王伶 丁豐 許文芳

[摘要] 目的 探討乙型肝炎肝硬化導(dǎo)致上消化道出血患者發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。 方法 選擇2019年1～12月在紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療的乙型肝炎肝硬化伴有上消化道出血的患者275例的資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)果 2019年1～12月在紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療的乙型肝炎肝硬化伴有上消化道出血的患者共275例，其中男187例，占68.00%，女88例，占32.00%，患者年齡分布在42～73歲，平均（58.16±12.61）歲，共有80例患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染，感染率為29.09%，在80例產(chǎn)生病原菌感染的患者中，感染部位主要分布在腹腔和上下呼吸道，在80例產(chǎn)生病原菌感染的患者中，共培養(yǎng)出55株病原菌，從構(gòu)成比排列看，革蘭陰性菌34株，占61.28%，革蘭陽(yáng)性菌14株，占25.45%，真菌7株，占12.73%。在單因素分析結(jié)果中，年齡是否>60歲、血紅蛋白是否>7 g/L、血清蛋白是否>7 g/L、HBV-DNA是否高于500 cps/mL、是否預(yù)防性使用抗菌類藥物、腹水、利用三腔兩囊管進(jìn)行壓迫止血、利用胃鏡套扎進(jìn)行止血可能與患者是否發(fā)生醫(yī)院感染有關(guān)（P<0.05）。多因素分析結(jié)果中，患者年齡>60歲、血紅蛋白<7 g/L、血清蛋白<7 g/L、HBV-DNA高于500 cps/mL、沒有預(yù)防性使用抗菌類藥物、利用三腔兩囊管進(jìn)行壓迫止血和利用胃鏡套扎進(jìn)行止血為發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 患者年齡>60歲，血紅蛋白<7 g/L，血清蛋白<7 g/L，HBV-DNA高于500 cps/mL，沒有預(yù)防性使用抗菌類藥物，利用三腔兩囊管進(jìn)行壓迫止血和利用胃鏡套扎進(jìn)行止血為乙型肝炎肝硬化并發(fā)上消化道出血患者發(fā)生醫(yī)院感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需要對(duì)以上因素進(jìn)行有針對(duì)性的控制。

[關(guān)鍵詞] 乙型肝炎;肝硬化;上消化道出血;院內(nèi)感染

[中圖分類號(hào)] R512.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）27-0097-05

[Abstract] Objective To explore risk factors of hospital-acquired infection in patients with upper gastrointestinal hemorrhage caused by hepatitis B cirrhosis. Methods A total of 275 patients with upper gastrointestinal hemorrhage caused by hepatitis B cirrhosis treated in Affiliated Hospital of Shaoxing College of Arts and Sciences from January to December 2019 were selected for retrospective analysis. Risk factors of hospital-acquired infection were evaluated. Results There were 275 patients with upper gastrointestinal hemorrhage caused by hepatitis B cirrhosis treated in Affiliated Hospital of Shaoxing College of Arts and Sciences from January to December 2019， with 187 male patients， accounting for 68.00%， with 88 female patients， accounting for 32.00%. The age of patients ranged from 42 to 73 years old， with the average age of （58.16±12.61） years old. There were total 80 patients with hospital-acquired infection， with the infection rate of 29.09%. Among the 80 patients with pathogen infection， the infection site was mainly distributed in abdominal cavity and upper and lower respiratory tracts. There were total 55 pathogenic bacteria，with 34 gram-negative bacteria （accounting for 61.28%）， 14 gram-positive bacteria（accounting for 25.45%） and 7 fungi（accounting for 12.73%）. In the single factor analysis result， whether the age was more than 60 years old， whether the hemoglobin was more than 7 g/L，whether the serum protein was more than 7 g/L， whether the HBV-DNA was more than 500 cps/mL，whether the prophylactic antibacterial drugs， ascites， three-lumen two-sac tube for compression hemostasis were used， and whether gastroscope ligation was used for hemostasis might be related to whether patients had hospital-acquired infection（P<0.05）. In the multiple-factor analysis result， the age>60 years old， the hemoglobin <7 g/L， the serum protein <7 g/L， the HBV-DNA >500 cps/mL， no prophylactic use of antibacterial drugs， use of three-lumen two-sac tube for compression hemostasis， and use of gastroscope ligation for hemostasis were independent risk factors of hospital-acquired infection. Conclusion The age >60 years old， the hemoglobin <7 g/L，the serum protein <7 g/L， the HBV-DNA >500 cps/mL， no prophylactic use of antibacterial drugs， use of three-lumen two-sac tube for compression hemostasis， and use of gastroscope ligation for hemostasis were independent risk factors of hospital-acquired infection in patients with upper gastrointestinal hemorrhage combined with hepatitis B cirrhosis， which need to be controlled purposefully.

[Key words] Hepatitis B cirrhosis; Liver cirrhosis; Upper gastrointestinal hemorrhage; Hospital-acquired infection

肝硬化所導(dǎo)致的上消化道出血在臨床上是一種常見的癥狀[1]，在消化內(nèi)科領(lǐng)域中一直是醫(yī)師和患者關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題，此類出血一旦發(fā)生則難以進(jìn)行控制，嚴(yán)重者直接威脅患者的生命安全[2]。肝硬化導(dǎo)致上消化道出血的患者，其肝臟功能低下，身體的免疫抵抗能力下降，對(duì)各種病原性微生物的防御能力不足，所以此類人群容易發(fā)生院內(nèi)感染[3]。而我國(guó)又是一個(gè)乙肝大國(guó)[4]，由于乙肝病毒侵襲所導(dǎo)致的肝硬化占據(jù)了很大的比例，單純的乙肝病毒感染所導(dǎo)致的肝硬化也容易發(fā)生院內(nèi)感染，如果再加上消化道出血，則兩種癥狀合并發(fā)作，使患者的身體機(jī)能和對(duì)病原菌的抵抗能力進(jìn)一步降低，其結(jié)果就是院內(nèi)感染發(fā)生率明顯上升[5]。本研究選擇2019年1～12月在紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院肝科住院治療的乙型肝炎肝硬化伴有上消化道出血的患者275例的資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)該類患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，為乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血患者的院內(nèi)感染預(yù)防提供數(shù)據(jù)資料和理論基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1～12月在紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療的乙型肝炎肝硬化伴有上消化道出血的患者275例的資料進(jìn)行回顧性分析，年齡42～73歲，平均（58.16±12.61）歲，本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①診斷為乙型肝炎所致肝硬化并發(fā)生上消化道出血癥狀;②年齡<80周歲;③與本研究相關(guān)的數(shù)據(jù)可以捕捉且完善。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①采集樣本之前已使用抗生素治療;②長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑等藥物。

1.4 方法

在醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)中查詢相關(guān)數(shù)據(jù)：①對(duì)患者一般情況進(jìn)行分析，包括性別、年齡、院內(nèi)感染情況，感染部位分布及病原體分布情況等。②對(duì)發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染的部位、病原菌分布描述。對(duì)病原菌鑒定時(shí)要將采集到的樣本先放置在肉湯瓊脂培養(yǎng)皿中，在恒溫箱中培養(yǎng)24 h，然后將陽(yáng)性結(jié)果的樣本轉(zhuǎn)移到血瓊脂培養(yǎng)皿中繼續(xù)培養(yǎng)，操作過(guò)程嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，利用法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK 2 COMPACT 30全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀器和配套試劑進(jìn)行病原菌鑒定。③對(duì)發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，包括患者的一般情況及血紅蛋白、血清蛋白，HBV-DNA載量，預(yù)防性使用抗菌類藥物使用情況、腹水、三腔兩囊管進(jìn)行壓迫止血情況、胃鏡套扎進(jìn)行止血情況等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，利用Logistic多因素回歸分析篩選危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況及院內(nèi)感染情況

2019年1～12月在紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療的乙型肝炎肝硬化伴有上消化道出血的患者共275例，其中男187例，占68.00%，女88例，占32.00%，患者年齡42～73歲，平均（58.16±12.61）歲，共有80例患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染，感染率為29.09%。

2.2 患者發(fā)生呼吸道感染的部位分布情況

在80例產(chǎn)生病原菌感染的患者中，感染部位主要分布在腹腔和上下呼吸道，按照構(gòu)成比順序排列，其中發(fā)生在腹腔24例，構(gòu)成比為30.00%，發(fā)生在上呼吸道17例，構(gòu)成比為21.25%，發(fā)生在下呼吸道14例，構(gòu)成比為17.50%，三者合計(jì)共占據(jù)了總體構(gòu)成比的68.75%。見表1。

2.3 患者發(fā)生感染的病原菌分布情況

在80例產(chǎn)生病原菌感染的患者中，共培養(yǎng)出55株病原菌，從構(gòu)成比排列看，革蘭陰性菌34株，占61.28%，革蘭陽(yáng)性菌14株，占25.45%，真菌7株，占12.73%，單菌種中，大腸埃希菌20株，占36.36%，比例最高。見表2。

2.4 患者是否發(fā)生感染的單因素分析結(jié)果

將患者是否發(fā)生呼吸道感染作為因變量，進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，年齡是否>60歲、血紅蛋白是否>7 g/L、血清蛋白是否>7 g/L、HBV-DNA是否高于500 cps/mL、是否預(yù)防性使用抗菌類藥物、腹水、利用三腔兩囊管進(jìn)行壓迫止血、利用胃鏡套扎進(jìn)行止血可能與患者是否發(fā)生醫(yī)院感染有關(guān)（P<0.05）。見表3。

2.5 各種相關(guān)因素變量與患者是否發(fā)生呼吸道感染的Logistic多因素回歸分析

把是否發(fā)生醫(yī)院感染作為因變量，其中0=未感染，1=發(fā)生感染，對(duì)以上單因素分析中陽(yáng)性結(jié)果的項(xiàng)目進(jìn)行多因素分析，賦值見表4變量納入方法為“進(jìn)入”，結(jié)果顯示，患者年齡>60歲，血紅蛋白<7 g/L，血清蛋白<7 g/L，HBV-DNA高于500 cps/mL，沒有預(yù)防性使用抗菌類藥物，利用三腔兩囊管進(jìn)行壓迫止血和利用胃鏡套扎進(jìn)行止血為獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表5。

3 討論

上消化道出血為乙型肝炎所致肝硬化患者比較常見的一種并發(fā)癥，乙型肝炎具有漫長(zhǎng)的進(jìn)展過(guò)程，但是如果病情控制不力，進(jìn)入到肝臟的失代償階段，就會(huì)對(duì)肝臟的功能產(chǎn)生嚴(yán)重的損害，此時(shí)肝臟組織的結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了嚴(yán)重的病理性改變，肝臟功能的低下導(dǎo)致患者體內(nèi)代謝的失常，經(jīng)過(guò)一系列的代償反應(yīng)，患者的免疫機(jī)能會(huì)出現(xiàn)顯著的下降[6-8]。乙型肝炎所致肝硬化的患者，其網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能低下，腸道內(nèi)的正常菌群已經(jīng)發(fā)生了大幅度的變化，使原有的正常腸道菌群正常平衡狀態(tài)被打破，加之在疾病的治療過(guò)程中，很多侵襲性的操作要介入到腹腔內(nèi)，會(huì)導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)腹水等原因，均可以導(dǎo)致乙型肝炎所致肝硬化患者的消化道出血[9-10]，研究數(shù)據(jù)表明，該類患者發(fā)生消化道出血的位置多為十二指腸部分[11]。乙型肝炎所致肝硬化患者如果出現(xiàn)了上消化道的出血現(xiàn)象，則其肝臟功能會(huì)出現(xiàn)進(jìn)一步的下降，免疫力會(huì)更加低下，在對(duì)其進(jìn)行治療的過(guò)程中，各種操作如穿刺、導(dǎo)尿、壓迫止血等均會(huì)將外界的病原微生物帶入患者體內(nèi)，這就使患者發(fā)生院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)大增[12]。

本研究結(jié)果顯示，乙型肝炎肝硬化并發(fā)上消化道出血患者發(fā)生院內(nèi)感染的病原菌分布情況比較復(fù)雜，主要是以革蘭陰性菌為主，另外還有一定比例的真菌感染，此結(jié)果與其余文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類似[13-15]，在所有單菌種中，占據(jù)最高比例的為大腸埃希菌，因?yàn)闊o(wú)論是肝硬化還是出血，進(jìn)行疾病治療的部位均有指向消化道的傾向，在消化道內(nèi)的大腸埃希菌易發(fā)生增殖和感染[16-17]。在感染部位的分布上，腹腔與上下呼吸道占據(jù)了將近70%的比例，造成此結(jié)果的原因可能與多種因素有關(guān)，首先呼吸道作為人體內(nèi)與外界相對(duì)接觸概率較高的部分，病原微生物入侵的機(jī)會(huì)較高，在患者免疫功能低下的情況下，容易發(fā)生感染，患者在治療期間，大多活動(dòng)能力和范圍降低，多數(shù)時(shí)候處于病床上的平臥狀態(tài)，這種臥床的狀態(tài)確實(shí)可以減少患者的能量消耗，而且方便對(duì)于患者癥狀的控制，但是仰臥的體位卻導(dǎo)致呼吸道感染率上升[18]。肝硬化的患者大多伴有腹水的癥狀，腹部的積水成為了病原菌繁殖和生長(zhǎng)的溫床，再加上在治療過(guò)程中各種器械和物品消毒的不徹底，將外界微生物帶入到患者的腹腔內(nèi)，形成了院內(nèi)感染的條件。

在對(duì)乙型肝炎肝硬化并發(fā)上消化道出血患者是否發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果中，本研究所羅列的各項(xiàng)因素均為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，首先患者的年齡因素在各個(gè)疾病住院期間是否發(fā)生院內(nèi)感染幾乎均為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡增加，意味著免疫系統(tǒng)功能的降低，使得對(duì)抗周圍環(huán)境中病原微生物的能力顯著減弱。蛋白水平的降低意味著患者身體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的下降和免疫水平的低下，乙肝病毒的含量增高也是非常不好的信號(hào)，乙肝病毒也是一種病原體，其體內(nèi)含量越高，對(duì)肝臟所產(chǎn)生的破壞作用也就越強(qiáng)，患者的身體機(jī)能越差[19-20]，抗菌藥物的預(yù)防性使用上，如果正確的使用敏感性強(qiáng)的抗生素，則會(huì)使患者感染的發(fā)生率降低，但是應(yīng)該注意抗菌藥物的濫用，如果病原菌因?yàn)闉E用產(chǎn)生的抗藥性，這反而會(huì)提高患者院內(nèi)感染發(fā)生率。各種止血操作均為侵襲性的操作，而且大多為患者應(yīng)急狀態(tài)下進(jìn)行，在操作過(guò)程中無(wú)疑會(huì)給各種病原性微生物創(chuàng)造感染的機(jī)會(huì)。

在明確導(dǎo)致乙型肝炎肝硬化并發(fā)上消化道出血患者是否發(fā)生院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之后，本研究提出以下管理意見，希望可以有效的對(duì)該類患者發(fā)生院內(nèi)感染的情況進(jìn)行控制：首先要加強(qiáng)患者的飲食，在患者的飲食營(yíng)養(yǎng)素比例中，相對(duì)提高優(yōu)質(zhì)蛋白的比例，降低脂肪的比例，這可以使?fàn)I養(yǎng)加強(qiáng)的同時(shí)免疫力得到提高。做好醫(yī)院內(nèi)的消毒工作，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作前后均需要按照規(guī)程進(jìn)行手部的清潔消毒，確保操作過(guò)程的無(wú)菌和不發(fā)生交叉感染，并且要對(duì)各種醫(yī)療器械進(jìn)行嚴(yán)格消毒，避免在侵襲性操作中將病原體帶入患者體內(nèi)。對(duì)病房加強(qiáng)消毒工作，定期開窗通風(fēng)，防止病原體發(fā)生傳播。對(duì)于患者的各項(xiàng)感染相關(guān)體征進(jìn)行密切關(guān)注，一旦發(fā)現(xiàn)體溫異常上升或其他相關(guān)的臨床表現(xiàn)，則及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理，在對(duì)病原菌進(jìn)行處理時(shí)，要根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果合理使用抗生素，切忌藥物的濫用。

綜上所述，患者年齡>60歲，血紅蛋白<7 g/L，血清蛋白<7 g/L，HBV-DNA高于500 cps/mL，沒有預(yù)防性使用抗菌類藥物，利用三腔兩囊管進(jìn)行壓迫止血和利用胃鏡套扎進(jìn)行止血為乙型肝炎肝硬化并發(fā)上消化道出血患者發(fā)生醫(yī)院感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需要對(duì)以上因素進(jìn)行有針對(duì)性的控制。

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（收稿日期：2020-05-15）