湖南省懷化愛爾眼科醫(yī)院（418000）李妮 肖龍

近年來，由于受到多種因素的影響我國近視人群逐漸增多，且高度近視人群數(shù)量直線上升，而高度近視可對眼部結(jié)構(gòu)和功能均造成一定影響，引發(fā)黃斑裂孔等多種并發(fā)癥的發(fā)生，若黃斑裂孔未得到有效控制，任由其發(fā)展，可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)及時關(guān)閉裂孔，避免疾病進(jìn)一步發(fā)展，使患者致盲。大量臨床實踐研究證實，裂孔周圍組織切線方向由牽拉會使高度近視患者出現(xiàn)黃斑裂孔，而內(nèi)界膜剝離會使切線方向?qū)α芽椎臓坷闆r得以解除，最終達(dá)到促進(jìn)黃斑裂孔愈合的效果。然而有部分學(xué)者對此持否定態(tài)度，認(rèn)為高度近視患者同時會伴隨鞏膜葡萄腫或脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮等多種癥狀共同發(fā)生，在治療過程中困難程度極大，可造成視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮受損，影響患者術(shù)后視力恢復(fù)[1]。本文主要探討剝離內(nèi)界膜的玻璃體切除術(shù)的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次實驗的起止時間為2018年1月～2019年6月，對象確定為：40例高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的患者，實驗組、對照組患者的分組依據(jù)為隨機(jī)數(shù)字表法，單組患者的病例數(shù)為20例。實驗組：男、女各10例，平均年齡（56.38±3.49）歲，病程（10.36±1.11）個月，對照組：男、女為11例、9例，平均年齡（56.36±3.73）歲，病程（10.46±1.23）個月，完成兩組患者的性別、年齡、病程等數(shù)據(jù)對比分析，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者經(jīng)相關(guān)檢測均確診為高度近視，且綜合驗光度超過-6.0DS；②經(jīng)OCT檢查證實患者存在黃斑裂孔；③全部患者均為單眼發(fā)病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除既往行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的患者；②排除受到其他因素影響而導(dǎo)致視力下降的患者；③排除無法配合本次實驗治療的患者；④排除存在腦部惡性腫瘤疾病的患者。

1.2 方法 全部患者在治療前均行術(shù)前常規(guī)檢查，對患者的視力、眼內(nèi)壓、黃斑裂隙情況進(jìn)行綜合檢查，同時使用OCT、超聲等方式對患者的病灶部位進(jìn)行確定，保證手術(shù)治療的準(zhǔn)確性。

實驗組、對照組患者手術(shù)均由專業(yè)技術(shù)較強(qiáng)的同一位醫(yī)師完成手術(shù)，手術(shù)過程中全部患者采取局部麻醉，對照組患者僅行玻璃體常規(guī)切割術(shù)，實驗組患者行剝離內(nèi)界膜的玻璃體切除術(shù)，玻璃體切除術(shù)同對照組相同，隨后，在曲安奈德的輔助下對患者黃斑部玻璃體后皮質(zhì)進(jìn)行徹底清除，視網(wǎng)膜前膜在剝除時必要時需要借助鞏膜頂壓器，在儀器的輔助下能夠?qū)ζ渲苓呉暰W(wǎng)膜的情況進(jìn)行有效觀察，可及時對變性區(qū)域給予相關(guān)治療手段干預(yù)，例如，采取冷凍或激光光凝治療，將玻璃體腔內(nèi)注射重水，注射劑量根據(jù)患者的具體情況判斷使，使后極部視網(wǎng)膜被壓平，內(nèi)界膜行染色處理，使用染色劑為亮藍(lán)G染色，染色完成后，內(nèi)界膜撕開應(yīng)由顳側(cè)周圍血管弓或者眼內(nèi)鑷于黃斑上方3PD左右完成，內(nèi)界膜應(yīng)徹底撕開，裂孔的邊緣應(yīng)保留，避免裂孔邊緣撕脫，制作的內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)瓣膜大小約為1.5PD，黃斑孔的覆蓋應(yīng)由鼻側(cè)或者向下方覆蓋，對其他部位的內(nèi)界膜應(yīng)采取環(huán)形法剝除，應(yīng)及時引流視網(wǎng)膜下液，重水使用笛針將其徹底吸出，對黃斑裂孔進(jìn)行覆蓋，上述操作完成后，在玻璃體內(nèi)注入硅油，保持正常眼壓，硅油填充術(shù)3～6個月后根據(jù)患者眼部視網(wǎng)膜恢復(fù)情況行玻璃體腔硅油取出術(shù)。

兩組患者手術(shù)完成后，需保持俯臥位休息，保持時間為一周左右，囑咐患者定期回醫(yī)院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) 對比最佳視力恢復(fù)情況、裂孔閉合的時間、裂孔愈合、并發(fā)癥發(fā)生率。裂孔愈合：經(jīng)過OCT對黃斑裂孔進(jìn)行檢測，見黃斑裂孔邊緣消失，不存在視網(wǎng)膜色素上皮層的暴露。最佳視力恢復(fù)情況根據(jù)視力表進(jìn)行判斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 實驗研究數(shù)據(jù)計算的軟件選擇為SPSS17.0，用（±s）表示最佳視力恢復(fù)情況、裂孔閉合的時間，行t檢驗，用率（%）表示裂孔愈合、并發(fā)癥發(fā)生率，行t、x2檢驗，當(dāng)P＜0.05時，統(tǒng)計學(xué)意義存在。

2 結(jié)果

2.1 對比實驗組、對照組患者的最佳視力恢復(fù)情況 兩組患者的最佳視力恢復(fù)情況在治療前對比，各數(shù)據(jù)并不存在差異性（P＞0.05）；治療后，二者最佳視力恢復(fù)數(shù)據(jù)之間差異性顯著，統(tǒng)計學(xué)意義存在（P＜0.05），見附表1。

附表1 兩組患者的最佳視力恢復(fù)情況的對比(±s,度)

附表1 兩組患者的最佳視力恢復(fù)情況的對比(±s,度)

組別 n 治療前 治療后實驗組 20 1.53±0.19 0.81±0.23對照組 20 1.56±0.21 0.95±0.14 t - 0.4737 2.3252 P - 0.6384 0.0255

2.2 對比兩組患者的裂孔閉合的時間 將兩組患者的裂孔閉合的時間輸入到統(tǒng)計學(xué)軟件中進(jìn)行計算，各組數(shù)據(jù)之間存在差異性，統(tǒng)計學(xué)意義存在（P＜0.05），見附表2。

附表2 兩組患者裂孔閉合的時間對比(±s,d)

附表2 兩組患者裂孔閉合的時間對比(±s,d)

組別 n 裂孔閉合的時間實驗組 20 6.85±1.62對照組 20 9.67±1.54 t-5.6422 P-0.0000

2.3 對比裂孔愈合情況 與對照組患者裂孔愈合率80.00%相比，實驗組患者的裂孔愈合率100.0%更高，數(shù)據(jù)差異較大，統(tǒng)計學(xué)意義存在（P＜0.05）。

2.4 對比實驗組、對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況 實驗組對比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，數(shù)據(jù)對比存在差異性，統(tǒng)計學(xué)意義存在（P＜0.05），見附表3。

附表3 實驗組、對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討論

黃斑裂孔是高度近視患者最為常見的并發(fā)癥，就當(dāng)下全球醫(yī)療水平而言，尚無法明確高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離的具體發(fā)病機(jī)制，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與高度近視的患者黃斑裂孔眼軸較長等多種因素有關(guān)?；趯膊〉恼J(rèn)知，國外學(xué)者首次提出，玻璃體剝除術(shù)聯(lián)合注氣術(shù)治療高度近視黃斑孔裂視網(wǎng)膜脫離患者，但隨著臨床的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)該種治療方法在治療效果上并不理想，患者的視力恢復(fù)以及裂孔愈合情況均較差[2]。

通常情況下，高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離的患者，經(jīng)相關(guān)檢測可發(fā)現(xiàn)高度近視患者視網(wǎng)膜在脫離之前，就已經(jīng)呈病理性表現(xiàn)，一旦視網(wǎng)膜脫離后，可對黃斑中心的凹陷處進(jìn)一步產(chǎn)生牽拉作用，使黃斑裂孔進(jìn)一步加重，裂孔形成后，周圍膠質(zhì)細(xì)胞能夠在此時對炎性介質(zhì)的釋放起到促進(jìn)作用，而炎性介質(zhì)同時又能夠?qū)δz原纖維的形成起到促進(jìn)作用，二者相互作用可導(dǎo)致黃斑裂孔受到多個切線方向的牽拉，使黃斑裂孔逐漸擴(kuò)大，進(jìn)一步影響患者視力[3]。針對高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離患者采用內(nèi)界膜剝離術(shù)治療，可對各個切線方向的牽拉作用起到解除的作用，避免黃斑裂孔進(jìn)一步擴(kuò)大，同時可對黃斑裂孔的閉合起到促進(jìn)作用。視網(wǎng)膜內(nèi)界膜是位于玻璃體與視網(wǎng)膜之間的一層m üller細(xì)胞基底膜，視網(wǎng)膜可由多種細(xì)胞組成，例如，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞能夠為視網(wǎng)膜內(nèi)界膜提供支架，并且不斷增殖，隨著細(xì)胞的收縮均會對黃斑裂孔產(chǎn)生影響，在完成高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離患者的治療過程中，應(yīng)在玻璃體切除術(shù)的同時聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)進(jìn)行治療，內(nèi)界膜剝離術(shù)優(yōu)點主要體現(xiàn)于以下兩個方面：①內(nèi)界膜剝離過程當(dāng)中，可將殘余的玻璃體徹底消除，使視網(wǎng)膜表面黃斑裂孔殘余切線方向的牽拉作用得到徹底解除，可在一定程度上對黃斑裂孔繼續(xù)發(fā)展、擴(kuò)大起到阻止作用；②內(nèi)界膜的剝離可對m üller細(xì)胞的再生起到刺激作用，隨著細(xì)胞的繁殖可對黃斑裂孔的愈合起到促進(jìn)作用[4]。以往臨床中常采用玻璃體切除術(shù)治療高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離，該種治療方式并不能夠彌補(bǔ)視網(wǎng)膜相對縮短的缺陷，導(dǎo)致黃斑裂孔閉合率仍然處于較低的水平，患者術(shù)后視力的恢復(fù)也并不理想。內(nèi)界膜剝離術(shù)首次應(yīng)用于臨床為2010年，用于治療大口徑特發(fā)性黃斑孔裂患者的疾病治療中，在治療過程中可取得較為顯著的臨床效果，患者的黃斑裂口得以有效閉合，促進(jìn)患者視力的恢復(fù)[5]。隨著臨床我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)界膜剝離術(shù)的使用范圍逐漸擴(kuò)大，臨床中逐漸將該手術(shù)方式與玻璃體切除術(shù)共同應(yīng)用，并且在治療高度近視黃斑孔裂視網(wǎng)膜脫離患者取得了較為顯著的效果，該種手術(shù)方式已經(jīng)成為技術(shù)較為成熟的常用術(shù)式。原理為翻轉(zhuǎn)瓣膜為膠質(zhì)細(xì)胞的增殖提供支架作用，對黃斑裂孔的修復(fù)起到促進(jìn)作用，同時利于光感接收器的重新堆積，創(chuàng)造良好的環(huán)境，利于患者術(shù)后恢復(fù)[6]。玻璃內(nèi)建模的玻璃體切除術(shù)，在具體應(yīng)用過程中要求手術(shù)，一是具有超高的技能，同時針對伴有視網(wǎng)膜脫離的患者，在玻璃內(nèi)建模時應(yīng)注意操作動作輕柔，避免因操作不當(dāng)造成黃斑裂孔，進(jìn)一步擴(kuò)大。從本文的探究中可以發(fā)現(xiàn)，剝離內(nèi)界膜的玻璃體切除術(shù)在應(yīng)用過程中可獲得更為顯著的臨床效果，利于高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離患者視力水平的恢復(fù)，且縮短裂孔愈合時間，患者的時間僅為（6.85±1.62）d，經(jīng)治療后患者的裂孔愈合率高達(dá)100%，且患者發(fā)生周圍視野缺損，眼壓升高，眼內(nèi)炎等多種并發(fā)癥的概率相對較低，患者的并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.00%，由此可以看出，該種治療方式不僅在治療效果顯著，并且安全性極高。

綜上所述，高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者在治療過程中選擇剝離內(nèi)界膜的玻璃體切除術(shù)效果確切，可促進(jìn)患者康復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，該種治療方式值得臨床借鑒。