岳麗紅　郭錦麗

[摘要] 目的 對(duì)研制的妊娠晚期潛在危重孕婦預(yù)警評(píng)分表進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，研究其臨床實(shí)用性。方法 采用評(píng)分表對(duì)某市3所三級(jí)甲等醫(yī)院的370名妊娠晚期潛在危重孕婦進(jìn)行病情評(píng)估，指標(biāo)的篩選采用相關(guān)分析及信度分析法，最后再對(duì)評(píng)分表進(jìn)行信度分析及效度分析。結(jié)果 最終形成的預(yù)警評(píng)分表由5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，24項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)構(gòu)成。評(píng)定者間信度為0.98;Cronbachα系數(shù)、分半Spearman-Brown系數(shù)、Theta 系數(shù)（θ）及Omega系數(shù)（Ψ）分別為0.537，0.54，0.76和0.64。內(nèi)容效度為0.98;因子分析累積方差貢獻(xiàn)率達(dá)56.56%，各指標(biāo)因子載荷為0.34～0.94。結(jié)論 妊娠晚期潛在危重孕婦預(yù)警評(píng)分表具有較好的信度及效度，可以為妊娠晚期孕婦的病情評(píng)估提供參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 妊娠晚期;潛在危重癥;預(yù)警;信度;效度

[中圖分類(lèi)號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）07（c）-0164-03

Study on the Reliability and Validity of the Early Warning Scale for Potentially Critically Ill Pregnant Women in the Third Trimester of Pregnancy

YUE Li-hong， GUO Jin-li

The Second Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan， Shanxi Province， 030001 China

[Abstract] Objective To test the reliability and validity of the developed early warning scale for potentially critically ill pregnant women in the third trimester of pregnancy， and to study its clinical applicability. Methods The scoring table was used to evaluate the condition of 370 potentially critically ill pregnant women in the third trimester of pregnancy in 3 tertiary A hospitals in a certain city. Correlation analysis and reliability analysis were used to screen the indicators. Finally， the reliability and effectiveness of the scoring table were analyzed. Results The final warning scoring table is composed of 5 first-level indicators and 24 second-level indicators. The inter-rater reliability was 0.98; Cronbachα coefficient， half-half Spearman-Brown coefficient， Theta coefficient （θ） and Omega coefficient （Ψ） were 0.537， 0.54， 0.76 and 0.64， respectively. The content validity was 0.98; the cumulative variance contribution rate of factor analysis was 56.56%， and the factor loading of each index was 0.34-0.94. Conclusion The early warning scale for potentially critically ill pregnant women in the third trimester has good reliability and validity， and can provide a reference for the evaluation of the condition of pregnant women in the third trimester.

[Key words] Third trimester， Potentially critically ill， Early warning， Reliability， Validity

產(chǎn)科危重癥常常會(huì)對(duì)孕婦及新生兒造成不良影響，是影響圍產(chǎn)期安全的重要因素之一。妊娠晚期是指妊娠28周及以后，妊娠晚期的孕婦容易出現(xiàn)病情變化，危重癥的發(fā)生率較高。有研究表明，在發(fā)達(dá)國(guó)家大約12%～45%的ICU孕產(chǎn)婦為妊娠期患者，其中50%為妊娠晚期患者，與其相對(duì)應(yīng)的，51%的孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生在妊娠晚期[1-2]。很多研究指出大多數(shù)患者在病情惡化前會(huì)出現(xiàn)一些生理指標(biāo)的異常變化[3-4]，危重孕婦也存在相同的情況，如果加強(qiáng)對(duì)“潛在”危重孕婦的病情評(píng)估，在病情惡化出現(xiàn)之前采取措施，將會(huì)大大降低妊娠晚期危重孕產(chǎn)婦發(fā)生率、入住ICU率及死亡率。早期預(yù)警評(píng)分（early warnning score，EWS），由英國(guó)學(xué)者[5]提出，其建立在重要生理指標(biāo)或臨床觀察的基礎(chǔ)上，評(píng)估患者的潛在危險(xiǎn)性，為早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療提供一定的預(yù)警支持。但由于妊娠晚期孕婦的生理指標(biāo)有所變化，且該評(píng)分系統(tǒng)并不包括評(píng)估胎兒宮內(nèi)健康狀況指標(biāo)，因此其不適用于妊娠期婦女。該研究旨在編制妊娠晚期潛在危重孕婦預(yù)警評(píng)分表，并通過(guò)實(shí)證研究對(duì)評(píng)分表進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

采用便利抽樣法對(duì)某省3所三級(jí)甲等醫(yī)院的370名妊娠晚期潛在危重孕婦進(jìn)行病情評(píng)估。納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠晚期，診斷符合2010版衛(wèi)生部頒布的國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科產(chǎn)科評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的“重癥疾病標(biāo)準(zhǔn)”[6]，無(wú)認(rèn)知及語(yǔ)言障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病的孕產(chǎn)婦。研究對(duì)象的平均年齡為（31.49±5.32）歲，孕周分布為：孕28～37周為106例，孕37～42周為264例。

1.2? 方法

1.2.1 評(píng)估工具? 課題組在前期研究中通過(guò)查閱文獻(xiàn)、半結(jié)構(gòu)訪談初步確定了指標(biāo)框架，之后采用德?tīng)柗品▽?duì)45名專(zhuān)家進(jìn)行兩輪專(zhuān)家函詢(xún)，在此基礎(chǔ)上采用層次分析法計(jì)算指標(biāo)權(quán)重，最終確定了包含5個(gè)模塊，28個(gè)指標(biāo)的妊娠晚期潛在危重孕婦預(yù)警指標(biāo)體系。依據(jù)APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)對(duì)指標(biāo)分級(jí)、賦分，再由課題組成員對(duì)其合理性、實(shí)用性進(jìn)行討論，最終形成預(yù)警評(píng)分表，見(jiàn)表1。指標(biāo)加權(quán)得分=原始分×指標(biāo)權(quán)重值×20分，以此分值作為信效度檢驗(yàn)的基礎(chǔ)。

1.2.2 評(píng)估過(guò)程? 首先對(duì)評(píng)估員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括評(píng)估的方式、注意事項(xiàng)及評(píng)估要求，再由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的評(píng)估員用建立的預(yù)警評(píng)分表共評(píng)估370名孕婦。

1.2.3 預(yù)試驗(yàn)調(diào)試評(píng)分表? 抽取85名孕婦進(jìn)行預(yù)測(cè)試，通過(guò)相關(guān)分析及信度分析對(duì)指標(biāo)進(jìn)行再次篩選。①相關(guān)系數(shù)法1，如果二級(jí)指標(biāo)所得分與其所在維度得分的相關(guān)系數(shù)大于0.3，且P<0.05，則保留指標(biāo)。②相關(guān)系數(shù)法2，若二級(jí)指標(biāo)得分值與其他各維度得分相關(guān)系數(shù)小于0.3，且P<0.05，則保留指標(biāo)，反之就刪除該指標(biāo)。③信度分析，如果刪除指標(biāo)后評(píng)分表的內(nèi)部一致性可靠性提高，則刪除指標(biāo)。

1.2.4 擴(kuò)大樣本檢驗(yàn)評(píng)估表? ①用370名孕婦的評(píng)估資料計(jì)算預(yù)警評(píng)分表的內(nèi)部一致性信度、分半Spearman-Brown系數(shù)、Theta 系數(shù)（θ）、Omega系數(shù)（Ψ）及結(jié)構(gòu)效度。②采用便利取樣的方法，選取某三甲醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員3組，分別評(píng)估15例患者，評(píng)價(jià)該評(píng)分表的評(píng)定者間信度。③邀請(qǐng)產(chǎn)科醫(yī)生、產(chǎn)科護(hù)士、助產(chǎn)士各3名，對(duì)評(píng)分表進(jìn)行內(nèi)容效度評(píng)定。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，評(píng)分表的內(nèi)部一致性評(píng)價(jià)采用Cronbach 's系數(shù)法、分半Spearman-Brown系數(shù)法、θ系數(shù)法、Ψ系數(shù)法。評(píng)定者間信度采用 Kendall's W檢驗(yàn)。結(jié)構(gòu)效度采用采用主成分分析法，提取特征根>1 的公因子。內(nèi)容效度的檢驗(yàn)用CVI值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 小樣本預(yù)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)篩選結(jié)果

該研究采用3種方法篩選指標(biāo)，若某指標(biāo)達(dá)到其中任意兩條及以上標(biāo)準(zhǔn)，則刪除該指標(biāo)。達(dá)到兩條及以上刪除標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)有4條分別是：陰道流液、腹痛、體溫、術(shù)前免疫。最終研制的潛在危重孕婦預(yù)警評(píng)分表包括5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，24項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)。

2.2? 信度分析

評(píng)分表總的Cronbachα系數(shù)為0.537、分半Spearman-Brown系數(shù)為0.54、Theta 系數(shù)（θ）為0.76、Omega系數(shù)（Ψ）為0.64，內(nèi)部一致性信度尚可接受。評(píng)定者間信度為0.98，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=41.057，P<0.001）。

2.3? 效度分析

各指標(biāo)的CVI在0.8～1.0之間，評(píng)分表整體的CVI為0.98.結(jié)構(gòu)效度結(jié)果顯示KMO值為0.73;Bartlett球型檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量為1781，P<0.001，適合做因子分析。指標(biāo)載荷因子在0.34～0.94之間，公因子共7個(gè)，累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)56.56%。

3? 討論

3.1? 妊娠晚期潛在危重孕婦預(yù)警評(píng)分表具有較好的信度

信度指測(cè)量結(jié)果的一致性或穩(wěn)定性程度，常用的有重測(cè)信度、復(fù)本信度和內(nèi)部一致性信度[7]。折半信度法和克朗巴赫（Cronbach）α系數(shù)法是常用的內(nèi)部一致性評(píng)價(jià)方法，前者在實(shí)際工作中拆分方法不同，計(jì)算結(jié)果也不盡相同。后者雖然避免了前者的缺點(diǎn)，但是卻會(huì)低估整個(gè)評(píng)價(jià)工具的內(nèi)部一致性，且其值太高在某種意義上也表明指標(biāo)內(nèi)容的重復(fù)[8]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)基于因子分析的信度系數(shù)可提供更準(zhǔn)確的內(nèi)部一致性信度值[9]。因此該研究在信度檢驗(yàn)時(shí)增加了Theta 系數(shù)（θ）及Omega系數(shù)（Ψ）兩個(gè)信度系數(shù)。古艾福德（Guieford）的研究中曾提出：α 系數(shù)<0.35，為低信度;0.35～0.80為中等信度;α 系數(shù)> 0.80，信度較高[10-11]。該研究的分半Spea rman-Brown系數(shù)、Cronbach α系數(shù)、Theta 系數(shù)（θ）及Omega系數(shù)（Ψ）分別為0.54、0.537、0.76和0.64?？梢?jiàn)研制的妊娠晚期潛在危重孕婦預(yù)警評(píng)分表信度為中等水平。有學(xué)者指出[12]：如果指標(biāo)涉及范圍廣，評(píng)價(jià)工具的內(nèi)部一致性會(huì)有所降低，該研究結(jié)果也證實(shí)了這個(gè)說(shuō)法。綜上所述，研制的評(píng)分表的信度在可接受的范圍內(nèi)。

3.2? 妊娠晚期潛在危重孕婦預(yù)警評(píng)分效度良好

效度評(píng)價(jià)調(diào)查表的準(zhǔn)確性，意在反映測(cè)量工具實(shí)際測(cè)定結(jié)果與預(yù)想結(jié)果的一致程度[13]。常用表面效度、內(nèi)容效度及結(jié)構(gòu)效度來(lái)評(píng)價(jià)。評(píng)分表的研制過(guò)程中對(duì)專(zhuān)家的觀點(diǎn)進(jìn)行了充分考慮，可認(rèn)為表面效度良好。內(nèi)容效度評(píng)定中采用最多的指標(biāo)是內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）[14]，該評(píng)分表CVI值為0.98。此外該研究采用探索性因子分析對(duì)評(píng)分表進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)，因子分析結(jié)果的評(píng)價(jià)主要依據(jù)以下兩方面[15]，①累計(jì)貢獻(xiàn)率至少達(dá)40%，②每個(gè)條目在其公因子上的載荷值>0.4。該研究因子載荷<0.4的指標(biāo)僅有1項(xiàng)，說(shuō)明該對(duì)潛因子來(lái)說(shuō)，該指標(biāo)的實(shí)際意義有所欠缺[16]，有待于進(jìn)一步的調(diào)整?？偟膩?lái)說(shuō)，該評(píng)估工具效度良好。

3.3? 該評(píng)分表豐富了妊娠晚期潛在危重孕婦病情評(píng)估工具

如今產(chǎn)科管理者面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題是怎樣才能有效降低孕產(chǎn)婦痛死率。潛在危重孕婦，是指若不對(duì)其進(jìn)行有效及時(shí)的干預(yù)處理，病情可能急劇演變?yōu)槲Ｖ夭?，甚至危及母嬰安危的孕產(chǎn)婦[17]。早期識(shí)別潛在危重孕婦是降低孕產(chǎn)婦死亡率的有效途徑之一，已有很多學(xué)者對(duì)孕產(chǎn)婦的預(yù)警進(jìn)行研究。英國(guó)的改良產(chǎn)科早期預(yù)警參數(shù)（MEOWS）可篩查危重孕產(chǎn)婦發(fā)病率，簡(jiǎn)單易用[18]。但其對(duì)孕產(chǎn)婦入住ICU率及痛死率預(yù)測(cè)不夠靈敏，且不包括胎兒的相關(guān)健康指標(biāo)。我國(guó)學(xué)者趙紫榆等[19]設(shè)計(jì)了產(chǎn)科“潛在危重癥”評(píng)分法，但該評(píng)分法也沒(méi)有對(duì)胎兒的宮內(nèi)健康狀況進(jìn)行評(píng)估。該研究研制的預(yù)警評(píng)分表不僅包括評(píng)估孕婦健康狀況的指標(biāo)，而且包含評(píng)估胎兒宮內(nèi)健康狀況的指標(biāo)，能更好的保障母嬰安全。

4? 小結(jié)

該研究通過(guò)文獻(xiàn)查閱法、半結(jié)構(gòu)訪談法、德?tīng)柗品皩哟畏治龇ù_定了妊娠晚期潛在危重孕產(chǎn)婦的預(yù)警指標(biāo)體系，對(duì)指標(biāo)的分級(jí)、賦分進(jìn)行了討論確定，經(jīng)過(guò)小樣本預(yù)實(shí)驗(yàn)采用相關(guān)分析、內(nèi)部一致性分析進(jìn)行指標(biāo)的篩選之后，擴(kuò)大樣本量對(duì)該評(píng)分表進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)。下一步將分析該評(píng)分表的特異性和靈敏度，確定其刪選潛在危重孕婦及病重、病危孕婦的臨界分值。

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（收稿日期：2020-04-21）

[基金項(xiàng)目] 山西省軟科學(xué)研究計(jì)劃（2018041030-2）。

[作者簡(jiǎn)介] 岳麗紅（1991-），女，碩士，護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理。

[通信作者] 郭錦麗（1968-），女，碩士，主任護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理、護(hù)理，E-mail：gjlgbd@126.com。