楊荔，王海霞，潘龍飛，孟小芬，薛云珠，雷煥勤，逯云，路燕，孫蕾，張瑩，高楠

（1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004，1.腫瘤科，3.急診科，4.普通外科；2.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 外科，陜西 西安 710038）

急性胰腺炎（AP）是臨床常見(jiàn)急腹癥，患者主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、發(fā)熱、上腹痛等癥狀，如未及時(shí)有效治療，可發(fā)展為重癥急性胰腺炎（SAP）并導(dǎo)致膿毒癥、MODS、休克甚至死亡，對(duì)患者健康及生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。有研究指出，對(duì)疾病的不確定感是由于患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)及自身患病情況缺乏認(rèn)知，可導(dǎo)致其出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良心理狀態(tài)，不僅會(huì)降低患者的希望水平，還可能影響其醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式，降低治療依從性[2]。目前針對(duì)AP患者不良心理狀態(tài)、希望水平等心理應(yīng)激情況及其與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式關(guān)系的研究較少。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧（information-motivation-behavioral skill，IMB）模型是近年來(lái)逐漸被廣泛采用的患者干預(yù)模式，可以對(duì)患者進(jìn)行綜合分析，掌握患者詳細(xì)情況，隨后結(jié)合有效的醫(yī)療、心理和護(hù)理對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性、多方位的干預(yù)，以達(dá)到更好的治療效果[3]。因此，本研究首先分析AP患者不良心理狀態(tài)、希望水平等心理應(yīng)激情況與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式的關(guān)系，然后探討基于IMB模型的綜合干預(yù)對(duì)患者心理應(yīng)激情況及醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2016年3月至2019年1月期間西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的AP患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各50例。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)干預(yù)，其中男28例，女22例；年齡25～64歲，平均（44.86±8.51）歲；發(fā)病時(shí)間1～26 h，平均發(fā)病時(shí)間（12.10±5.75）h；膽源性胰腺炎23例，高甘油三酯血癥性胰腺炎7例，酒精性胰腺炎12例，其他原因8例；初中及以下學(xué)歷16例，高中或中專學(xué)歷18例，大專及以上學(xué)歷16例；冠心病病史8例，高血壓病史10例，糖尿病病史4例，高脂血癥病史6例。干預(yù)組實(shí)施基于IMB模型的綜合干預(yù)，其中男27例，女23例；年齡25～62歲，平均（45.32±7.83）歲；發(fā)病時(shí)間1～23 h，平均發(fā)病時(shí)間（11.86±5.52）h；膽源性胰腺炎20例，高甘油三酯血癥性胰腺炎6例，酒精性胰腺炎18例，其他原因6例；初中及以下學(xué)歷14例，高中或中專學(xué)歷19例，大專及以上學(xué)歷17例；冠心病病史6例，高血壓病史8例，糖尿病病史5例，高脂血癥病史7例。對(duì)比兩組患者男女比例、年齡、學(xué)歷、既往病史、發(fā)病時(shí)間、病因等基本資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），有可比性。因本研究觀察指標(biāo)涉及心理學(xué)指標(biāo)，因此未向患者本人告知干預(yù)方法；所有患者家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)實(shí)施。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[4-5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，初次確診為AP；（2）年齡18～70歲；（3）預(yù)計(jì)住院時(shí)間＞7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴膽總管結(jié)石嵌頓或急性膽管炎需早期手術(shù)治療者；（2）合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙患者；（3）合并精神疾病、智力障礙等不能配合治療患者，合并阿爾茲海默癥等影響正常認(rèn)知功能疾病的患者；（4）既往診斷焦慮、抑郁或近1個(gè)月內(nèi)服用抗焦慮藥物或抗抑郁藥物者；（5）合并惡性腫瘤病變患者；（6）妊娠期或者哺乳期患者。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組：患者予常規(guī)臨床干預(yù)（禁飲食、抑酸、抑酶、營(yíng)養(yǎng)支持、治療原發(fā)病、并發(fā)癥治療、必要時(shí)鎮(zhèn)痛等）和常規(guī)護(hù)理干預(yù)。

干預(yù)組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于IMB模型的綜合干預(yù)，具體包括：（1）成立小組：由主管醫(yī)師、心理科醫(yī)師、主管護(hù)士組成IMB干預(yù)小組。（2）信息干預(yù)：入院后通過(guò)與患者詳細(xì)交流，分析患者對(duì)所患疾病相關(guān)知識(shí)以及患病情況的了解程度，隨后針對(duì)性地詳細(xì)講解AP的病理知識(shí)及治療方案、可能出現(xiàn)的不適及藥物不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及預(yù)后，并結(jié)合宣傳手冊(cè)、資料影片等方式分享成功病例，以盡可能消除醫(yī)患雙方知識(shí)、信息不對(duì)等現(xiàn)象；在診療全程，隨時(shí)進(jìn)行醫(yī)患溝通，使患者對(duì)AP的相關(guān)知識(shí)和自身疾病情況有充分的認(rèn)知，進(jìn)而緩解患者緊張、焦慮、恐懼等不良心理狀態(tài)。（3）動(dòng)機(jī)干預(yù)：通過(guò)詳細(xì)醫(yī)患溝通，了解患者對(duì)疾病的治療意愿，在心理科醫(yī)師參與下，采用Herth希望量表（HHI）[6]評(píng)估患者的希望水平，隨后在信息干預(yù)的基礎(chǔ)上，制定包括醫(yī)療、護(hù)理、心理的綜合干預(yù)方案，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“鼓勵(lì)、安慰、疏導(dǎo)，加強(qiáng)人文關(guān)懷，必要時(shí)心理干預(yù)”等，同時(shí)鼓勵(lì)家屬參與，使患者在人際關(guān)系上得到舒適、安全感，提高患者對(duì)疾病治愈/康復(fù)的希望水平[7]。（4）行為干預(yù)：根據(jù)患者信息及動(dòng)機(jī)情況評(píng)估其信息水平和希望水平，在動(dòng)機(jī)干預(yù)的基礎(chǔ)上，采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（MCMQ）[8]評(píng)價(jià)患者應(yīng)對(duì)疾病的方式，針對(duì)影響患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式的原因如疼痛、信息不對(duì)等、不良心理狀態(tài)、希望水平低下、缺乏親人陪伴、睡眠剝奪等原因，制定針對(duì)性、全面的干預(yù)方案，以提高患者“面對(duì)”疾病的態(tài)度，提高治療依從性[7]。（5）心理干預(yù)：針對(duì)患者可能產(chǎn)生的恐懼、抑郁、焦慮等不良心理狀態(tài)，心理干預(yù)貫穿患者治療全程；在心理科醫(yī)師參與下，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）[9-10]評(píng)估患者不良心理狀態(tài)，并結(jié)合HHI量表綜合判斷患者心理應(yīng)激情況，隨后制定針對(duì)性心理干預(yù)方案；治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員在與患者溝通時(shí)需保持積極、樂(lè)觀、溫柔的交流方式，注意觀察患者心理狀態(tài)，如出現(xiàn)不良心理狀態(tài)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)、安撫，必要時(shí)由心理科醫(yī)師制定藥物干預(yù)方案。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者不良心理狀態(tài)評(píng)估：根據(jù)SAS、SDS評(píng)分量表，對(duì)比兩組干預(yù)前及干預(yù)后7 d焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)。SAS、SDA評(píng)分量表各有共計(jì)80分，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁、焦慮癥狀越嚴(yán)重[9-10]。

1.3.2 患者希望水平評(píng)估：根據(jù)HHI量表，從“與他人保持親密的關(guān)系（I）”“對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度（T）”“采取積極的行動(dòng)（P）”三個(gè)維度評(píng)估干預(yù)前后希望水平；每個(gè)維度最高16分，最后計(jì)算總分，分值越高表示希望水平越高[6]。

1.3.3 患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式評(píng)估：用MCMQ問(wèn)卷評(píng)價(jià)患者應(yīng)對(duì)疾病的方式，包含“面對(duì)”“回避”“屈服”3個(gè)分量表，最高分分別為32、28、20分，分值越高表示該方面對(duì)應(yīng)的指標(biāo)越顯著[8]。

1.3.4 心理應(yīng)激情況與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式的關(guān)系：采用線性回歸分析，分析患者焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)及希望水平與其醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式如面對(duì)、回避、屈服方面的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件分析本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，干預(yù)前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)，干預(yù)效果的比較采用差值t檢驗(yàn)；兩組干預(yù)后醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式的比較采用協(xié)方差分析；心理應(yīng)激情況與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式的關(guān)系采用線性回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者SAS、SDS評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；干預(yù)后兩組評(píng)分均低于干預(yù)前，且干預(yù)組評(píng)分下降程度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組干預(yù)前后希望水平情況比較

干預(yù)前兩組患者各維度評(píng)分值及HHI總分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；干預(yù)后兩組各維度評(píng)分及總分均高于干預(yù)前，且干預(yù)組評(píng)分上升程度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組干預(yù)前后醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式比較

干預(yù)前兩組患者M(jìn)CMQ問(wèn)卷的各分量表評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；干預(yù)后面對(duì)分量表評(píng)分高于干預(yù)前，回避、屈服分量表評(píng)分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)協(xié)方差分析可見(jiàn)，調(diào)整干預(yù)前的各分量表評(píng)分后，干預(yù)組干預(yù)后面對(duì)分量表評(píng)分高于對(duì)照組、回避和屈服分量表評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組干預(yù)前后SAS、SDA評(píng)分

表2 兩組干預(yù)前后HHI評(píng)分

表3 兩組干預(yù)前后MCMQ評(píng)分

2.4 心理應(yīng)激情況與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式的關(guān)系

采用線性回歸分析可見(jiàn)，SAS對(duì)患者“面對(duì)”情況有顯著負(fù)向影響（P＜0.05），對(duì)患者“回避”“屈服”情況均有顯著正向影響（P＜0.05）；SDS對(duì)患者“面對(duì)”情況有顯著負(fù)向影響（P＜0.05），對(duì)患者“回避”情況無(wú)影響（P＞0.05），但對(duì)患者“屈服”情況有顯著正向影響（P＜0.05）；HHI對(duì)患者“面對(duì)”情況有顯著正向影響（P＜0.05），但對(duì)患者“回避”“屈服”情況均有顯著負(fù)向影響（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

近年來(lái)隨著社會(huì)的發(fā)展及人們生活方式的變化，AP發(fā)病率隨之上升。AP作為常見(jiàn)急腹癥之一，是由梗阻、酒精、外傷等多種因素提前激活胰酶，使胰腺自身消化并導(dǎo)致水腫甚至壞死的炎性狀態(tài)[11-13]。臨床中AP以水腫型多見(jiàn)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，具有一定自限性且預(yù)后良好，被稱為輕癥急性胰腺炎（MAP）。但少數(shù)患者可出現(xiàn)胰腺組織壞死，迅速出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征、其他器官功能衰竭甚至合并感染，即發(fā)展為中度重癥急性胰腺炎（MSAP）或重癥急性胰腺炎（SAP），病死率高，嚴(yán)重威脅患者生命[14-15]。

表4 心理應(yīng)激情況與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)情況線性回歸分析

AP患者發(fā)病后入院治療，由于對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)的缺乏以及對(duì)自身病情缺乏認(rèn)知、對(duì)治療方案不了解及疼痛、身處陌生環(huán)境、接受多種檢查、同病房其他患者影響等因素，易產(chǎn)生恐懼、抑郁、焦慮等不良心理狀態(tài)，可能導(dǎo)致患者喪失治療希望、消極應(yīng)對(duì)疾病，嚴(yán)重者可能抵觸治療甚至拒絕治療，不僅不利于治療方案的實(shí)施還間接影響疾病轉(zhuǎn)歸，因此探索適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施以改善患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式有重要意義[7，16-17]。

大量研究表明[18-20]，常規(guī)臨床干預(yù)+護(hù)理干預(yù)對(duì)患者心理應(yīng)激狀態(tài)及醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式的改善效果并不理想，因此有必要探索一種更有效的干預(yù)模式。IMB模式是1992年由Fisher等[21-22]提出的一種基于理論基礎(chǔ)的行為干預(yù)模式，可通過(guò)信息干預(yù)使患者接受并理解正確的疾病知識(shí)和自身患病情況等，通過(guò)動(dòng)機(jī)性訪談并結(jié)合健康教育、同伴教育等方法改變患者的希望水平和治療意愿，通過(guò)行為干預(yù)使患者在配合治療之余掌握積極的治療方法、樹(shù)立積極的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式[23]。該方法被應(yīng)用于多種疾病的干預(yù)，如艾滋病[24]、糖尿病[25]、血管炎[26]、COPD[23]、冠心病[17，27]、心肌梗死[28]等，均對(duì)患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)情況有較為肯定的效果。然而，IMB模式針對(duì)AP患者的干預(yù)效果研究卻少有報(bào)道。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS等不良心理狀態(tài)評(píng)分及HHI希望水平評(píng)分均較前改善，而干預(yù)組在接受基于IMB模型的綜合干預(yù)方案后，其心理應(yīng)激情況改善程度優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明實(shí)施者通過(guò)實(shí)施基于IMB模型的綜合干預(yù)方案，通過(guò)對(duì)患者的信息需求、心理應(yīng)激等相關(guān)信息進(jìn)行較為全面的了解，可更為有效地實(shí)施更加針對(duì)性的行為、動(dòng)機(jī)及心理干預(yù)，進(jìn)而有效改善患者心理應(yīng)激狀態(tài)。隨后，通過(guò)對(duì)患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式的觀察，發(fā)現(xiàn)：采取基于IMB模型的綜合干預(yù)方案干預(yù)后，患者面對(duì)分量表評(píng)分高于干預(yù)前，回避、屈服分量表評(píng)分均低于干預(yù)前，且患者面對(duì)、回避、屈服方面的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組；結(jié)合線性回歸分析可見(jiàn)，患者的心理應(yīng)激情況可對(duì)其醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式產(chǎn)生影響。因此，分析其面對(duì)、回避、屈服等醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式改善的原因，一方面可能是利用IMB模型在信息及動(dòng)機(jī)干預(yù)的情況下，針對(duì)可影響AP患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式的原因進(jìn)行了針對(duì)性、全面的干預(yù)，進(jìn)而可能直接改善了其醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式；另一方面，可能通過(guò)IMB信息干預(yù)，糾正了可能導(dǎo)致AP患者產(chǎn)生不良心理狀態(tài)的原因，并且結(jié)合心理干預(yù)，進(jìn)一步改善了其焦慮、抑郁狀態(tài)，隨后在動(dòng)機(jī)干預(yù)的作用下提高了AP患者對(duì)疾病治愈/康復(fù)的希望水平，而焦慮、抑郁狀態(tài)及希望水平的改善又進(jìn)一步影響并改善了AP患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式。