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        胃鏡下切除下咽內(nèi)翻性乳頭狀瘤1例報(bào)告

        2020-11-25 02:28:10劉嘉銘徐美東黃新生
        中國臨床醫(yī)學(xué) 2020年5期
        關(guān)鍵詞:喉鏡乳頭狀本例

        劉嘉銘, 徐美東, 張 磊, 黃新生*

        1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻喉科,上海 200032 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院消化內(nèi)鏡科,上海 200120 3. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科,上海 200032

        內(nèi)翻性乳頭狀瘤是一種常見的黏膜上皮源性腫瘤,多見于鼻腔及鼻竇[1],發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前有學(xué)者[2]認(rèn)為其發(fā)生可能與人乳頭瘤病毒感染有關(guān),有機(jī)溶劑、焊接煙霧等職業(yè)暴露也是病因之一[3]。發(fā)生在咽喉部的內(nèi)翻性乳頭狀瘤較少見,目前僅有數(shù)例報(bào)道[4-6]。此類患者多表現(xiàn)為聲音嘶啞、呼吸困難等。內(nèi)翻性乳頭狀瘤有局部浸潤生長、易復(fù)發(fā)和易癌變?nèi)筇攸c(diǎn)[7]。盡管其為良性腫瘤,但考慮到以上特點(diǎn),也稱為交界性腫瘤,需依靠病理明確診斷?,F(xiàn)報(bào)告1例復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的下咽內(nèi)翻性乳頭狀瘤病例?;颊邽槔夏昱裕髟V進(jìn)行性吞咽困難伴嘔吐2周,入院行喉探查及活檢術(shù),病理確診為下咽內(nèi)翻性乳頭狀瘤,在胃鏡下切除病變。術(shù)后隨訪半年,患者恢復(fù)情況良好,進(jìn)食通暢,未復(fù)發(fā)。

        1 病例資料

        1.1 入院資料 患者女性,62歲,因“進(jìn)行性吞咽困難伴嘔吐2周”為主訴于2018年11月27日入中山醫(yī)院。患者既往身體健康,入院前2周出現(xiàn)吞咽困難,偶伴嘔吐。遂就診于外院,行喉鏡檢查:右側(cè)會(huì)厭、杓區(qū)、梨狀窩大量偽膜樣物;予抑酸護(hù)胃等對(duì)癥治療,療效欠佳,遂轉(zhuǎn)診至我院。入我院后行喉鏡檢查,結(jié)果(圖1A)示環(huán)后區(qū)偏右側(cè)見隆起型新生物,表面粗糙,右側(cè)梨狀窩變淺,左側(cè)梨狀窩表面光滑。頸部增強(qiáng)CT(圖1B)示環(huán)后區(qū)偏右、近右側(cè)劈裂處軟組織增生。

        圖1 患者入院時(shí)喉鏡(A)和頸部增強(qiáng)CT(B)影像

        1.2 診治過程 為明確腫物性質(zhì),2018年11月28日行全麻支撐喉鏡下喉探查及活檢術(shù),術(shù)中可見環(huán)后區(qū)偏右側(cè)結(jié)節(jié)樣新生物,表面欠光滑,累及部分右側(cè)劈裂。術(shù)后病理(圖2A、2B)示鱗形上皮部分內(nèi)陷,并成乳頭狀,考慮內(nèi)翻性乳頭狀瘤。由于內(nèi)翻性乳頭狀瘤具有易復(fù)發(fā)、惡變率高等特點(diǎn),對(duì)于發(fā)生在咽喉部位的內(nèi)翻性乳頭狀瘤,既往多采用喉裂開術(shù)完整切除病變[4]。本例患者病變部位罕見,位于下咽環(huán)后區(qū),活檢術(shù)后行胃鏡檢查,結(jié)果(圖2C)示,環(huán)后區(qū)偏右側(cè)黏膜見結(jié)節(jié)樣隆起,表面粗糙。為在完整切除病變的同時(shí),最大程度地保留患者的咽喉部功能,經(jīng)多科室討論,決定通過胃鏡切除病變。于2018年12月5日行胃鏡下下咽內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù),術(shù)中在胃鏡下以氬離子束凝固術(shù)(argon plasma coagulation,APC)進(jìn)行治療。

        1.3 預(yù)后情況 治療結(jié)束后進(jìn)一步探查食道,結(jié)果(圖3A)示余部位未見病變累及。術(shù)后定期于我院行電子喉鏡復(fù)查,結(jié)果(圖3B、3C)示原病變部位手術(shù)瘢痕,黏膜色澤正常,雙聲帶運(yùn)動(dòng)好,未見新生物生長。術(shù)后隨訪半年,患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn),無復(fù)發(fā)。

        圖2 患者活檢術(shù)后病理H-E染色圖(A,B)和胃鏡(C)結(jié)果

        圖3 患者治療后胃鏡及喉鏡復(fù)查結(jié)果

        2 討 論

        內(nèi)翻性乳頭狀瘤的治療方式為手術(shù)切除,但不徹底的切除是腫瘤易復(fù)發(fā)的原因之一[8]。因此近年有學(xué)者[9]提出在術(shù)中應(yīng)借助冰凍切片來判斷切除是否徹底。對(duì)于咽喉部位的內(nèi)翻性乳頭狀瘤,以往采用喉裂開術(shù)治療[4,10],但此方式對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大,全身情況較差的患者可能無法耐受手術(shù)。

        APC是一種非接觸性熱凝固方法[11],可在有效毀損腫瘤細(xì)胞的同時(shí)避免對(duì)深層組織造成損傷,已在外科中被廣泛應(yīng)用[12-14]。胃鏡下APC也可有效處理食管癌前病變[14]。本例患者病變?yōu)橄卵虱h(huán)后區(qū)內(nèi)翻性乳頭狀瘤,該病變部位罕見,目前國內(nèi)外未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。下咽環(huán)后區(qū)及食管入口處的病變,常被擠壓在喉腔與脊柱之間的狹小空間內(nèi)[15],在支撐喉鏡下存在直視盲區(qū),可能無法發(fā)現(xiàn)位置深在的病變。胃鏡能夠有效地探查環(huán)后區(qū)及食管入口,同時(shí)可判斷食管有無病變累及[16],并且可提供良好的手術(shù)視野。本例患者術(shù)前胃鏡檢查可見病變部位局限,無需行喉裂開術(shù)即可完整切除腫瘤,故經(jīng)患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書后,行胃鏡下下咽內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)。該術(shù)式在保證療效的同時(shí)避免了開放式手術(shù),保留了患者的喉功能,從而減少患者創(chuàng)傷及住院時(shí)間,提高了患者的生活質(zhì)量。該患者術(shù)后隨訪半年,恢復(fù)良好,未見復(fù)發(fā)。

        值得注意的是,盡管本例患者治療效果好,但對(duì)于下咽部環(huán)后區(qū)的腫瘤,并不推薦胃鏡作為常規(guī)檢查手段,因?yàn)檫@樣增加了患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí),由于下咽環(huán)后區(qū)內(nèi)翻性乳頭狀瘤少見,臨床醫(yī)生在選擇治療方案時(shí)需與患者及家屬充分溝通,在保證治療效果的基礎(chǔ)上給予患者及家屬充分的選擇空間。當(dāng)喉鏡無法很好地暴露環(huán)后區(qū)及食管入口處的病變時(shí),或高度懷疑病變累及食管時(shí),胃鏡檢查及APC可能會(huì)為此類疾病的診治提供更多選擇。對(duì)本例患者也將繼續(xù)長期隨訪,以總結(jié)經(jīng)驗(yàn),為未來此類患者的診治提供參考。

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