王 澤， 呂 劍， 吳 彬

海軍軍醫(yī)大學長征醫(yī)院胸外科，上海 200003

肺癌作為全球發(fā)病率及病死率第一的腫瘤，近年來發(fā)病率和病死率仍呈現(xiàn)升高態(tài)勢，手術治療是其主要治療手段[1]。隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，胸腔鏡手術已作為一種常規(guī)術式用于肺癌。其不僅可避免傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷，治療效果也不亞于傳統(tǒng)手術[2]。術后留置胸管是胸腔鏡手術的常規(guī)操作，但會引發(fā)多種并發(fā)癥，如術后疼痛、管口愈合不良、肺復張不良等，也與快速康復外科理念相悖[3]。本研究所采用的自制硅膠軟管結合單項式負壓系統(tǒng)，能根據(jù)手術情況及術后管理要求，控制引流管的放置位置，從而滿足多種胸腔鏡手術中引流氣體和液體的需要，可更好應用于胸腔鏡術后的胸腔引流，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年5月至2019年10月在海軍軍醫(yī)大學長征醫(yī)院胸外科接受胸腔鏡肺癌手術的200例患者的病例資料。按照術后胸腔引流方式，分為胸管引流組(胸管組，100例)和多槽式硅膠軟管聯(lián)合單項式負壓引流組(新系統(tǒng)組，100例)。比較術前2組患者的流行病學資料和臨床病理資料，及術后2組胸腔引流效果。本研究通過海軍軍醫(yī)大學長征醫(yī)院倫理委員會批準；所有患者均知情并簽署知情同意書。

納入標準：(1)根據(jù)最新的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)肺癌診療指南(https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx#site)，術前胸部增強CT提示肺內病變?yōu)閻盒?，或氣管鏡活檢明確為惡性；(2)術前全身檢查如腹部超聲、骨掃描、全身PET/CT等排除全身轉移征象；(3)根據(jù)肺功能、血氣分析判斷患者可耐受手術；(4)術中冰凍病理檢查明確肺癌診斷。排除標準：(1)術中冰凍病理檢查結果為良性；(2)中轉開胸者；(3)有麻醉禁忌無法耐受手術者。

1.2 手術方法 所有患者均接受單操作孔胸腔鏡(兩孔法)肺癌切除手術。若對肺上葉操作，則沿腋前中線在第4肋間作一長2.5 cm切口，作為操作孔；對肺中葉及下葉操作，則沿腋前中線在第5肋間作切口，作為操作孔。另在腋中線第7肋間作一約1.0 cm切口，作為觀察孔。采用超聲刀或電鉤解剖肺裂、肺血管及周圍淋巴結組織，顯露肺血管及目標葉支氣管或段支氣管，使用腔內切割縫合器依次處理肺血管及支氣管。根據(jù)術前規(guī)劃及術中腫瘤情況，選擇性行肺癌切除術式，如楔形切除、肺段切除、肺葉切除等，最后行縱隔淋巴結清掃或采樣術。

手術完成后，針對新系統(tǒng)組患者，取硅膠管2根，沿硅膠軟管管身間斷裁剪出細長槽。將軟管經(jīng)觀察孔置入，一根經(jīng)膈上、后縱隔匍匐于后縱隔，另一根經(jīng)前縱隔、肺門延伸并與前一根硅膠管交匯。交匯區(qū)域多置于胸頂處，必要時可酌情將交匯區(qū)域調整至特定區(qū)域，如支氣管殘端處、淋巴結清掃處，或術后易發(fā)生漏氣或滲液處。調整好位置后，囑麻醉醫(yī)師鼓肺使余肺復張，將引流管固定于當前位置，硅膠軟管末端接單項式負壓球，將其排氣捏扁后保持低負壓即可。引流管組成、術中放置及術后狀態(tài)如圖1所示。針對胸管組患者，經(jīng)觀察孔置入傳統(tǒng)28F胸管，由后縱隔導向胸頂，其余操作同新系統(tǒng)組。

圖1 自制硅膠軟管聯(lián)合單項式負壓系統(tǒng)示意圖

1.3 術后處理方案 術后24 h內護理人員每2 h檢查胸腔引流情況1次，記錄引流量并維持新系統(tǒng)組負壓引流狀態(tài)，記錄胸腔積液引流量?；颊咝g后接受床旁胸X線片或胸部CT檢查，由影像科醫(yī)師及臨床醫(yī)師結合患者臨床表現(xiàn)明確余肺復張情況，判斷是否存在胸腔積液、皮下氣腫等情況。如果存在上述情況，必要時需重新置管引流。

1.4 評價標準 采用改良視覺模擬法評分(VAS)，記錄患者術后24 h、拔管后、出院時的疼痛情況，將一條直線平均分成10等份，在每個點用數(shù)字0～10由小到大表示疼痛依次加重的程度，由主管護士、醫(yī)師分別陪同計分，取平均值作為疼痛數(shù)值[4-5]。記錄住院天數(shù)及住院期間肺炎、切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生率及重置胸管情況；記錄患者使用注射用帕瑞昔布鈉臨時鎮(zhèn)痛的次數(shù)，每次40 mg靜脈注射。出院指征：影像檢查示余肺已復張，血象及體溫正常，拔管后24 h患者未訴不適。拔管指征：24 h總引流量少于200 mL，為淡血性或淡黃色滲液，未見漏氣，床旁胸X線片示余肺復張。重新置入胸管或胸腔穿刺指征：患者有不適主訴，且影像學檢查提示肺復張不全或胸腔積液。

2 結 果

2.1 基線資料 結果(表1)顯示：2組患者年齡、性別、病理類型、組織特征等差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 200例患者診療特點及臨床資料比較

2.2 術后資料 結果(表2)顯示：新系統(tǒng)組術后改良VAS在各階段均較胸管組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且患者鎮(zhèn)痛藥物的使用頻次較少(P<0.05)；兩組拔管時間、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。

表2 2組患者術后臨床資料比較

2.3 并發(fā)癥及引流量 2組患者圍手術期均未出現(xiàn)胸腔出血、支氣管胸膜瘺等嚴重并發(fā)癥。胸管組總引流量為815～1 117 mL (中位927 mL)；新系統(tǒng)組引流量908～1 235 mL (中位935 mL)。

3 討 論

胸腔鏡手術給胸外科診療帶來了變革，而留置胸管仍是術后常規(guī)操作，其所帶來的疼痛、管口愈合不良、感染以及影響術后早期活動等問題亟待解決[6]。隨著快速康復理念的深入，術后胸腔引流的精細化管理成為胸外科患者快速康復過程中的重要一環(huán)。

3.1 引流方式 傳統(tǒng)胸管有不易變形、引流通暢、引流效率高等特點，但這些特點也造成諸多問題，如卡壓肋間神經(jīng)引起疼痛、擠壓軟組織造成切口愈合不良、持續(xù)刺激肺組織造成余肺復張不全，而胸管引流系統(tǒng)本身也限制了術后患者早期活動。近年來的研究[7]證實，單根胸管在引流積液、積氣方面，可達到與2根胸腔管相似的效果，即使在肺上葉切除術后引流中也能達到要求。臨床工作中，仍會根據(jù)臨床經(jīng)驗及手術情況選擇引流方式，單根胸管引流、胸管結合負壓引流管等方式均有報道，但胸管引流仍是主流方式[8]。本研究采用自制多槽硅膠軟管聯(lián)合單項式負壓球引流系統(tǒng)，根據(jù)手術具體情況在胸腔內進行個體化放置，且2根硅膠軟管可在胸腔內交叉引流形成“閉合回路”，通過持續(xù)負壓管理，達到引流氣體和液體的作用，并有利于對術后重點區(qū)域進行觀察。

3.2 耐受性 本研究中，新系統(tǒng)組患者術后疼痛評分在術后各階段均較胸管組低，且這種差異可延續(xù)至術后1個月，同時也減少了鎮(zhèn)痛藥物的使用頻次，降低了藥物所帶來的潛在風險，這說明患者主觀上更加耐受這種引流方式。臨床上胸管相關疼痛時有發(fā)生，會妨礙患者術后早期主動咳嗽及排痰，延長肺復張的時間，增加患者術后肺部感染、胸腔積液等肺部并發(fā)癥的風險，而硅膠軟管因其質地柔軟、可塑性強等特點，對切口周圍軟組織及肺組織的刺激較小，進一步緩解患者對手術的負面情緒[9]。

3.3 引流效果 自制多槽硅膠軟管聯(lián)合單項式負壓球引流系統(tǒng)在提高患者治療耐受性的同時，也發(fā)揮了與傳統(tǒng)胸管在術后引流中相似的作用，術后資料分析結果顯示，2組患者拔管時間、住院天數(shù)及術后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義，且新系統(tǒng)組患者胸腔積液的發(fā)生率可能更低。結合臨床實踐，考慮新系統(tǒng)的組織貼合性及“閉合環(huán)路”能使一些胸管無法充分引流的區(qū)域(如膈頂、葉間裂等)得到持續(xù)充分引流，進而可能降低胸腔積液的發(fā)生率。另外，新系統(tǒng)可允許患者早期主動咳嗽，促進液體排出及余肺復張，理論上也能降低發(fā)生胸腔積液的風險。

該系統(tǒng)在肺漏氣狀態(tài)下的氣體引流問題，在本研究中并未出現(xiàn)。肺不張、皮下氣腫等發(fā)生率在2組間差異也無統(tǒng)計學意義。以往學者[10]認為，肺持續(xù)漏氣的情況下，低負壓的引流系統(tǒng)可能無法提供有效引流，故采用負壓引流管引流時也多與胸管搭配使用。本研究采用2根硅膠引流管，增加放置靈活性的同時亦提高了整個系統(tǒng)的引流效率，且通過單項式負壓球尾端的連接裝置，在某些極端情況下可持續(xù)負壓吸引。既往有研究[11]提示，持續(xù)低負壓引流可能更有利于降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，加速肺葉切除術后患者的康復。國外研究[8,10]采用類似原理的負壓引流裝置，但其多與胸管搭配使用，或單獨應用于胸腔積液或積血的治療中，發(fā)現(xiàn)該裝置可作為胸外科實施快速康復的一環(huán)，具有縮短患者住院天數(shù)、降低住院及治療費用的作用。而本研究采用自制多槽的引流管設計，可在術后進行個體化引流，且一定程度上減少了文獻中單槽引流局部堵塞影響整個引流系統(tǒng)效率情況的發(fā)生。

綜上所述，自制多槽硅膠軟管聯(lián)合單項式負壓球的引流系統(tǒng)具有如下優(yōu)點：(1)患者術后痛感輕，耐受性好；(2)可個體化操作，引流效果不劣于胸管，不增加并發(fā)癥發(fā)生率；(3)系統(tǒng)管理方便，患者可在指導下自主進行管理；(4)制作簡單，成本低，具有控制醫(yī)療成本的價值。本研究作為一項回顧性研究，其結論仍需高質量的隨機對照研究或系統(tǒng)評價來驗證。