楊中伊 游志鵬

特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole,IMH)是指病因不明，發(fā)生在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的局限性全層缺損，多見于中老年女性。目前人們認為玻璃體后脫離不完全對黃斑部視網(wǎng)膜的縱向牽拉力和內(nèi)界膜的切向牽引力是IMH 形成和發(fā)展的主要原因[1-2]。經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割術聯(lián)合標準內(nèi)界膜剝除術是當前治療IMH最常用的手術方式，裂孔閉合率達90%以上，手術并發(fā)癥也極大地減少[3]。然而，相關文獻報道，對于裂孔底徑大于400 μm的IMH，裂孔閉合率相對較低，為50%～88%[4-6]。當裂孔底徑大于1000 μm時，裂孔閉合的可能性更低[6]。研究表明，內(nèi)界膜組織可誘發(fā)膠質(zhì)細胞增生，促進裂孔閉合，改善視功能[5]。但也有研究認為，內(nèi)界膜瓣技術并不能使IMH患者獲益更多[7]。本研究擬比較內(nèi)界膜填塞術和標準內(nèi)界膜剝除術治療大直徑IMH的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取裂孔底徑大于1000 μm的IMH患者48例48眼為研究對象。其中男7例7眼，女41例41眼；年齡31～82(62.5±2.5)歲，病程2.4～38.0個月(平均8.61個月)。22眼納入內(nèi)界膜填塞術組，26眼納入標準內(nèi)界膜剝除術組。排除了合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變、青光眼、黃斑變性、玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離、病理性近視、眼外傷等影響視力疾病者及全身情況差無法配合手術者。兩組患者性別、眼別構成比，年齡、病程、術前裂孔底徑，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。本研究遵循赫爾辛基宣言，患者自愿接受相關檢查和手術方案，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法手術均由我院同一位資深醫(yī)師完成。先進行小切口白內(nèi)障晶狀體超聲乳化術+人工晶狀體植入術，再進行三通道 23G 玻璃體切割術[轉速為 5000 r·min-1，真空負壓為400 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)]聯(lián)合內(nèi)界膜填塞術或標準內(nèi)界膜剝除術。內(nèi)界膜填塞術組：剝除裂孔周圍約2 PD大小內(nèi)界膜并部分填塞入裂孔內(nèi)。標準內(nèi)界膜剝除術組：內(nèi)界膜剝除范圍以黃斑為中心直徑約2 PD。所有患者均進行玻璃體腔硅油填充，術后保持面朝下體位2周，于術后2～4個月取出所有患者硅油。

1.2.2 術后隨訪隨訪共6個月，分別于術后 1周、1個月及6個月行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)檢查(使用標準對數(shù)視力表檢測，并換算成最小分辨角對數(shù)視力)、眼壓檢查(非接觸式眼壓計)、裂隙燈+前置鏡檢查、黃斑OCT等檢查，記錄術眼裂孔閉合情況，BCVA和黃斑中央視網(wǎng)膜厚度(central macular thickness，CMT)變化以及并發(fā)癥的情況。

1.3 統(tǒng)計學方法使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間差異比較采用獨立樣本t檢驗；重復測量數(shù)據(jù) BCVA、CMT，采用重復測量資料的方差分析；兩兩比較采用LSD-t檢驗。兩組性別、眼別構成比，裂孔閉合率的比較采用卡方檢驗和Fisher確切概率法。檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者裂孔閉合情況隨訪6個月，內(nèi)界膜填塞術組22眼(100.0%)裂孔閉合，標準內(nèi)界膜剝除術組21眼(80.8%)裂孔閉合，5眼(19.2%)貼附，內(nèi)界膜填塞術組裂孔閉合率高于標準內(nèi)界膜剝除術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 手術前后兩組患者BCVA變化情況兩組患者手術前后BCVA隨時間變化顯著(P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(F時間=27.663，P時間<0.010;F組間=0.580，P組間=0.631;F交互=0.290，P交互=0.593)。不同時間點兩組間BCVA比較顯示：術前、術后1周、術后1個月、術后6個月兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，見表1。對不同時間點分別進行兩兩比較，結果顯示：術后 1個月、6個月兩組BCVA均優(yōu)于術前，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者手術前后BCVA改善情況

組別眼數(shù)BCVA/logMAR術前術后1周術后1個月術后6個月標準內(nèi)界膜剝除術組261.37±0.251.31±0.231.11±0.201.02±0.29內(nèi)界膜填塞術組221.38±0.351.33±0.381.07±0.250.89±0.31t值-0.088-0.2170.5731.451P值0.9300.8300.5700.154

2.3 手術前后兩組患者 CMT變化情況兩組患者手術前后CMT隨時間變化顯著(P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(F時間=20.750，P時間<0.010；F組間=1.131，P組間=0.294；F交互=1.646，P交互=0.194)。不同時間點兩組間比較顯示：術前、術后1周、術后1個月、術后6個月兩組間CMT比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。對不同時間點分別進行兩兩比較，結果顯示：內(nèi)界膜填塞術組術后1周CMT高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1個月CMT恢復至術前水平，與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6個月CMT低于術前水平，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。標準內(nèi)界膜剝除術組術后1周、術后1個月與術前比較差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，術后 6個月CMT低于術前水平，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者手術前后不同時間點BCVA兩兩比較情況

比較時間點標準內(nèi)界膜剝除術組t值P值內(nèi)界膜填塞術組t值P值術前與術后1周0.0850.3980.4780.634術前與術后1個月3.807<0.0013.1940.002術前與術后6個月5.136<0.0014.511<0.001術后1周與術后1個月2.9590.0042.7160.008術后1周與術后6個月4.287<0.0014.033<0.001術后1個月與術后6個月1.3280.1871.3170.191

表3 兩組患者手術前后CMT變化情況

組別眼數(shù)CMT/μm術前術后1周術后1個月術后6個月標準內(nèi)界膜剝除術組26258.10±16.89263.10±16.33256.19±15.24244.76±21.58內(nèi)界膜填塞術組22259.55±18.31272.59±17.47266.27±17.92242.86±27.69t值-0.270-1.839-1.9830.250P值0.7890.0730.0540.804

表4 兩組患者手術前后不同時間點CMT兩兩比較情況

比較時間點標準內(nèi)界膜剝除術組t值P值內(nèi)界膜填塞術組t值P值術前與術后1周-0.9160.362-2.0820.040術前與術后1個月0.3490.728-1.0730.286術前與術后6個月2.4440.0170.2660.009術后1周與術后1個月1.2660.2091.0080.316術后1周與術后6個月3.3600.0014.743<0.001術后1個月與術后6個月2.0950.0393.735<0.001

2.4 術后并發(fā)癥術后內(nèi)界膜填塞術組出現(xiàn)2例高眼壓患者，2例患者黃斑部瘢痕組織形成；標準內(nèi)界膜剝除術組出現(xiàn)3例高眼壓患者；兩組患者均未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、裂孔復發(fā)等嚴重并發(fā)癥。

2.5 典型病例手術前后OCT檢查情況兩組患者術前OCT均顯示不同大小全層黃斑裂孔，最大底徑2085 μm，最小底徑1018 μm。術后6個月，裂孔均閉合或貼附。內(nèi)界膜填塞術組患者在隨訪過程中可觀察到裂孔處內(nèi)界膜組織逐漸分解消失，黃斑區(qū)連續(xù)性逐漸恢復，部分患者后期出現(xiàn)瘢痕組織增生。典型病例手術前后OCT檢查結果見圖1和圖2。

圖1 內(nèi)界膜填塞術組典型病例手術前后OCT檢查結果 1A～1D分別示術前、術后1周、術后1個月、術后6個月。圖2 標準內(nèi)界膜剝除術組典型病例手術前后OCT檢查結果 2A～2D分別示術前、術后1周、術后1個月、術后6個月

3 討論

基于內(nèi)界膜剝除術衍生出一系列治療IMH的手術方式，但臨床研究發(fā)現(xiàn)這些手術方式均存在不同程度的不足[5,7-10]。各種手術方案各具優(yōu)勢與局限性，我們希望找到更具個性化的手術方式，能夠根據(jù)術前IMH相關指標(如裂孔底徑等)調(diào)整治療方案，在盡量減少手術并發(fā)癥的同時改善預后。本研究中，內(nèi)界膜填塞術組裂孔閉合率明顯高于標準內(nèi)界膜剝除術組，可以認為內(nèi)界膜填塞術提高了IMH的閉合率。目前對于此技術的機制尚不完全清楚，可能與內(nèi)界膜組織的支架作用和誘導膠質(zhì)細胞增生的作用有關[11-14]。內(nèi)界膜填塞提高了大直徑IMH的閉合率，但內(nèi)界膜填塞操作難度更高，術中可能對視網(wǎng)膜造成更多損傷。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)界膜填塞術組患者術后出現(xiàn)黃斑區(qū)組織瘢痕化凸起，觀察隨訪6個月后仍無明顯變化。這可能由于填塞的內(nèi)界膜瓣過多，引起膠質(zhì)細胞過度增生所致，但瘢痕組織成分及其形成機制尚不明確，仍需進一步研究。

本研究中，術后1個月、6個月兩組患者視力較術前均明顯提高，并呈逐漸上升趨勢，但兩組間比較無顯著差異?？梢哉J為兩種手術方式對直徑大于1000 μm的IMH均療效顯著。有研究顯示[15]，IMH患者術后2 a內(nèi)BCVA持續(xù)改善并在之后保持穩(wěn)定，這與我們的研究結果一致。內(nèi)界膜屬于視網(wǎng)膜內(nèi)層結構，內(nèi)界膜剝除可能影響黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的正常結構和功能，最終導致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜萎縮變薄[16-19]。本次兩組患者術后6個月CMT較術前均明顯變薄。兩組均出現(xiàn)CMT一過性增厚后變薄，且內(nèi)界膜填塞術組CMT變化更明顯，這可能與手術操作相關損傷及術后炎癥反應導致視網(wǎng)膜水腫增厚有關。內(nèi)界膜填塞術操作更加復雜，對術者要求更高，損傷視網(wǎng)膜可能性更大。此外，神經(jīng)節(jié)細胞在黃斑區(qū)相對集中，對缺血性變化最敏感，手術創(chuàng)傷及術后炎癥反應可加重黃斑區(qū)視網(wǎng)膜缺血，最終導致視網(wǎng)膜萎縮變薄[20-22]。

在視力改善方面兩種術式療效相當，但對一些難治性黃斑裂孔患者，內(nèi)界膜填塞術可以提高術后裂孔閉合率，也是一種不錯的選擇。本研究屬于回顧性研究，樣本量少，隨訪時間短，缺乏患者主觀滿意度調(diào)查問卷，未深入分析黃斑區(qū)微觀結構變化及解剖結構恢復與視功能改善的關系。在今后的研究中還需進行大樣本前瞻性研究，增加患者主觀不適癥狀的問卷調(diào)查，并深入剖析結構和功能改變的關系。