阿吉德，趙順云，郭亞民，楊金煜

（青海省人民醫(yī)院 普外科，青海 西寧 810007）

肝囊型包蟲病（hepatic echinococcosis，HE）是一種由細(xì)粒棘球蚴感染引起的人畜共患寄生蟲病。青海省是棘球蚴病高發(fā)區(qū)域之一，流行范圍遍布全省農(nóng)牧區(qū)，現(xiàn)已成為嚴(yán)重危害農(nóng)牧民身心健康的重大寄生蟲病[1]。目前，對于肝囊型包蟲病的手術(shù)方式及圍手術(shù)期的處理還存在很多爭議，從而導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況也各不相同[2-3]。近年來，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念廣泛應(yīng)用于肝膽外科，可有效減少或降低術(shù)后并發(fā)癥，加快患者術(shù)后康復(fù)[4-5]。本研究回顧性分析92例肝囊型包蟲病患者的臨床資料，探討加速康復(fù)外科理念在肝囊型包蟲病圍手術(shù)期應(yīng)用的安全性及有效性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2017年1月至2018年1月在青海省人民醫(yī)院包蟲病診療中心行根治性術(shù)的92例肝囊型包蟲病患者納入回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前臨床診斷為肝囊型包蟲?。唬?）術(shù)前肝功能分級（Child-pugh分級）為A級；（3）手術(shù)方式為外囊完整剝除術(shù)或肝切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或種植，如肺、腦轉(zhuǎn)移及盆腔種植等；（2）泡型或囊泡混合型患者；（3）黃疸、腹水及肝功能不全，或合并有嚴(yán)重心血管疾病而無法耐受手術(shù)的患者；（4）行內(nèi)囊摘除或外囊部分切除術(shù)的患者。患者均簽署知情同意書，本研究通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

最終納入92例，按圍手術(shù)期處理方法分為加速康復(fù)組和傳統(tǒng)康復(fù)組，其中加速康復(fù)組共42例，男19例，女23例，平均年齡（39.43±12.92）歲；傳統(tǒng)康復(fù)組共50例，男23例，女27例，平均年齡（40.44±13.85）歲，兩組患者年齡、性別、包蟲數(shù)目、包蟲大小及手術(shù)方式之間進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體資料詳見表1。

1.2 手術(shù)方法

解剖性肝切除術(shù)（包括肝段切除、多肝斷聯(lián)合切除和肝葉切除術(shù)）：全麻成功后取反“L”形型切口，入腹后游離肝周韌帶，選擇性阻斷病灶肝段或肝葉血流，沿包蟲邊緣約1.0 cm處劃出預(yù)切線，自預(yù)切線逐層離斷肝實(shí)質(zhì)，結(jié)扎、離斷進(jìn)入病灶的所有管道，確定保留側(cè)肝臟管道結(jié)構(gòu)的完整性，肝斷面確切止血，檢查、縫合膽漏，腹腔置引流管，關(guān)腹。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較

包蟲外囊完整剝除術(shù)：全麻成功后取反“L”形型切口，入腹后游離肝周韌帶，選擇性阻斷病灶對應(yīng)的肝段血流，緊貼包蟲外囊找到與正常肝組織間的潛在間隙，逐層剝離外囊，結(jié)扎、離斷較進(jìn)入包蟲的管道，肝斷面確切止血，縫合膽漏，腹腔置引流管，關(guān)腹。

1.3 圍手術(shù)期處理

兩組圍手術(shù)期處理，相同點(diǎn)包括：術(shù)前均行肝包蟲酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、腹部增強(qiáng)CT及血管成像等化驗(yàn)檢查；術(shù)前30 min均給予預(yù)防性抗生素使用；手術(shù)超過3 h追加抗生素；術(shù)中全程使用加溫毯，腹腔洗液使用溫鹽水，患者體溫控制在正常范圍內(nèi)（36.0 ℃～37.0 ℃）；術(shù)中出血量小于800 mL，且不影響血流動(dòng)力學(xué)的情況下不輸注紅細(xì)胞及血液制品；術(shù)后12 h常規(guī)拔除尿管；術(shù)后液體量控制在1 500～2 000 mL。傳統(tǒng)康復(fù)組采取傳統(tǒng)的圍手術(shù)期管理模式，不再贅述。加速康復(fù)組采取ERAS康復(fù)管理，具體詳見表2。

表2 加速康復(fù)組患者圍手術(shù)期主要處理措施

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、首次通氣時(shí)間、拔除腹腔引流管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。出院標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者生命體征平穩(wěn)，個(gè)人生活自理；（2）無需口服止痛藥物緩解切口疼痛；（3）腹腔引流管全部拔除，切口愈合良好，無需等待拆線；（4）飲食恢復(fù)正常；（5）復(fù)查胸腹部CT提示胸腹腔少量或無明顯積液，無需置管引流；（6）復(fù)查肝功后進(jìn)行Child-Pugh分級評分為A級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、首次通氣時(shí)間、拔除腹腔引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果詳見表3。

3 討論

ERAS理念近年在外科領(lǐng)域發(fā)展較為迅猛，并得到了國內(nèi)外學(xué)者們的廣泛認(rèn)可[6-7]。筆者認(rèn)為，ERAS的核心理念并不是讓外科醫(yī)師按照專家指南[8]中的每一項(xiàng)措施執(zhí)行，而是根據(jù)實(shí)際情況制定個(gè)體化的治療方案。肝囊型包蟲病的好發(fā)人群主要是牧民，一般身體狀況良好，而且大多數(shù)無病毒性肝炎或肝硬化，肝功能良好。所以，肝囊腫包蟲病的恢復(fù)快慢主要取決于手術(shù)方案及術(shù)前、術(shù)后管理。根據(jù)特殊的發(fā)病群體，我們總結(jié)出以下三點(diǎn)安全可行、效果肯定的措施，主要包括：放置胃管時(shí)機(jī)的選擇、術(shù)后鎮(zhèn)痛模式的配伍、術(shù)后膠體及利尿劑的應(yīng)用。首先，同前所述，肝囊型包蟲病患者大多為藏族牧民，對放置胃管存有極度排斥及不滿，許多患者因術(shù)前放置胃管而選擇放棄手術(shù)，或因術(shù)后留置胃管而產(chǎn)生輕度焦慮抑郁。因此，我們選擇在患者全麻成功后導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置胃管，術(shù)后拔除氣管插管的同時(shí)拔除胃管。這不僅消除了因放置或拔除胃管給患者帶來的心理上和生理上的不適感[9]，而且避免了因麻醉操作不當(dāng)導(dǎo)致的胃擴(kuò)張?；颊呗樽砬逍押鬅o胃管刺激，從心理及生理上得到了極大的滿足，為早期進(jìn)食及早期下床活動(dòng)奠定了基礎(chǔ)。其次，ERAS提倡術(shù)后聯(lián)合鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛被視為胸腹部及下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)[10]，該方法對緩解患者的切口疼痛效果確切，但因大部分藏族肝包蟲患者對鎮(zhèn)疼泵不能耐受，如鎮(zhèn)痛泵藥物誘發(fā)的惡心、嘔吐癥狀普遍存在。所以，筆者調(diào)整了術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，即皮下神經(jīng)阻滯聯(lián)合肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物，該方案不僅鎮(zhèn)痛效果良好，而且藥物副作用相對較少，深受肝包蟲病手術(shù)患者的青睞。最后，筆者團(tuán)隊(duì)在肝囊型包蟲病術(shù)后第1、2、3天大劑量（40 g/d）輸注人血白蛋白及早期口服利尿劑（主要為螺內(nèi)酯），不僅減少了腹水、低蛋白血癥等并發(fā)癥的發(fā)生，而且縮短了腹腔引流管的留置時(shí)間。

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后臨床指標(biāo)比較

除此之外，本研究嚴(yán)格按照臨床輸血規(guī)范，對于術(shù)中出血少且不影響血流動(dòng)力學(xué)的肝囊型包蟲病患者采取不輸血，不僅降低了因輸血引起的相關(guān)并發(fā)癥，而且間接加速了患者的康復(fù)。如本研究結(jié)果中加速康復(fù)組患者術(shù)中出血量率明顯少于傳統(tǒng)康復(fù)組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于傳統(tǒng)康復(fù)組，驗(yàn)證了前面的觀點(diǎn)?？傊?，ERAS理念在肝囊型包蟲病外科治療中安全性、有效性值得肯定，但并非所有患者均適用，需與患者的實(shí)際情況相結(jié)合，方能取得較好的療效。