·kg-1，降低碳水化合物功能比<50%，適量增加脂肪功能比為30%～40%，熱氮比為100～150∶1。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1呼吸機(jī)耐受率 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：上呼吸機(jī)<2 h可耐受為優(yōu)；治療開(kāi)始3 d，平均耐受每日>4 h為良；治療開(kāi)始3 d，平均耐受每日≤4 h為尚可；上呼吸機(jī)<2 h無(wú)法耐受為差。耐受率為優(yōu)率、良率、尚可率總和。

1.4.2并發(fā)癥發(fā)生率 包括胃腸脹氣、誤吸、吸入性肺炎、口咽不適。

1.4.3舒適度 采用Kolcaba的舒適狀況量表(general comfort questionnaire，GCQ)評(píng)估干預(yù)前后兩組舒適度。GCQ包括精神、心理、生理以及社會(huì)文化與環(huán)境4個(gè)維度，共28個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～4分，總分為28～112分，評(píng)分越高則舒適度越高。

2 結(jié)果

2.1 呼吸機(jī)耐受率研究組呼吸機(jī)耐受率(94.59%)高于對(duì)照組(78.38%)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組呼吸機(jī)耐受率比較(n，%)

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率研究組并發(fā)癥發(fā)生率(5.41%)低于對(duì)照組(24.32%)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

2.3 GCQ評(píng)分干預(yù)前兩組GCQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組GCQ評(píng)分高于干預(yù)前，研究組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后GCQ評(píng)分比較分)

3 討論

給予AECOPD患者化痰、糾正酸堿失衡、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、解痙平喘治療同時(shí)，聯(lián)合機(jī)械通氣治療，可提高治療效果[6-7]。無(wú)創(chuàng)通氣屬于臨床治療AECOPD的常用治療方式，但仍存在部分問(wèn)題，尤其是患者意識(shí)模糊，對(duì)呼吸機(jī)認(rèn)知較低等狀況下，極易出現(xiàn)無(wú)法耐受等問(wèn)題，影響治療效果[8]。因此需在使用無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)應(yīng)給予科學(xué)有效的護(hù)理方式以提高療效。

本研究結(jié)果顯示，研究組呼吸機(jī)耐受率高于對(duì)照組，說(shuō)明精細(xì)化護(hù)理模式可提高呼吸機(jī)耐受率。精細(xì)化護(hù)理模式通過(guò)向患者講解呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)，提高患者認(rèn)知度，減輕負(fù)性情緒，有助于提高治療依從性，進(jìn)而提高呼吸機(jī)耐受率。精細(xì)化護(hù)理模式通過(guò)體位干預(yù)，呼吸機(jī)使用初期參數(shù)調(diào)整，有助于患者順利度過(guò)過(guò)渡期，進(jìn)而增強(qiáng)患者對(duì)呼吸機(jī)耐受能力，且在使用過(guò)程中，個(gè)性化針對(duì)不同患者給予濕氣調(diào)整，減輕患者痛苦，提高患者舒適感，有助于更好耐受呼吸機(jī)，從而達(dá)到提高呼吸機(jī)耐受率的目的。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明精細(xì)化護(hù)理模式可降低并發(fā)癥發(fā)生率。精細(xì)化護(hù)理模式通過(guò)選取最合適患者面部面罩，將頭帶調(diào)整至最適宜松緊度，有助于提高患者舒適度，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率，且結(jié)合患者實(shí)際情況給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，有助于提高機(jī)體機(jī)能，從而降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究對(duì)研究對(duì)象干預(yù)前后舒適度進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組GCQ評(píng)分高于干預(yù)前，研究組高于對(duì)照組，說(shuō)明精細(xì)化護(hù)理模式可增強(qiáng)舒適度。其原因?yàn)?，精?xì)化護(hù)理模式中的心理干預(yù)、體位干預(yù)均有助于舒適度提高，加上濕化干預(yù)，保持呼吸道通暢，可進(jìn)一步增強(qiáng)舒適度。

綜上，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者接受精細(xì)化護(hù)理模式干預(yù)，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高呼吸機(jī)耐受率，增強(qiáng)舒適度。