劉超 朱叔敏 賴仁發(fā)

[摘要] （牙合）作為口頜系統(tǒng)一種狀態(tài)，涉及牙齒、下頜骨、顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌系統(tǒng)等解剖結(jié)構(gòu)，影響整個口腔生理與運動功能。由于（牙合）因素與顳下頜關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，（牙合）紊亂造成顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病發(fā)生，而大多數(shù)臨床醫(yī)生不清楚（牙合）與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病之間的關(guān)系，表現(xiàn)在對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷及其不當(dāng)?shù)模ㄑ篮希┲委熒?，因此闡明二者之間的關(guān)系尤為重要。本文主要就（牙合）特征、實驗研究和（牙合）治療在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病中的研究進行綜述，以此提醒臨床醫(yī)師注重顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病中（牙合）干擾的探查與治療，同時為今后的研究和臨床治療提供參考。

[關(guān)鍵詞] （牙合）干擾;顳下頜關(guān)節(jié);顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病;（牙合）治療

[中圖分類號] R782.6? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）27-0183-05

[Abstract] As a state of the oral and maxillofacial system， occlusion involves the anatomical structure such as teeth， mandible， temporomandibular joint（TMJ） and masticatory muscles system， which affects the whole oral physiological and motor functions. Occlusal disharmony leads to temporomandibular disorders（TMDs） due to the complexity of occlusal factors and the anatomical structure of TMJ， while the relationship between occlusion and TMDs remains unclear for the vast majority of clinicians， which may prove to be reflected in diagnostic and inappropriate occlusal treatment for the management of TMDs， therefore， it is very important to clarify the relationship between occlusion and TMDs. This review is about the occlusal features， experimental research and treatment in TMDs， in order to remind clinicians to pay attention to the exploration and treatment of occlusal interference in TMDs， and provide reference for future research and clinical treatment.

[Key words] Occlusal interferences; Temporomandibular joint; Temporomandibular joint disorders; Occlusal treatment

（牙合）是指在任何齒類生物上下頜牙發(fā)生接觸的現(xiàn)象，包含了咀嚼系統(tǒng)中牙齒及其支持組織、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、顳下頜關(guān)節(jié)（Temporomandibular joint，TMJ）和顱頜面骨骼所有組成部分之間的動態(tài)形態(tài)和功能關(guān)系[1]。（牙合）在咀嚼肌運動時產(chǎn)生的（牙合）力通過牙齒及其支持組織經(jīng)下頜骨、咀嚼肌系統(tǒng)傳遞至TMJ，當(dāng)（牙合）異常時造成咀嚼肌收縮強度和方向改變，進而引起（牙合）力的大小、位置和作用點改變，使得TMJ、下頜骨和牙齒適應(yīng)性改變及損害，最終導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═emporomandibular disorders，TMDs）。TMDs是一種包括咀嚼肌、TMJ疼痛和功能障礙的疾病總稱，其主要臨床癥狀有頜面部疼痛、下頜運動異常和TMJ異常雜音等，可伴有頭痛、耳癥[2]。而（牙合）因素與TMDs是否存在因果關(guān)系一直存有爭議，本文就二者關(guān)系最近研究作一簡述。

1 （牙合）特征與TMDs

（牙合）因素主要包括（牙合）干擾（Occlusal interferences，OI）、錯（牙合）、牙缺失、（牙合）過度磨耗、頜位異常、阻生牙和（牙合）垂直與水平距離改變及偏側(cè)咀嚼等，其中OI也稱咬合干擾，是（牙合）異常最主要的影響因素。

（牙合）異常如反（牙合）、磨牙缺失、阻生牙和閉鎖型深覆（牙合）等會引起（牙合）功能紊亂，均可導(dǎo)致TMDs的發(fā)生[3]。李博等[4]將正畸患者分為TMDs陰性組和陽性組，發(fā)現(xiàn)異常前牙覆（牙合）、覆蓋可導(dǎo)致TMDs發(fā)生，且Spee曲線較平直時，TMJ雜音風(fēng)險增加。Yashiro等[5]研究認為部分單側(cè)后牙反（牙合）會對咀嚼運動和TMJ功能影響顯著并表現(xiàn)出TMDs癥狀。許穎捷等[6]對TMDs伴后牙鎖（牙合）患者牙位分析，發(fā)現(xiàn)后牙鎖（牙合）與TMDs顯著相關(guān)，且鎖（牙合）牙位越后以及牙數(shù)越多，TMJ疾病的發(fā)生率越高。與正常（牙合）的TMDs患者相比，深覆蓋或前牙開（牙合）患者中TMDs的全部癥狀和體征更為常見，特別是深覆（牙合）和深覆蓋患者關(guān)節(jié)窩內(nèi)髁突的位置明顯后退，表明深覆（牙合）和深覆蓋與TMDs發(fā)生有關(guān)[7]。郭冬會等[8]研究認為下頜雙側(cè)第一磨牙咬合關(guān)系和牙缺失均不對稱是TMDs的危險因素。也有研究認為錯（牙合）畸形和后牙缺失與TMDs癥狀的發(fā)生無關(guān)[9]。由于TMDs與（牙合）的各種特征之間無臨床相關(guān)性，不能認為（牙合）在TMDs的病理生理中起主要作用，故OI不一定是TMDs的病因，而可能是TMDs的結(jié)果[10]。造成二者是否存在聯(lián)系存有爭議的原因，是（牙合）與TMDs的診斷方法與標(biāo)準的異質(zhì)性，此外還有樣本質(zhì)與量的差異。

2 （牙合）與TMDs的實驗臨床研究

對于（牙合）因素與TMDs的實驗性和臨床性研究主要集中在人為建立OI，觀察指標(biāo)為咀嚼肌與TMJ的改變。實驗性O(shè)I改變咬（牙合）接觸可以影響特定的咀嚼肌群致其短暫性臨床癥狀和體征同時，還會導(dǎo)致髁突運動和位置改變。

2.1 動物實驗研究

人為咬合改變的動物模型可分為三類[11]：①咬合升高，即在局部區(qū)域放置一個裝置，形成OI或抬高（牙合）平面;②咬合消除，即拔牙或磨牙，直至咬合接觸喪失;③咬合擠壓，即正畸入路進行OI。

研究發(fā)現(xiàn)金屬冠粘在小鼠磨牙建立的咬合損傷導(dǎo)致TMJ炎癥性疼痛敏感[12]。在鼠第一磨牙粘固0.4 mm金屬冠建立OI，檢測咀嚼肌機械刺激反應(yīng)閾值[13]和能量代謝產(chǎn)物含量[14]，發(fā)現(xiàn)OI后5 d內(nèi)去除干擾，咀嚼肌機械痛覺敏感度可恢復(fù)正常，去除OI時間越早恢復(fù)則越快，此外咀嚼肌能量代謝產(chǎn)物含量相應(yīng)指標(biāo)在特定時間改變，這種改變可能與OI誘發(fā)咀嚼肌疼痛、功能紊亂、肌纖維結(jié)構(gòu)改變等病理過程相關(guān)。Ispas等[15]在Wistar大鼠下頜第一磨牙粘固0.5 mm后的厚鎳鉻金屬冠誘導(dǎo)咬合創(chuàng)傷，分別在第7、14和30天切取咬肌深層進行組織切片鏡下觀察，結(jié)果肌纖維大部分保持完整，但部分出現(xiàn)如結(jié)締組織增生、單核炎性細胞等組織學(xué)改變。利用正畸方式對鼠漸進性施加咬合紊亂，發(fā)現(xiàn)髁突軟骨中炎癥因子IL-1、IL-6和TNF-α的表達，表明炎癥因子與實驗鼠髁突軟骨病理性改建相關(guān)[16]。通過在兔子工作側(cè)上磨牙固定金屬咬合板研究，發(fā)現(xiàn)工作側(cè)咬肌的肌電活動無明顯變化，但半數(shù)兔子咀嚼過程中平衡側(cè)OI常引起同側(cè)髁突后下極運動，表明施加于TMJ持續(xù)和實質(zhì)性壓力可能會導(dǎo)致連接關(guān)節(jié)盤與髁突的韌帶延長和關(guān)節(jié)盤變形[17]。上述研究忽視年齡與自身生理改建過程，如年幼動物發(fā)育的適應(yīng)性和年長動物衰老的退行性等，因此難以解釋（牙合）因素是否與TMDs相關(guān)。此外，動物與人體存在咬合差異，實驗動物建模不能夠直接證明誘導(dǎo)的（牙合）因素與TMDs因果關(guān)系，同時由于實驗和臨床情況不同，因此動物實驗的結(jié)論不能直接應(yīng)用于臨床，但對臨床可起指導(dǎo)作用。

2.2 臨床實驗研究

臨床研究因涉及倫理、經(jīng)濟、樣本量及對照等諸多因素而較困難。Li等[18]對6名學(xué)生右下第一磨牙上放置0.5 mm鑄造高嵌體形成OI，持續(xù)6 d，記錄研究期間誘發(fā)的頜面痛表現(xiàn)，干擾前后及去除干擾后雙側(cè)咬肌和顳肌前份表面肌電圖，同時由受試者進行視覺模擬量表（Visual analogue scale，VAS）評分，發(fā)現(xiàn)單側(cè)咬合高點可誘導(dǎo)頜面部和TMJ區(qū)的疼痛等各種癥狀，同側(cè)顳肌前份在息止頜位時處于緊張狀態(tài)，肌電圖上顯示其肌電活性明顯增高，在緊咬牙最大收縮時兩側(cè)顳肌和咬肌電活性均明顯下降，且兩側(cè)顳肌電活性顯著不對稱。Cioffi等[19]對7例咀嚼肌疼痛女性患者下頜第一磨牙近中放置正畸分牙環(huán)，推磨牙遠中進行OI試驗，發(fā)現(xiàn)OI對咬肌肌電活性模式影響較小，與咬肌和顳肌壓痛無相關(guān)性。Yashiro等[20]通過對10名健康咬合良好的成年人在牙尖交錯位時，非偏好咀嚼側(cè)上頜第一磨牙舌尖粘固2.5 mm金合金高嵌體形成OI，使用3D軌跡描記儀記錄平衡側(cè)施加干擾前后咀嚼時下頜切點運動軌跡，研究發(fā)現(xiàn)OI顯著增加咀嚼時標(biāo)準化反射代價，延長了減速期和降低下頜閉口峰速度，而約90次重復(fù)咀嚼循環(huán)后標(biāo)準化反射代價和速度分布明顯恢復(fù)。在另一項實驗中，用玻璃離子水門汀將10例無OI女性平衡側(cè)左下頜第二磨牙遠舌尖增高0.5 mm形成OI，發(fā)現(xiàn)咀嚼運動中閉口時相延長且下頜髁突位置急性適應(yīng)性改變，在牙尖交錯位時，TMJ間隙增寬，約60次重復(fù)咀嚼循環(huán)后運動平穩(wěn)性和關(guān)節(jié)間隙開始恢復(fù)，表明平衡側(cè)的OI引起不規(guī)則應(yīng)力區(qū)通過髁突位置即刻改變轉(zhuǎn)移至工作側(cè)髁突表面，因此下頜功能隨OI發(fā)生而變化[21]，在牙尖交錯位時髁突位置即刻改變表明牙弓產(chǎn)生杠桿作用[22]。

3 TMDs與（牙合）治療

TMDs因其臨床體征多樣化，目前尚無單一的特效療法。因此，多采用個性化、程序化的綜合治療方案，遵循由簡到繁、可逆到不可逆原則。TMDs（牙合）治療目的是使牙齒恢復(fù)到正常/理想（牙合），頜位與（牙合）運動回到正常軌跡，且（牙合）力通過力的傳導(dǎo)支柱均勻分散在口頜系統(tǒng)，減輕和（或）預(yù)防TMDs癥狀。有關(guān)（牙合）因素的可逆性治療主要指咬合板治療，不可逆性治療包括調(diào)（牙合）、正畸、口腔修復(fù)等。因此臨床醫(yī)生要嚴格把握TMDs（牙合）治療適應(yīng)證和方式的選擇。

3.1 咬合板治療

咬合板即（牙合）墊，作為口頜系統(tǒng)疾病可逆性咬合治療的可摘裝置，其作用包括改變咬合接觸狀態(tài)、調(diào)節(jié)上下頜位置關(guān)系，改善TMJ和咀嚼肌的功能[23]。咬合板的種類繁多，可分為[24]穩(wěn)定型咬合板、再定位咬合板、彈性咬合板、樞軸咬合板、松弛咬合板、流體靜力咬合板和NTI-tss咬合板7種，其中穩(wěn)定型咬合板最常用。

文獻回顧發(fā)現(xiàn)，咬合板治療可以增加開口度和減輕TMJ摩擦疼痛[25]。Singh等[26]對50例TMDs患者進行軟咬合板治療發(fā)現(xiàn)開口度增加和耳前區(qū)壓痛、TMJ雜音及下頜偏斜癥狀明顯減輕。Amin等[27]將45例TMDs肌筋膜痛患者隨機平均分為3組，第1組使用硬咬合板，第2組使用軟咬合板，第3組則用液體咬合板，持續(xù)3個月后發(fā)現(xiàn)三者均對于肌筋膜疼痛功能障礙有改善作用，起效時間依次為硬咬合板、液體咬合板和軟咬合板。在穩(wěn)定型咬合板對TMDs治療短期與遠期療效評價中，其對TMDs治療短期有益，可有效降低TMDs疼痛、打開咬合與緩解咀嚼肌緊張，遠期隨訪發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定型咬合板對于TMDs效果與其他治療方式等同[28]。研究認為，咬合板聯(lián)合其他治療方式對于TMDs相關(guān)癥狀療效更佳。Yang等[29]研究發(fā)現(xiàn)不可復(fù)性盤前移位患者經(jīng)穩(wěn)定型咬合板治療后，TMJ彈響、下頜開口偏斜和最大開口度均改善，而關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射2 mL濃縮生長因子48 d后，接近72%關(guān)節(jié)捻發(fā)音有所改善。Lee等[30]將43例不可復(fù)性盤前移位患者分為三組：A組（17例，關(guān)節(jié)沖洗術(shù)+咬合板），B組（13例，咬合板8周后+關(guān)節(jié)沖洗術(shù)），C組（13例，咬合板），隨訪比較最大舒適開口度和疼痛發(fā)現(xiàn)三組均有改善，但聯(lián)合治療在疼痛減輕和最大舒適開口度增加改善更顯著。然而最近的文獻表明咬合板在TMDs治療效果并不明顯[31]。因此咬合板治療對于TMDs是否有效缺乏循證依據(jù)，有待于臨床隨機對照長期隨訪研究。

3.2 調(diào)（牙合）

調(diào)（牙合）即咬合調(diào)整，它是指通過選擇性磨牙或使用修復(fù)材料消除咬合干擾，避免早接觸或下頜偏斜而獲得（牙合）穩(wěn)定的治療[32]。通過對TMDs進行調(diào)（牙合）治療前后頜面疼痛對比研究，認為調(diào)（牙合）可以有效降低TMDs的疼痛癥狀[33，34]。Manfredini[35]認為TMDs偶可呈假陽性或是短期可自愈癥狀，調(diào)（牙合）建立（牙合）平衡來治療TMDs療效有待考證。調(diào)（牙合）作為一種侵入性和不可逆性治療，無循證依據(jù)表明其對TMDs是否有效。因此要嚴格把握TMDs治療調(diào)（牙合）適應(yīng)證有修復(fù)治療前后、正畸和牙周治療后及嘗試在磨牙癥或緊咬（牙合）發(fā)作、矯正時初次或二次（牙合）創(chuàng)傷和TMDS治療期間獲得穩(wěn)定的咬合接觸[36]，以免造成患者醫(yī)療性損害。

3.3 正畸治療

現(xiàn)尋求正畸治療的患者，其目的不僅是為了改善面部美觀和咀嚼系統(tǒng)的功能，還有減輕TMJ的臨床癥狀。TMDs正畸治療是通過牙齒移位和髁突位置改變對牙齒、頜骨和TMJ的結(jié)構(gòu)異常進行矯正，以建立新的（牙合）平衡關(guān)系，從而解除TMDs患者的（牙合）障礙，最終緩解或治療TMDs癥狀。Abrahamsson等[37]通過對比研究正畸聯(lián)合治療頜面畸形伴TMDs癥狀者，發(fā)現(xiàn)肌筋膜疼痛、關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)盤移位的發(fā)生率均較治療前下降，表明正畸能減輕或治療TMDs。張萬林等[38]根據(jù)Helkimo指數(shù)將60例正畸患者均分為常規(guī)組（無TMJ癥狀）與試驗組（TMJ部分癥狀），正畸期間兩組均發(fā)生TMJ癥狀，認為正畸會導(dǎo)致TMDs和促進TMDs癥狀發(fā)生。Shroff[39]認為，正畸治療不會導(dǎo)致TMDs，也不能預(yù)防或治療TMDs。盡管如此，正畸治療改變了咬合是不爭的事實，但目前沒有證據(jù)表明正畸遠期是否對TMJ有影響，因此正畸醫(yī)生在建立穩(wěn)定的咬合位置同時，還應(yīng)注意穩(wěn)定的關(guān)節(jié)位置可以建立穩(wěn)定的咀嚼系統(tǒng)，以避免不良矯正造成TMDs。

3.4 修復(fù)治療

進行義齒修復(fù)以重建咬合，恢復(fù)（牙合）平衡，可以防止因牙齒缺失形成OI，同時也能改善患者的口腔功能與顏面部形態(tài)，在某種程度上預(yù)防或減輕TMDs癥狀。張皓等[40]對20例TMDs缺失牙患者針對性使用改良型治療性義齒進行咬合重建，患者的TMJ癥狀、咀嚼功能、咬合穩(wěn)定性及心理狀況在修復(fù)治療結(jié)束后均得到較好地恢復(fù)。對老年TMDs無牙頜患者行兩種（牙合）型全口義齒修復(fù)后TMJ紊亂指標(biāo)均較修復(fù)前改善，且舌側(cè)集中（牙合）較解剖（牙合）型全口義齒在緩解TMJ功能障礙方面效果更明顯[41]。但在修復(fù)治療時應(yīng)仔細分析咬合接觸情況，以避免引起醫(yī)源性O(shè)I，從而產(chǎn)生TMDs和（牙合）紊亂的癥狀及體征。

4 結(jié)語

（牙合）學(xué)研究核心為咬合接觸，以此研究咀嚼運動中非工作側(cè)和功能側(cè)接觸區(qū)（牙合）關(guān)系而促進（牙合）平衡，而咬合接觸關(guān)系與牙齒直接相關(guān)，因此牙齒三維位置是OI的形成關(guān)鍵。此外OI影響頜牙齒三維位置、骨發(fā)育、咀嚼肌肌力和TMJ等解剖，所以弄清（牙合）及其相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)尤為重要。

而在（牙合）與TMDs關(guān)系研究中，存在諸多爭議，這與診斷標(biāo)準、研究對象的質(zhì)量等有關(guān)，無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)證明二者確切關(guān)系。因此應(yīng)加大（牙合）與TMDs樣本量進行流行病學(xué)調(diào)查和基礎(chǔ)實驗與臨床相結(jié)合，建立循證醫(yī)學(xué)研究以期證實二者關(guān)系。

隨著TMDs就診患者增多，目前臨床研究傾向于（牙合）與TMDs存在關(guān)聯(lián)，因此?？漆t(yī)生不可忽視（牙合）因素及其治療方式，要掌握好TMDs診療標(biāo)準，并遵循個性化的綜合序列治療原則，同時在TMDs治療前找準病因，防止由患者心理引起的假象和應(yīng)激引起但可自身恢復(fù)的暫時臨床體征。咬合板療法可作為診斷和治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的有效手段，但受到諸多因素影響，對于建立關(guān)節(jié)長期穩(wěn)定性可能會受到一些限制。調(diào)（牙合）治療是臨床在修復(fù)與正畸應(yīng)用最頻繁步驟之一，作為與“損傷性”治療，對于調(diào)（牙合）適應(yīng)證選擇需謹慎，在治療后注意（牙合）變化，以防醫(yī)源性O(shè)I導(dǎo)致TMDs。而正畸與修復(fù)作為TMDs的（牙合）治療方案，是對（牙合）重建以達到TMDs治療或預(yù)防，但應(yīng)注意重建后（牙合）的適應(yīng)性改變，以免患者不適。

綜上所述，維持（牙合）平衡或正常（牙合）狀態(tài)是保障口頜系統(tǒng)生理協(xié)調(diào)的關(guān)鍵之一，臨床治療不可忽視相關(guān)疾病癥狀（牙合）因素的存在，特別是在TMDs患者中。

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（收稿日期：2020-04-29）