胡 山， 趙 波

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胸外科，武漢 430030

1 病例資料

1.1 術(shù)前檢查 患者女性，40歲，因“心悸半年余”入院。入院后完善相關(guān)檢查，心臟彩超檢查示左心房后房室溝處一約68.4 mm×93.5 mm無(wú)回聲區(qū)，邊界尚清。胸部MR檢查(圖1)示左心房及左心室下方囊狀長(zhǎng)T2信號(hào)影，邊界清晰，大小約9.2 cm×6.0 cm×6.0 cm，伴左心室受壓?；颊咦≡浩陂g在超聲胃鏡引導(dǎo)下以9G內(nèi)鏡專用穿刺針刺入縱隔無(wú)回聲病灶處，負(fù)壓吸引，吸取60 mL淡黃色黏稠囊液涂片后送細(xì)胞學(xué)檢查。細(xì)胞學(xué)涂片證實(shí)鏡下未見明顯有核細(xì)胞，考慮囊腫可能。行超聲胃鏡引導(dǎo)下穿刺治療1周后，患者仍訴心悸。鑒于該患者縱隔內(nèi)占位較大，穿刺治療后仍有明顯癥狀，經(jīng)充分評(píng)估后決定行外科手術(shù)治療。告知患者及家屬手術(shù)治療的意義及風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬表示理解并同意，完善術(shù)前準(zhǔn)備，行電視胸腔鏡下心包囊腫切除術(shù)。

1.2 手術(shù)過(guò)程及效果 全麻下雙腔氣管插管，右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取左側(cè)腋中線與腋前線之間第5肋間為操作孔，腋中線第8肋間為觀察孔。術(shù)中探查心包表面未見明顯隆起病變，沿膈神經(jīng)后方切開心包，探查見心臟后方臟層心包隆起，觸之無(wú)搏動(dòng)。以細(xì)針穿刺抽吸淡黃色黏稠囊液，術(shù)中診斷為臟層心包厚壁囊腫。因囊腫巨大無(wú)法直接切除，用超聲刀于囊壁切開一小口，吸引器抽吸囊液減壓后，將囊壁完整分離并切除(圖2)。充分止血，留置胸腔引流管1根，清點(diǎn)紗布、器械無(wú)誤后逐層關(guān)胸。術(shù)后病理證實(shí)為心包囊腫。

圖1 患者入院時(shí)胸部MR檢查結(jié)果

圖2 患者術(shù)中心臟探查

患者恢復(fù)順利，術(shù)后第2天拔除胸管，術(shù)后第5天出院。隨訪6個(gè)月，患者無(wú)心悸或其他不適。

2 討 論

心包囊腫屬先天性心包發(fā)育異常，是在胚胎時(shí)期胚胎間質(zhì)中有一間隙未能與其他間隙融合形成心包腔，其單獨(dú)形成一腔且與心包腔隔絕發(fā)育而成的。其常位于心包外壁，囊壁多薄且透明，外壁為疏松結(jié)締組織，內(nèi)壁為單層間皮細(xì)胞，囊內(nèi)為澄清或淡黃色液體[1]。心包囊腫發(fā)病率較低，為1/100 000，而臟層心包厚壁囊腫則更為罕見[2]。心包囊腫為良性病變，多數(shù)患者為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。對(duì)于囊腫小、無(wú)癥狀的患者，可隨訪觀察。對(duì)于癥狀明顯的患可行穿刺抽液治療，但穿刺療效并不確切且不能提供準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷。心包囊腫多以手術(shù)治療為主，臨床上主要有胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開胸手術(shù)2種方式。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、切口美觀、疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。在本病例中成功完成胸腔鏡下臟層心包厚壁囊腫切除術(shù)。胸腔鏡下臟層心包厚壁囊腫切除術(shù)的難點(diǎn)在于手術(shù)空間狹小，操作不便，術(shù)中容易造成重要臟器損傷，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

以下幾點(diǎn)有助于手術(shù)順利完成。(1)正確選擇手術(shù)入路：根據(jù)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)該患者病變主要位于左心后方，取左側(cè)腋前線與腋中線之間第5肋間為操作孔方便器械操作，取腋中線第8肋間為觀察孔，擴(kuò)大手術(shù)視野，避免器械與鏡頭相互干擾；(2)囊腫過(guò)大無(wú)法直接切除時(shí)，應(yīng)先開窗減壓，吸空囊液，待囊壁萎陷后增加手術(shù)操作空間。通過(guò)提拉牽引囊壁和壁層心包有助于囊壁切除；(3)術(shù)中需謹(jǐn)慎操作，避免損傷周圍臟器。要求術(shù)者有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于術(shù)中突發(fā)情況能夠妥善處理。當(dāng)囊腫過(guò)大時(shí)，使周圍臟器受壓、受侵、瘤體與血管粘連較重，若胸腔鏡下難以切除時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)以保障手術(shù)安全；(4)術(shù)中要求麻醉師密切配合，監(jiān)測(cè)患者生命體征。尤其應(yīng)注意血壓及心電圖波形，若發(fā)現(xiàn)術(shù)中血壓異?；蛐碾妶D波形異常，應(yīng)及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生，有助于手術(shù)醫(yī)生判斷是否有壓迫心臟或心肌損傷。

綜上所述，心包囊腫無(wú)特異臨床表現(xiàn)，對(duì)于有明顯癥狀、穿刺抽液治療效果不佳、手術(shù)意愿強(qiáng)烈的患者，可行電視胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。