金勇，吳勝，唐曉明，李偉，田宇劍，蔡創(chuàng)，周城臣

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 無錫 214044）

膽腸吻合（choledochojejunostomy，CJ）是膽道疾病外科治療中的常用術(shù)式，通常應(yīng)用于膽道腫瘤、膽管狹窄、膽管損傷以及肝移植等。膽腸吻合最常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)及膽管十二指腸吻合術(shù)，其手術(shù)較復(fù)雜，特別是對于肝外細(xì)口徑膽管與腸吻合，技術(shù)難度高，需要對膽管進行精細(xì)縫合，術(shù)后早期容易出現(xiàn)膽瘺，可能演變?yōu)槟懼愿鼓ぱ?、敗血癥，處理不及時病死率高，后期易出現(xiàn)吻合口狹窄[1-2]。聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院近年來采用包埋式膽腸吻合方法實施口徑較細(xì)的肝外膽管與空腸吻合，手術(shù)步驟簡單，吻合時間短，術(shù)后無膽瘺及吻合口狹窄等并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年1月至2018年12月期間我院收治的43例患者，在肝外細(xì)口徑膽管手術(shù)中行包埋式膽腸吻合。其中男25例，女18例，平均年齡（48±11）歲。其中，醫(yī)源性膽管損傷10例，膽管囊性擴張癥（I型）15例，Mirizzi綜合征（IV型）8例，十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷、胰頭穿透傷伴十二指腸損傷3例，十二指腸間質(zhì)瘤4例，膽總管下段早期癌2例，胰頭囊腺癌行胰十二指腸切除術(shù)1例。43例患者均行包埋式膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)中可供吻合的肝外膽管內(nèi)徑4.3～7.5 mm，平均（6.2±0.7）mm。

1.2 手術(shù)方法

肝外膽管斷端修整后游離約10 mm，自斷端開口置入略細(xì)于其內(nèi)徑的多孔引流管。于備做吻合的空腸袢對系膜緣做與膽管直徑相匹配的切口，膽管內(nèi)引流管尾部經(jīng)此切口穿入并自空腸袢另戳孔引出體外。膽管斷端與空腸袢切口貼近后用可吸收線等距全層間斷縫合3～4針。距此膽腸吻合口上方約8 mm，將空腸與膽管纖維肌層及周圍結(jié)締組織或臨近肝門板組織用細(xì)可吸收線等距縫合4～5針，使膽腸吻合口“包埋”入空腸袢腔內(nèi)。吻合口旁常規(guī)放置腹腔引流管。具體見圖1。

1.3 觀察指標(biāo)

圖1 包埋式膽腸吻合示意圖

手術(shù)后觀察患者早期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率情況。術(shù)后早期及遠(yuǎn)期主要觀察患者膽瘺發(fā)生率、膽道感染、吻合口狹窄等并發(fā)癥情況。

1.4 隨訪

門診及電話隨訪。術(shù)后1年內(nèi)每3個月囑患者門診隨診（電話形式隨訪進行補充），而后每年電話隨訪1次，終點隨訪日期2019年12月。隨訪觀察指標(biāo)為患者有無膽道感染及吻合口狹窄等表現(xiàn)（發(fā)熱、腹痛、黃疸等）。

2 結(jié)果

本研究43例患者均順利完成包埋式膽腸吻合，術(shù)后無發(fā)生膽瘺、膽管狹窄，吻合成功率100%。43例患者的吻合時間4.2～12.5 min，平均（7.2±1.7）min。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)膽瘺及吻合口狹窄情況。所有患者在術(shù)后第3個月拔除吻合口內(nèi)引流管。

患者全部獲隨訪，隨訪時間1～9年，平均（5.2±1.7）年。隨訪患者中2例分別在術(shù)后6個月及48個月出現(xiàn)腹痛及發(fā)熱等反流性膽管炎癥狀，經(jīng)過抗感染輸液治療，癥狀均緩解；1例胰頭癌患者因術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)伴腹腔轉(zhuǎn)移于術(shù)后第2年死亡。

3 討論

傳統(tǒng)的膽腸吻合是將膽管斷端前后壁與腸側(cè)切口的前后緣進行單層縫合。此方法對于膽管擴張者較為適用；而對于膽管口徑較細(xì)者則操作困難，且術(shù)后返流性膽管炎及吻合口狹窄發(fā)生率較高[3-5]。其原因有幾點：（1）細(xì)膽管與空腸吻合對術(shù)者要求高，需精密縫合，而過密縫合容易導(dǎo)致吻合口局部缺血壞死，并可能引發(fā)吻合口狹窄[6]，過疏容易致吻合口瘺。有研究行膽腸吻合術(shù)中留置皮下空腸盲袢，以改善手術(shù)后出血、膽瘺及吻合口狹窄等并發(fā)癥[7]；（2）術(shù)后膽汁分泌量大，腸蠕動未恢復(fù)，容易引起輸入性袢內(nèi)壓高，導(dǎo)致膽腸吻合口張力高，出現(xiàn)膽瘺[8]，吻合瘺仍是影響術(shù)后患者恢復(fù)嚴(yán)重的并發(fā)癥[2，9]。為此我們設(shè)計了包埋式膽腸吻合方法，將其應(yīng)用于肝外細(xì)口徑膽管手術(shù)。

用該方法行膽腸吻合有以下特點：（1）吻合時間短：在肝外膽管斷端及空腸袢切口內(nèi)放置支撐引流管后，在其支撐下做膽管空腸的間斷吻合及其后的包埋式縫合便顯得簡單，平均7.2 min可以完成。（2）抗反流：膽腸吻合后，腸道內(nèi)容物返流不可避免，臨床上已經(jīng)有各種抗返流措施被應(yīng)用，如吻合口徑大于2.5 cm、空腸袢40 cm為宜、矩形瓣膜成形、人工乳頭等，均能起到一定效果[10]。本方法在膽腸吻合的基礎(chǔ)上行包埋式縫合后，膽管斷端外壁與空腸袢漿肌層良好貼敷，使膽腸吻合口凸入空腸腔內(nèi)形成一“乳頭”樣結(jié)構(gòu)，包繞在膽管斷端周圍的腸管平滑肌可能在一定程度上發(fā)揮類似Oddi括約肌的作用。膽管內(nèi)膽汁分泌壓上升時膽汁可順利排出；而腸腔內(nèi)壓力增高時“乳頭”可閉鎖，具有良好的抗反流效果，但目前僅限于理論階段，所有患者未常規(guī)行術(shù)后鋇餐及胃鏡檢查，仍缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)證明，有待擴大樣本量后進一步研究。（3）低張力：傳統(tǒng)膽腸吻合主要包括連續(xù)縫合、間斷縫合及后壁連續(xù)前壁間斷縫合3種[1]。然而過密的縫合會引起縫合組織的缺血壞死及吻合口狹窄，過疏縫合會導(dǎo)致吻合瘺[11-12]。本研究采用膽腸吻合口僅間斷縫合3～4針，針距寬于傳統(tǒng)的膽腸吻合，對膽管的血運影響小，而包埋式縫合又減輕了膽腸吻合口的張力，利于吻合口早期愈合；且凸出于腸腔內(nèi)的膽腸吻合口愈合后有完整的膽管或腸管黏膜覆蓋，避免了插入式[3]、套入式[13]等膽腸吻合方法將膽管斷端直接暴露于腸腔內(nèi)的缺點。有研究表明膽腸吻合口愈合延遲及膽汁、腸液等刺激是引起吻合口狹窄的重要原因[14]，而術(shù)后吻合口瘺可引起膽汁性腹膜炎、感染性休克嚴(yán)重并發(fā)癥[15]。（4）本方法雖做兩圈縫合，但兩者不在同一水平面上，不會相互疊加而出現(xiàn)環(huán)形狹窄，仍符合黏膜對黏膜單層縫合行膽腸吻合的原則[16]。

包埋式膽腸吻合需注意的事項：（1）因需游離相對較長的肝側(cè)膽管，應(yīng)盡可能保留膽管周圍的結(jié)締組織以保持膽管的良好血運。（2）第一圈膽腸吻合時，應(yīng)選用可吸收縫線，其中有一針可連帶縫合少許吻合口內(nèi)引流管壁以防其早期脫落；第二圈包埋式縫合時，應(yīng)避免穿透膽管全層而使縫線裸露于膽管腔內(nèi)，遠(yuǎn)期易形成結(jié)石及引起瘢痕狹窄。（3）本吻合方法雖有抗返流效果，但仍應(yīng)堅持距膽腸吻合口約40～50 cm左右的空腸與空腸吻合（Roux-en-Y吻合術(shù)）或胃吻合（胰十二指腸切除術(shù)），以進一步減少返流性膽管炎及膽道感染發(fā)生[17]。（4）吻合口內(nèi)支撐引流管一般在術(shù)后3個月即可拔除。因膽管內(nèi)引流管是異物，放置時間越長，組織反應(yīng)越大，瘢痕越多，狹窄傾向可能越大[18]。

本研究43例用作膽腸吻合的肝外膽管內(nèi)徑最粗7.5 mm，最細(xì)僅4.3 mm，按傳統(tǒng)方法實施膽腸吻合較困難。而按照我們設(shè)計的膽腸吻合方法手術(shù)，全組術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重膽瘺情況，也無術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生。2例患者（4.7%）在術(shù)后發(fā)生返流性膽管炎癥狀，均保守治療好轉(zhuǎn)。當(dāng)然，本組病例數(shù)少，隨訪時間短，其確切的療效需在臨床上或?qū)嶒炑芯恐欣^續(xù)加以驗證。另外，對膽管較擴張者，包埋式膽腸吻合則無明顯優(yōu)勢，仍建議按傳統(tǒng)方法行膽腸吻合；對膽管原有炎性或瘢痕性狹窄及內(nèi)徑細(xì)于5 mm者行包埋式膽腸吻合我們尚無經(jīng)驗，可能的療效也有待商榷，應(yīng)慎行。

綜上，對于肝外細(xì)口徑膽管患者行膽腸吻合手術(shù)，包埋式膽腸吻合術(shù)式簡單方便、安全有效。