林智慧，黃愛微

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，浙江 溫州 325000）

肝葉切除術(shù)后留置胃腸減壓管能減輕胃腸道張力，防止胃過度膨脹，促進胃腸功能的恢復(fù)。但經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，留置胃腸減壓管患者多有咽喉部不適、惡心嘔吐、肺部感染等癥狀，除此之外患者術(shù)后禁飲禁食時間相對較長，不利于胃腸道功能的恢復(fù)，更易導(dǎo)致患者首次肛門排氣時間延長，引起腹脹。隨著ERAS理念的不斷深入，目前已證實肝葉切除術(shù)取消預(yù)防性留置胃腸減壓管的安全性。本研究回顧性分析溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科行肝葉切除手術(shù)的患者資料，比較肝葉切除術(shù)后是否留置胃腸減壓管對患者咽喉部舒適度、胃腸道恢復(fù)情況及術(shù)前術(shù)后焦慮狀態(tài)的差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年8月至2020年1月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院70例肝葉切除術(shù)患者臨床資料。其中男56例，女14例，平均年齡57歲。根據(jù)術(shù)后是否留置胃腸減壓管分為觀察組和對照組，每組35例，所有患者都用同一批號及型號的胃腸減壓管，并排除其他心肺功能疾病、胃腸道疾病，實驗室及其他檢查多無異常。兩組患者性別、年齡、手術(shù)方式等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?。

病例納入標準：（1）年齡29～78歲；（2）擇期肝葉切除術(shù)，主刀醫(yī)師為同一位主任醫(yī)師；（3）無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變，術(shù)前體溫及血常規(guī)白細胞數(shù)正常；（4）術(shù)前經(jīng)增強CT、MRI檢查未見遠處轉(zhuǎn)移；（5）術(shù)前未接受介入治療；（6）無術(shù)后感染、消化道出現(xiàn)血及肝衰等術(shù)后并發(fā)癥者。

1.2 圍手術(shù)期管理

所有患者均飲用富含碳水化合物的清流食至術(shù)前2 h，磷酸鈉鹽灌腸液133 mL灌腸，做好腸道準備。術(shù)前疼痛管理的主要手段為連硬加全麻。術(shù)后醫(yī)囑予常規(guī)使用帕瑞昔布鈉40 mg肌注q12 h 3～5 d預(yù)防疼痛治療。觀察組：術(shù)前不留置胃腸減壓管，術(shù)后予嚼口香糖[1]促進腸蠕動，予首次肛門排氣后進飲進食。對照組：術(shù)前留置胃腸減壓管，直至首次肛門排氣后拔除，之后進飲進食。

根據(jù)ERAS中國專家共識及路徑管理指南（2018版）制定出院標準：恢復(fù)半流質(zhì)飲食或口服輔助營養(yǎng)制劑；無須靜脈輸液治療；口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；傷口愈合佳，無感染跡象；器官功能狀態(tài)良好，可自由活動。

1.3 觀察指標

護士術(shù)后每日觀察兩組患者咽喉部有無疼痛、咳嗽痰多、燒灼感、咽喉部黏膜有充血水腫等咽喉部舒適度情況。記錄兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、腹脹情況，術(shù)后首次肛門排氣、進飲進食及腸外營養(yǎng)的時間。采用焦慮自評量表（SAS）評估兩組患者焦慮程度，SAS標準分的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。評估時間為術(shù)前24 h和術(shù)后3 d。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后咽喉部舒適度及胃腸道恢復(fù)情況比較

與對照組比較，觀察組咽喉部舒適度明顯提高，術(shù)后惡心、腹脹情況明顯降低，術(shù)后首次肛門排氣、進飲進食時間、腸外營養(yǎng)時間明顯縮短。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后焦慮狀態(tài)的比較

兩組術(shù)前焦慮狀態(tài)無統(tǒng)計學(xué)差異[（53.0±4.9）vs（49.7±2.9），P＞0.05]，但術(shù)后與對照組比較，觀察組焦慮狀態(tài)明顯減輕[（52.8±4.8）vs（61.4±4.5），P＜0.05]。

表1 兩組患者術(shù)后臨床觀察指標的比較

3 討論

胃腸減壓是腹部手術(shù)的一項傳統(tǒng)治療措施，目的是促進胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對于胃腸減壓管拔除的時間，臨床上一般持續(xù)至患者肛門排氣后拔除。隨著ERAS理念的不斷深入，這一經(jīng)驗性治療手段的作用及必要性開始受到質(zhì)疑，認為留置胃腸減壓管應(yīng)選擇性應(yīng)用于腹部外科手術(shù)，而非所有腹部外科手術(shù)。我科施行肝葉切除術(shù)的患者其手術(shù)并未累及胃腸道，因麻醉藥物的影響只是短暫性功能抑制，胃腸蠕動僅需24～48 h便可恢復(fù)[2-5]。經(jīng)本研究證實，通過充分的術(shù)前腸道準備，術(shù)后嚼口香糖，并鼓勵患者早期床上活動（術(shù)后6 h）及下床活動（術(shù)后1 d），患者術(shù)后腸蠕動能顯著提前，觀察組患者術(shù)后首次肛門排氣時間明顯早于對照組。肛門排氣后，患者的惡心嘔吐、腹脹情況顯著減少，縮短了禁飲禁食的時間，而早期進食不僅能促進患者術(shù)后康復(fù)又減少了腸外營養(yǎng)液的使用[3]，這一點可以為患者減少治療費用，降低醫(yī)療成本。

除此之外，我科在2008年給留置胃管患者口含冰片提高咽喉部舒適度的臨床實踐中證實，大部分留置胃腸減壓管的患者因吞咽動作導(dǎo)致胃腸減壓管對咽喉部的摩擦，有咽喉部干癢、疼痛、燒灼感、惡心、充血水腫、咳嗽痰多等不適[1]。這些不適感不僅增加了患者肺部感染的幾率而且更會增加患者的焦慮程度，使患者術(shù)后的依從性差，并直接影響術(shù)后的恢復(fù)。2016年8月開始我科對肝葉切除術(shù)的患者不留置胃腸減壓管，經(jīng)對比觀察組患者因為沒有胃腸減壓管的長期摩擦壓迫，患者咽喉部舒適度明顯高于對照組患者。再將兩組患者術(shù)前術(shù)后焦慮狀態(tài)進行比較，兩組焦慮狀態(tài)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），而觀察組因為咽喉部的不適感明顯低于對照組，術(shù)后焦慮狀態(tài)明顯低于對照組，患者更能配合治療，更有利于術(shù)后快速康復(fù)。

綜上所述，在加速康復(fù)外科理念的不斷深入下，肝臟手術(shù)患者不留置胃腸減壓管不僅不會導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹脹等不良反應(yīng)，而且還能提高患者舒適度，加速患者康復(fù)，值得臨床推廣。