胡小強,潘敏,汪劍良,谷獻軍,魏寇準,王芳,王小明
(1.蕪湖市第五人民醫(yī)院 普外科,安徽 蕪湖 241000;2.皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院/弋磯山醫(yī)院 肝膽二科,安徽 蕪湖 241000)
腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)是普外科最常見的術(shù)式,具備創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短的顯著優(yōu)勢,目前已成為膽囊良性疾病診療的“金標準”,得到了外科醫(yī)師的推崇及廣大患者的認可,已在基層醫(yī)院大規(guī)模開展。LC最大的問題是有發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷的風險。醫(yī)源性膽管損傷的處理棘手,可導致諸如膽漏、腹腔內(nèi)感染、膽管狹窄,甚至造成膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥等,預后不佳,嚴重者可導致死亡[1-2]。由于缺乏顯著的膽道外科解剖標志來判斷膽囊管的位置,對膽管結(jié)構(gòu)的誤判是造成膽管損傷的最主要原因。因此,尋找一個顯著的定位解剖標志對預防LC膽管損傷意義重大。如何簡易、快速、準確地定位辨認膽囊管是避免膽管損傷的關(guān)鍵。蕪湖市第五人民醫(yī)院普外科收治部分膽囊良性疾病患者,通過Rouviere溝引導下行LC,無中轉(zhuǎn)開腹,出血極少,無膽道副損傷,現(xiàn)報道如下。
2018年1 月至2019年12月行LC的患者40例,其中33例診斷為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎,3例膽囊息肉,4例膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎。男16例,女24例。年齡26~70歲,平均(49.3±11.5)歲。所有病例無上腹部手術(shù)史;術(shù)前均常規(guī)檢查肝膽胰脾B超,若B超提示膽總管直徑>8 mm,則進一步行磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查排除膽總管結(jié)石及腫瘤;急性膽囊炎發(fā)作時間<72 h;彩超提示膽囊壁厚度<5 mm;無腹膜炎體征;膽囊息肉直徑≥10 mm;無合并其他系統(tǒng)嚴重疾病。
氣管插管全麻下,取頭高足低左側(cè)臥位。常規(guī)采用三孔法操作,對于肥胖、粘連、解剖困難病例增加一個操作孔,氣腹針穿刺成功后建立CO2人工氣腹,維持12~14 mmHg壓力設定。置入鏡頭后先常規(guī)探查掃視腹腔,左手持無損傷鉗將膽囊頸向頭側(cè)及外側(cè)牽引,保持張力,充分暴露膽囊后三角。觀察有無Rouviere溝,若存在,在Rouviere溝引導下在其延長線之上尋找膽囊管(圖1)。在Rouviere溝引導下以其延長線為界,貼近膽囊在界線上用電鉤將膽囊后三角的漿膜打開,而后調(diào)整方向,將膽囊頸向下及側(cè)向牽引以充分展開膽囊前三角漿膜后切開。吸引器頭端輕柔分離Calot三角內(nèi)脂肪及結(jié)締組織,分離操作的方向盡量貼近膽囊側(cè),以鈍性分離為主,充分裸化膽囊管后,再解剖出膽囊動脈(圖2),確認三管結(jié)構(gòu)后分別施夾Hem-o-lok后離斷,電鉤自膽囊床順行剝離膽囊,經(jīng)劍突下戳孔送入標本袋取出切除標本。若無Rouviere溝,則靠近壺腹部依次切開膽囊前后漿膜層,吸引器鈍性分離解剖游離出膽囊管及膽囊動脈,Hem-o-lok夾閉后離斷。
圖1 Rouviere溝及延長線上定位膽囊管
圖2 保持Rouviere溝延長線之上游離
術(shù)中37例可見Rouviere溝,3例Rouviere溝缺如,Rouviere溝出現(xiàn)率92.5%。4例急性膽囊炎Calot三角區(qū)水腫粘連解剖不清,Rouviere溝被網(wǎng)膜覆蓋,鈍性分離粘連后顯露,在Rouviere溝及其延長線上順利定位膽囊管,順利實施LC。3例膽囊息肉術(shù)后病理示:1例慢性膽囊炎,腺瘤性息肉伴腺上皮低級別上皮內(nèi)瘤變;1例慢性膽囊炎伴膽固醇性息肉;1例慢性膽囊炎伴單純性腺瘤形成。
40例患者均無中轉(zhuǎn)開腹,無膽管損傷,無膽漏,無術(shù)后出血,手術(shù)時間(54.4±13.5)min,出血量4(3~5.5)mL,術(shù)后住院時間(2.8±0.7)d。
膽囊切除術(shù)是目前膽囊良性疾病治療的標準化術(shù)式,近80%膽囊切除采用LC,已取代傳統(tǒng)開腹膽囊切除成為首選[3-4]。但基層醫(yī)院大型設備配備缺失,術(shù)前無法使用MRI、CT等精確評估膽囊及膽道情況,特別是術(shù)中遭遇膽道及血管的解剖變異、三角區(qū)致密粘連、膽囊炎癥水腫,更會增加膽管損傷的幾率。膽管損傷的發(fā)生率為0.3%~0.7%,是LC最嚴重的并發(fā)癥之一[5]。LC常見膽道損傷類型有膽管穿孔性損傷、副右肝管損傷、肝外膽管側(cè)壁損傷、肝外膽管橫斷損傷等。術(shù)中膽管損傷,不僅對低年資醫(yī)師造成巨大心理負擔,也對患者造成身心傷害,醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費,增加患者的經(jīng)濟負擔,也是引起醫(yī)療事故及醫(yī)患糾紛的導火索。在基層醫(yī)院中缺少經(jīng)驗豐富的肝膽外科專家,即便及時行膽管修補或膽腸吻合,有些病例甚至需要一期、二期等多次反復手術(shù),然而針對術(shù)后并發(fā)癥的治療仍療效欠佳,因此如何避免膽管損傷,確保LC手術(shù)的安全性,對腹腔鏡手術(shù)在基層醫(yī)院的推廣運用意義重大。
術(shù)中損傷膽管的首要原因是對肝外膽管結(jié)構(gòu)的誤判,尤其是膽囊管[6]。膽囊管無法被準確辨認,加之其較多解剖變異,埋下了膽管損傷的隱患。膽囊管辨認的常用方法:Calot三角淋巴結(jié)[7]、后三角入路手術(shù)[8]、術(shù)中膽道造影[9]。膽囊炎癥狀況對Calot三角影響大,Calot三角淋巴結(jié)多出現(xiàn)在病理情況下,個體差異較大,不是固有的解剖標志,在臨床上使用局限;再加上受膽囊炎癥等病理改變影響,導致膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清,采用后三角入路術(shù)中辨別確認膽囊管更加困難;術(shù)中膽道造影操作過程繁瑣,加之基層醫(yī)院缺乏相關(guān)設備,其結(jié)果只能發(fā)現(xiàn)術(shù)中存在膽管損傷,而不能指導手術(shù)過程預防膽管損傷。因此尋找一個能夠準確定位膽囊管的解剖標志意義重大。
右肝表面唯一的解剖標志——Rouviere溝,是肝門右側(cè)的肝裂,存在于大多數(shù)人中,是顯著的定位解剖標志,臨床意義尤為重要[10]。王守軍等[11]報道在750例LC術(shù)中705例出現(xiàn)Rouviere溝,出現(xiàn)率高達94%,且性別差異無統(tǒng)計學意義。通過利用Rouviere溝為解剖標志來引導定位膽囊管,其延長線與肝外膽管相交點是膽總管的起始部位,亦是膽囊管與肝總管交匯點,因此以Rouviere溝及其延長線作為界線,在其上切斷膽囊管的是安全的,可確保順利施行LC[12]。我們在手術(shù)中始終保持在Rouviere溝平面及其延長線以上進行所有操作步驟,調(diào)整膽囊壺腹部牽引方向,電鉤切開膽囊前、后三角漿膜后,吸引器頭端貼近膽囊方向小心輕柔鈍性分離Calot三角內(nèi)脂肪及結(jié)締組織,貫通膽囊前后三角。膽囊三角區(qū)域局限,電鉤操作不熟練可引起電灼傷,三角區(qū)內(nèi)脂肪結(jié)締組織疏松,吸引器鈍性頭端在分離時不易損傷膽管及血管,急性膽囊炎時邊推邊吸引可以更加清晰地暴露膽管結(jié)構(gòu),減少盲目電鉤操作的副損傷,充分體現(xiàn)了吸引器鈍性分離的優(yōu)勢。解剖Calot三角、游離膽囊管及膽囊動脈過程始終保持在Rouviere溝平面延長線之上,確保分離過程中不離斷任何管道。潘敏[13]報道應用肝橫溝聯(lián)合膽囊后三角入路解剖法,有利于顯露肝外膽管的結(jié)構(gòu),避免解剖變異導致的膽管損傷。王立權(quán)等[14]報道利用Rouviere溝引導定位LC可以幫助患者減輕應激反應,預防醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生等并發(fā)癥,加速患者康復過程。王守軍等[11]報道以Rouviere溝為解剖標志定位膽囊管可以幫助初學者解剖膽囊三角,對預防LC術(shù)中膽管損傷具有重要臨床價值。本研究中利用Rouviere溝引導行LC,無中轉(zhuǎn)開腹,無膽管損傷,無膽漏,無術(shù)后出血,患者術(shù)后恢復良好,取得滿意療效。
綜上,充分利用解剖標志是一種行之有效的方法,Rouviere溝出現(xiàn)率高,無需過多的解剖就能顯露,通過其引導定位膽囊管,可以精準地掌握膽囊管與膽總管的位置關(guān)系,從而可以有效規(guī)避醫(yī)源性膽管損傷;同時有助于加速低年資醫(yī)師學習LC手術(shù)的曲線進程,值得在臨床中推廣應用。