孫 萍 汪唐順 李乃卿

作者單位：北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院 普通外科100700

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目前是我國醫(yī)學教育的重要組成部分，是提高住院醫(yī)師臨床綜合能力、培養(yǎng)臨床思維能力、拓展本專業(yè)之外相關(guān)專業(yè)技能之外的極為重要階段［1］。因此，作為教學科室如何選擇合適的教學方式是關(guān)鍵［2］。作為中醫(yī)醫(yī)院的普通外科，面對不同專業(yè)背景的規(guī)培醫(yī)師，如何同時將理論與實踐相結(jié)合，西醫(yī)與中醫(yī)相結(jié)合，是規(guī)培教學探索的要點。PCMC［3］（problem-originated clinical medical curriculum）教學模式是由加拿大季克馬斯特大學于1965年首創(chuàng)，其核心理念是以臨床典型病例為基礎(chǔ)，提出問題，對學生進行啟發(fā)式教學。本研究在規(guī)培教學中分別采用PCMC和傳統(tǒng)教學兩種方法，探索在中醫(yī)醫(yī)院更適合普通外科規(guī)培教學模式。

1.資料與方法

1.1 一般資料 2015年9月至2016年6月在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，包括研究生在讀并軌規(guī)培的住院醫(yī)學生，共60人。以抽簽法隨機分為對照組與試驗組，每組30人。對照組中女性16人，男性14人；試驗組中女性15人，男性15人；兩組住院醫(yī)師的性別分布無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組：采用傳統(tǒng)教學模式，教學以帶教教師查房講授為主，在查房過程中分析患者的病情及診療計劃，查房后由住院醫(yī)師梳理疾病相關(guān)知識點，提出問題，由帶教老師給予解答。

1.2.2 試驗組：采用PCMC教學模式教學，依據(jù)住院醫(yī)師外科規(guī)培大綱要求，需要掌握急性闌尾炎（腸癰）、丹毒、急性乳腺炎（乳癰）、乳腺癌（乳巖）等常見外科疾病，以住院醫(yī)師為主體，即“以臨床典型病例為基礎(chǔ)，以問題為先導(dǎo)”，進行普通外科討論教學模式，具體方法如下：①選取臨床典型病例：由帶教教師選取科室現(xiàn)有的典型病例，患者能配合相關(guān)教學活動。例如，張××，男性，35歲，12小時前因飲食不潔后出現(xiàn)上腹部疼痛，發(fā)熱，最高體溫38.5℃，伴腹脹，惡心，無嘔吐，未停止排氣、排便。自服胃藥后癥狀未見明顯緩解，后轉(zhuǎn)移至右下腹疼痛，就診于我院，WBC14.2×109／L，NE%87% ；闌尾B超提示闌尾糞石，闌尾炎？② 梳理病例：帶教老師指導(dǎo)住院醫(yī)師完善患者入院首程的書寫，包括中醫(yī)辨證分型、鑒別診斷等。梳理病例的重點是疾病的現(xiàn)病史、診斷依據(jù)及鑒別診斷。培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維，提高專業(yè)技能，加深對疾病的認識。帶教老師鼓勵各位住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題、整理問題，在后續(xù)的培養(yǎng)計劃中重點解答。③ 教學查房、臨床操作：由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師的查房中，隨機選取一名住院醫(yī)師匯報病例，提出問題。查房教師引導(dǎo)性給予解答，并有重點的總結(jié)相關(guān)知識。普通外科規(guī)培教學還需同時兼顧臨床技能操作，在操作前住院醫(yī)師應(yīng)預(yù)習常見外科操作視頻，實操時積極參與，主動實踐。引導(dǎo)住院醫(yī)師對外科術(shù)前術(shù)后患者進行辨證分型，鼓勵住院醫(yī)師開具中藥方輔助恢復(fù)。④回顧總結(jié)病例：查房后，由住院醫(yī)師整理病例，匯總查房時的問題，分別從現(xiàn)病史、中西醫(yī)的鑒別診斷、中西醫(yī)的診療常規(guī)進行病例知識點總結(jié)。

2.教學質(zhì)量評估

2.1 臨床能力考核 考核范圍以北京住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（中醫(yī)）考試大綱中醫(yī)外科病種為標準，兩組均采取理論考試和臨床技能考試進行考核。①出科理論考試占出科考試成績的40%，考試重點以常見中醫(yī)外科疾病的診斷、治療及鑒別診斷為主，尤其需關(guān)注疾病中醫(yī)診療相關(guān)知識點的掌握，旨在分析規(guī)培過程中，住院醫(yī)師們的理論知識掌握情況及臨床思維的建立。②臨床技能考試占考核成績的60%，重點考核住院醫(yī)師的問診、查體、書寫病歷、外科基本臨床操作等臨床技能?？紙?、考試時間及監(jiān)考均由西醫(yī)外科學教研室統(tǒng)一安排，兩組的考題形式、難度及評分標準無差異。考核成績分為4個等級：＞85分為優(yōu)秀，71～84分為良好，60～70分為及格，＜60分為不及格。

2.2 教學滿意度問卷調(diào)查 問卷內(nèi)容主要包括對理論知識的掌握、臨床操作能力提高、臨床思維能力培養(yǎng)、自學能力提高、學習興趣提高、中醫(yī)知識掌握。在問卷填寫出科考試時進行無記名填寫，評分制為滿意（2分）、一般（1分）、不滿意（0分）。

2.3 統(tǒng)計學方法 用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計，計量資料（教學滿意度），采用t檢驗；計數(shù)資料（考核成績優(yōu)良率），采用卡方檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.結(jié)果

3.1 考核成績（理論＋臨床實踐） 對兩組住院醫(yī)師的出科考核成績進行分析，考核成績＝（理論成績×40%）＋（臨床操作成績×60%），見表1。

表1 兩組住院醫(yī)師考核成績 單位：分

兩組住院醫(yī)師考核成績等級人數(shù)經(jīng)卡方檢驗，P＜0.05，具有統(tǒng)計學差異，由此說明，PCMC教學法相對于傳統(tǒng)教學法在普通外科的考核成績（理論成績＋臨床操作）中能取得良好的教學效果。

3.2 問卷評價 兩組住院醫(yī)師針對在普通外科規(guī)培教學模式進行評分，以（平均數(shù)±標準差）表示，見表2。

表2 兩組住院醫(yī)師滿意度評分 單位：分

兩組住院醫(yī)師普通外科規(guī)培滿意度評分經(jīng)t檢驗，P＜0.05，具有統(tǒng)計學差異，由此說明，PCMC教學法相對于傳統(tǒng)教學法在普通外科規(guī)培中更容易獲得住院醫(yī)師的滿意。

4.討論

PCMC教學模式以臨床典型病例為主，引導(dǎo)學生提出問題、討論解決問題，尤其是規(guī)培教學中，把中西醫(yī)的臨床思維能力的培養(yǎng)作為重點，鼓勵住院醫(yī)師將理論與實踐有效結(jié)合，這種教學模式會極大調(diào)動年輕醫(yī)師的自主學習能力，并且能在初入臨床的早期即建立相對完善的臨床思維［4］。

中醫(yī)醫(yī)院的普通外科規(guī)培教學中，面臨的困境是如何將理論與實踐相結(jié)合，中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合，這兩個難點的突破，不光依賴帶教醫(yī)師的教學，同時需要住院醫(yī)師培養(yǎng)自主學習能力。在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下，以具體病例為中心，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，在實踐學習中，將疾病的診療常規(guī)進行掌握。

總之，基于PCMC教學模式理念，將其應(yīng)用于中醫(yī)醫(yī)院普通外科的規(guī)培教學中，分析、評價兩組住院醫(yī)師規(guī)培后的臨床教學效果，我們可以看出PCMC教學模式的臨床考核成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式，并且能夠在住院醫(yī)師中得到較高的滿意度，由此可見，PCMC更加適合中醫(yī)院校普通外科的教學，給中醫(yī)醫(yī)院其他科室的規(guī)培教學方式提供了新的思路。