湯少平 廖錦燕 付 曉

作者單位：南平市第一醫(yī)院353000

靜脈血栓栓塞癥是惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，腫瘤患者發(fā) 生靜脈血栓栓塞癥容易導(dǎo)致死亡，致死率僅次于腫瘤本身引起的死亡概率［1］。經(jīng)文獻(xiàn)資料查閱，低分子肝素可用于惡性腫瘤的輔助治療，針對(duì)抑制血液高凝狀態(tài)、血栓形成等問題具有明顯效果，被廣泛應(yīng)用于腫瘤伴血栓形成患者的治療［2］。臨床應(yīng)用中，腹部由于面積大、含脂高，且溫度相對(duì)穩(wěn)定，藥物吸收效果好，常被作為皮下注射低分子肝素的主要部位［3］，但臍周有豐富的靜脈網(wǎng)，注射部位易發(fā)生局部皮下出血、瘀斑等不良反應(yīng)，不僅增加了患者的痛苦和心理負(fù)擔(dān)，也影響藥物的吸收，達(dá)不到理想的治療效果。因此，降低注射低分子肝素引起皮下出血的發(fā)生率具有較高的研究價(jià)值。我科通過對(duì)臨床使用低分子肝素引起皮下出血的專項(xiàng)質(zhì)控，使用PDCA循環(huán)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量［4］，改進(jìn)后存在的問題得到有效解決，注射低分子肝素引起皮下出血的發(fā)生率明顯降低，現(xiàn)介紹如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料 腫瘤內(nèi)科現(xiàn)有床位58張，月平均住院腫瘤患者約70人次。護(hù)理人員17人，其中副主任護(hù)師1人、主管護(hù)師8人、護(hù)師3人、護(hù)士5人（包括輪轉(zhuǎn)護(hù)士3人）。

1.2 實(shí)施方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集：質(zhì)控員對(duì)本病區(qū)護(hù)士皮下注射低分子肝素操作過程進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)查，注射完畢12小時(shí)觀察注射部位皮膚情況，若局部出血面積大于0.25cm2，或出現(xiàn)疼痛、硬結(jié)，則判斷為發(fā)生出血，用于計(jì)算出血發(fā)生率，計(jì)算公示如下：

發(fā)生率＝研究期間低分子肝素鈉注射部位出血發(fā)生人次／研究期間低分子肝素鈉注射人次×100%

為了更好地調(diào)查、記錄和統(tǒng)計(jì)注射低分子肝素引起皮下出血的發(fā)生率，護(hù)理團(tuán)隊(duì)圍繞注射低分子肝素的操作影響因素、時(shí)間節(jié)點(diǎn)、嚴(yán)重程度深入探討和總結(jié)，將操作影響因素歸納為注射部位輪換評(píng)估、是否預(yù)真空注射、注射方法是否規(guī)范、按壓時(shí)間是否充足、按壓手法是否正確五個(gè)方面，以注射后12小時(shí)作為判斷是否皮下出血的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，并將出血的嚴(yán)重程度分為輕度（直徑0.5～1cm）、中度（直徑1～2cm）、重度（直徑大于2cm）。根據(jù)探討和總結(jié)得出的結(jié)果，制訂了腫瘤患者注射低分子肝素記錄表，如圖1所示。

圖1 注射低分子肝素記錄表

1.2.2 數(shù)據(jù)分析與實(shí)施改進(jìn)：通過為期3個(gè)月的腫瘤患者抽樣調(diào)查，并使用信息化手段提高工作效率，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的及時(shí)統(tǒng)計(jì)與分析［5］。第1個(gè)月注射低分子肝素引起皮下出血的發(fā)生率為33%，其中重度出血9%、中度出血10%、輕度出血14%，發(fā)生皮下出血的影響因素分析結(jié)果如圖2所示。

圖2 第一個(gè)月發(fā)生皮下出血的影響因素

經(jīng)過對(duì)本病區(qū)護(hù)士進(jìn)行注射低分子肝素操作的數(shù)據(jù)調(diào)查與分析，得出第1個(gè)月造成皮下出血的主要原因是注射排氣方法不正確、注射部位輪換方法有缺陷。通過制定標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施操作、設(shè)計(jì)低分子肝素注射輪換工具定位卡、培養(yǎng)護(hù)士的責(zé)任心和慎獨(dú)精神、加強(qiáng)患者護(hù)理觀察等改進(jìn)措施，經(jīng)過1個(gè)月的持續(xù)改進(jìn)，第2個(gè)月注射低分子肝素皮下出血的發(fā)生率下降至23%，其中重度出血4%、中度出血6%、輕度出血13%，重度出血和中度出血發(fā)生率明顯下降，但輕度出血發(fā)生率仍然較高。通過對(duì)第2個(gè)月的操作數(shù)據(jù)調(diào)查與分析，第1個(gè)月造成出血的主要原因在第2個(gè)月已得到較好地解決，第2個(gè)月造成出血的主要原因是按壓深度不夠和按壓時(shí)間不足。經(jīng)團(tuán)隊(duì)研討，重新細(xì)化低分子肝素皮下注射操作流程、質(zhì)控員負(fù)責(zé)檢查操作護(hù)士操作流程是否規(guī)范和不定期進(jìn)行皮下注射操作培訓(xùn)與抽考等改進(jìn)措施，第3個(gè)月注射低分子肝素皮下出血的發(fā)生率下降至9%，其中重度出血0%、中度出血3%、輕度出血6%，注射低分子肝素出血發(fā)生率得到了有效控制。

2.實(shí)施效果

經(jīng)過兩輪的注射低分子肝素持續(xù)改進(jìn)工作，造成皮下出血的主要影響因素得到系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化解決。

2.1 近3個(gè)月發(fā)生皮下出血影響因素對(duì)比 如圖3所示。

圖3 近3個(gè)月發(fā)生皮下出血影響因素對(duì)比

表1 近3個(gè)月注射低分子肝素出血發(fā)生率

2.2 近3個(gè)月注射低分子肝素引起出血的發(fā)生率 通過對(duì)表1數(shù)據(jù)的分析，出血發(fā)生率由第1個(gè)月的33%下降至第3個(gè)月的9%，同比下降62.8%，其中重度出血發(fā)生率為0%，出血發(fā)生率得到有效控制，持續(xù)改進(jìn)取得了良好的實(shí)施效果。

3.小結(jié)

經(jīng)過3個(gè)月針對(duì)注射低分子肝素引起皮下出血的持續(xù)改進(jìn)，圍繞影響出血的主要因素，不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、總結(jié)方法，出血發(fā)生率得到有效控制，并完善了標(biāo)準(zhǔn)化管理：①制定低分子肝素皮下注射操作規(guī)范。②設(shè)計(jì)皮下注射低分子肝素流程及輪換工具定位卡。③設(shè)計(jì)宣教小卡片，提高患者及家屬的配合度。④進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)及考核，不斷提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平。⑤建立質(zhì)控員督察機(jī)制，提升團(tuán)隊(duì)執(zhí)行力。

以上標(biāo)準(zhǔn)已在科室注射低分子肝素工作中得到系統(tǒng)化實(shí)施，在今后的工作中仍需要根據(jù)具體情況不斷優(yōu)化，為降低腫瘤患者注射低分子肝素引起皮下出血發(fā)生率提供標(biāo)準(zhǔn)化的解決方案。