胡小強(qiáng)，潘敏，汪劍良，谷獻(xiàn)軍，魏寇準(zhǔn)，王芳，王小明

（1.蕪湖市第五人民醫(yī)院 普外科，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/弋磯山醫(yī)院 肝膽二科，安徽 蕪湖 241000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是普外科最常見的術(shù)式，具備創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短的顯著優(yōu)勢(shì)，目前已成為膽囊良性疾病診療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，得到了外科醫(yī)師的推崇及廣大患者的認(rèn)可，已在基層醫(yī)院大規(guī)模開展。LC最大的問題是有發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)源性膽管損傷的處理棘手，可導(dǎo)致諸如膽漏、腹腔內(nèi)感染、膽管狹窄，甚至造成膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥等，預(yù)后不佳，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1-2]。由于缺乏顯著的膽道外科解剖標(biāo)志來(lái)判斷膽囊管的位置，對(duì)膽管結(jié)構(gòu)的誤判是造成膽管損傷的最主要原因。因此，尋找一個(gè)顯著的定位解剖標(biāo)志對(duì)預(yù)防LC膽管損傷意義重大。如何簡(jiǎn)易、快速、準(zhǔn)確地定位辨認(rèn)膽囊管是避免膽管損傷的關(guān)鍵。蕪湖市第五人民醫(yī)院普外科收治部分膽囊良性疾病患者，通過(guò)Rouviere溝引導(dǎo)下行LC，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，出血極少，無(wú)膽道副損傷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2018年1 月至2019年12月行LC的患者40例，其中33例診斷為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，3例膽囊息肉，4例膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎。男16例，女24例。年齡26～70歲，平均（49.3±11.5）歲。所有病例無(wú)上腹部手術(shù)史；術(shù)前均常規(guī)檢查肝膽胰脾B超，若B超提示膽總管直徑＞8 mm，則進(jìn)一步行磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查排除膽總管結(jié)石及腫瘤；急性膽囊炎發(fā)作時(shí)間＜72 h；彩超提示膽囊壁厚度＜5 mm；無(wú)腹膜炎體征；膽囊息肉直徑≥10 mm；無(wú)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻下，取頭高足低左側(cè)臥位。常規(guī)采用三孔法操作，對(duì)于肥胖、粘連、解剖困難病例增加一個(gè)操作孔，氣腹針穿刺成功后建立CO2人工氣腹，維持12～14 mmHg壓力設(shè)定。置入鏡頭后先常規(guī)探查掃視腹腔，左手持無(wú)損傷鉗將膽囊頸向頭側(cè)及外側(cè)牽引，保持張力，充分暴露膽囊后三角。觀察有無(wú)Rouviere溝，若存在，在Rouviere溝引導(dǎo)下在其延長(zhǎng)線之上尋找膽囊管（圖1）。在Rouviere溝引導(dǎo)下以其延長(zhǎng)線為界，貼近膽囊在界線上用電鉤將膽囊后三角的漿膜打開，而后調(diào)整方向，將膽囊頸向下及側(cè)向牽引以充分展開膽囊前三角漿膜后切開。吸引器頭端輕柔分離Calot三角內(nèi)脂肪及結(jié)締組織，分離操作的方向盡量貼近膽囊側(cè)，以鈍性分離為主，充分裸化膽囊管后，再解剖出膽囊動(dòng)脈（圖2），確認(rèn)三管結(jié)構(gòu)后分別施夾Hem-o-lok后離斷，電鉤自膽囊床順行剝離膽囊，經(jīng)劍突下戳孔送入標(biāo)本袋取出切除標(biāo)本。若無(wú)Rouviere溝，則靠近壺腹部依次切開膽囊前后漿膜層，吸引器鈍性分離解剖游離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，Hem-o-lok夾閉后離斷。

圖1 Rouviere溝及延長(zhǎng)線上定位膽囊管

圖2 保持Rouviere溝延長(zhǎng)線之上游離

2 結(jié)果

術(shù)中37例可見Rouviere溝，3例Rouviere溝缺如，Rouviere溝出現(xiàn)率92.5%。4例急性膽囊炎Calot三角區(qū)水腫粘連解剖不清，Rouviere溝被網(wǎng)膜覆蓋，鈍性分離粘連后顯露，在Rouviere溝及其延長(zhǎng)線上順利定位膽囊管，順利實(shí)施LC。3例膽囊息肉術(shù)后病理示：1例慢性膽囊炎，腺瘤性息肉伴腺上皮低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；1例慢性膽囊炎伴膽固醇性息肉；1例慢性膽囊炎伴單純性腺瘤形成。

40例患者均無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，無(wú)膽管損傷，無(wú)膽漏，無(wú)術(shù)后出血，手術(shù)時(shí)間（54.4±13.5）min，出血量4（3～5.5）mL，術(shù)后住院時(shí)間（2.8±0.7）d。

3 討論

膽囊切除術(shù)是目前膽囊良性疾病治療的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式，近80%膽囊切除采用LC，已取代傳統(tǒng)開腹膽囊切除成為首選[3-4]。但基層醫(yī)院大型設(shè)備配備缺失，術(shù)前無(wú)法使用MRI、CT等精確評(píng)估膽囊及膽道情況，特別是術(shù)中遭遇膽道及血管的解剖變異、三角區(qū)致密粘連、膽囊炎癥水腫，更會(huì)增加膽管損傷的幾率。膽管損傷的發(fā)生率為0.3%～0.7%，是LC最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[5]。LC常見膽道損傷類型有膽管穿孔性損傷、副右肝管損傷、肝外膽管側(cè)壁損傷、肝外膽管橫斷損傷等。術(shù)中膽管損傷，不僅對(duì)低年資醫(yī)師造成巨大心理負(fù)擔(dān)，也對(duì)患者造成身心傷害，醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是引起醫(yī)療事故及醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火索。在基層醫(yī)院中缺少經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽外科專家，即便及時(shí)行膽管修補(bǔ)或膽腸吻合，有些病例甚至需要一期、二期等多次反復(fù)手術(shù)，然而針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的治療仍療效欠佳，因此如何避免膽管損傷，確保LC手術(shù)的安全性，對(duì)腹腔鏡手術(shù)在基層醫(yī)院的推廣運(yùn)用意義重大。

術(shù)中損傷膽管的首要原因是對(duì)肝外膽管結(jié)構(gòu)的誤判，尤其是膽囊管[6]。膽囊管無(wú)法被準(zhǔn)確辨認(rèn)，加之其較多解剖變異，埋下了膽管損傷的隱患。膽囊管辨認(rèn)的常用方法：Calot三角淋巴結(jié)[7]、后三角入路手術(shù)[8]、術(shù)中膽道造影[9]。膽囊炎癥狀況對(duì)Calot三角影響大，Calot三角淋巴結(jié)多出現(xiàn)在病理情況下，個(gè)體差異較大，不是固有的解剖標(biāo)志，在臨床上使用局限；再加上受膽囊炎癥等病理改變影響，導(dǎo)致膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清，采用后三角入路術(shù)中辨別確認(rèn)膽囊管更加困難；術(shù)中膽道造影操作過(guò)程繁瑣，加之基層醫(yī)院缺乏相關(guān)設(shè)備，其結(jié)果只能發(fā)現(xiàn)術(shù)中存在膽管損傷，而不能指導(dǎo)手術(shù)過(guò)程預(yù)防膽管損傷。因此尋找一個(gè)能夠準(zhǔn)確定位膽囊管的解剖標(biāo)志意義重大。

右肝表面唯一的解剖標(biāo)志——Rouviere溝，是肝門右側(cè)的肝裂，存在于大多數(shù)人中，是顯著的定位解剖標(biāo)志，臨床意義尤為重要[10]。王守軍等[11]報(bào)道在750例LC術(shù)中705例出現(xiàn)Rouviere溝，出現(xiàn)率高達(dá)94%，且性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)利用Rouviere溝為解剖標(biāo)志來(lái)引導(dǎo)定位膽囊管，其延長(zhǎng)線與肝外膽管相交點(diǎn)是膽總管的起始部位，亦是膽囊管與肝總管交匯點(diǎn)，因此以Rouviere溝及其延長(zhǎng)線作為界線，在其上切斷膽囊管的是安全的，可確保順利施行LC[12]。我們?cè)谑中g(shù)中始終保持在Rouviere溝平面及其延長(zhǎng)線以上進(jìn)行所有操作步驟，調(diào)整膽囊壺腹部牽引方向，電鉤切開膽囊前、后三角漿膜后，吸引器頭端貼近膽囊方向小心輕柔鈍性分離Calot三角內(nèi)脂肪及結(jié)締組織，貫通膽囊前后三角。膽囊三角區(qū)域局限，電鉤操作不熟練可引起電灼傷，三角區(qū)內(nèi)脂肪結(jié)締組織疏松，吸引器鈍性頭端在分離時(shí)不易損傷膽管及血管，急性膽囊炎時(shí)邊推邊吸引可以更加清晰地暴露膽管結(jié)構(gòu)，減少盲目電鉤操作的副損傷，充分體現(xiàn)了吸引器鈍性分離的優(yōu)勢(shì)。解剖Calot三角、游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈過(guò)程始終保持在Rouviere溝平面延長(zhǎng)線之上，確保分離過(guò)程中不離斷任何管道。潘敏[13]報(bào)道應(yīng)用肝橫溝聯(lián)合膽囊后三角入路解剖法，有利于顯露肝外膽管的結(jié)構(gòu)，避免解剖變異導(dǎo)致的膽管損傷。王立權(quán)等[14]報(bào)道利用Rouviere溝引導(dǎo)定位LC可以幫助患者減輕應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生等并發(fā)癥，加速患者康復(fù)過(guò)程。王守軍等[11]報(bào)道以Rouviere溝為解剖標(biāo)志定位膽囊管可以幫助初學(xué)者解剖膽囊三角，對(duì)預(yù)防LC術(shù)中膽管損傷具有重要臨床價(jià)值。本研究中利用Rouviere溝引導(dǎo)行LC，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，無(wú)膽管損傷，無(wú)膽漏，無(wú)術(shù)后出血，患者術(shù)后恢復(fù)良好，取得滿意療效。

綜上，充分利用解剖標(biāo)志是一種行之有效的方法，Rouviere溝出現(xiàn)率高，無(wú)需過(guò)多的解剖就能顯露，通過(guò)其引導(dǎo)定位膽囊管，可以精準(zhǔn)地掌握膽囊管與膽總管的位置關(guān)系，從而可以有效規(guī)避醫(yī)源性膽管損傷；同時(shí)有助于加速低年資醫(yī)師學(xué)習(xí)LC手術(shù)的曲線進(jìn)程，值得在臨床中推廣應(yīng)用。