胡守龍 鄭朝攀 崔燕輝 趙軍陽

視網(wǎng)膜母細胞瘤(retinoblastoma，RB)是兒童常見眼內實體惡性腫瘤,發(fā)病率為1/20 000～1/15 000,2/3患兒發(fā)生在3歲以內[1-2]。RB嚴重威脅著患兒的視力、眼球和生命,一旦突破眼球,致死率高[3]。 一部分RB患兒在最初診斷為單眼發(fā)病后，在隨訪期間，另一眼會新發(fā)生腫瘤,一般稱之為雙眼異時性視網(wǎng)膜母細胞瘤(metachronous bilateral retinoblastoma，MBRB)，其發(fā)病率大約為4%。若第二眼發(fā)生腫瘤，對患兒及其家長都是沉重的打擊。目前隨著治療方法的改進，RB患兒的生存率越來越高，文獻報道，發(fā)現(xiàn)RB病變的早晚直接決定了患兒的預后[4]?，F(xiàn)對我科診斷為單眼RB、復查期間發(fā)現(xiàn)第二眼新發(fā)RB患兒的臨床資料進行總結，分析確定MBRB的高危因素及檢查方法，期望對臨床工作有所啟示。

1 資料與方法

回顧性分析2014年12月至2019年3月北京兒童醫(yī)院收治的第一眼確診為RB后第二眼發(fā)現(xiàn)新發(fā)RB的21例患兒的臨床資料，其中男12例、女9例，有家族史者3例。分析第二眼RB的確診日期與第一眼確診日期的間隔、發(fā)病年齡、首發(fā)癥狀等臨床表現(xiàn)。全部患兒均以全身麻醉下間接眼底鏡聯(lián)合RetCam(Clarity公司，美國)作為常規(guī)檢查，按照2005年發(fā)布的RB分級系統(tǒng)IIRC分級(International Intraocular Retinoblastoma Classification)進行分期[5]，分析患兒腫瘤分期以及與檢查方法的關系。

2 結果

第一眼診斷為RB時患兒的年齡為1～36個月，平均12.2個月，其中13例(61.9%)年齡≤12個月。第二眼診斷為RB時患兒年齡3～84個月，平均 25.7個月，其中19例(90.5%)年齡≤36個月；單側RB初始診斷時間至MBRB確診時間為1～48個月，中位數(shù)為6個月，平均13.7個月。第二眼確診為RB時的年齡與腫瘤分期見表1，雙眼確診間隔時間長短與第二眼確診時的腫瘤分期見表2，單眼RB確診年齡與雙眼確診間隔時間的散點圖見圖1。

表1 第二眼確診為RB時的年齡與腫瘤分期 (眼)

表2 雙眼確診間隔時間與第二眼確診時的腫瘤分期 (眼)

圖1 MBRB潛伏期分布圖

第一眼首發(fā)癥狀為白瞳者20例，檢查與確診方法以B超和(或)CT為主。第二眼有首發(fā)癥狀者4例，僅1例為白瞳的主訴，其余3例為視力降低；第二眼腫瘤發(fā)現(xiàn)時多位于視網(wǎng)膜周邊部，17例(81.0%)是在隨診例行檢查時發(fā)現(xiàn)的，均無臨床癥狀；第二眼腫瘤按照IIRC分級標準進行分期：A期8例，B期4例，C期1例，D期6例，E期2例；其中A期8例和B期4例均為通過全身麻醉下間接眼底鏡聯(lián)合RetCam檢查時發(fā)現(xiàn) (表3)。

表3 第二眼確診方法與腫瘤分期

確診方法A期B期C期D期E期本院復查合計B超00010否1B超+CT00011否2CT00001否1間接眼底鏡+RetCam84140是17

3 討論

目前RB的總體治療策略是根據(jù)患兒具體病情綜合治療，對于一些眼內RB瘤體較小，位置較局限，且有一定視力者，采用保守的治療方法可保存患兒部分有用視力。相對于單眼RB來講，MBRB最大的不同就是若雙眼眼球摘除術后就意味著完全失明，這對患兒家長來說是很難接受的。如果早發(fā)現(xiàn)第二眼RB，不僅能提高患兒本人的生活質量，也大大降低了家庭和社會的負擔。

本組21例MBRB患兒中，雙眼確診間隔時間與Abramson等[6]報道的結果相似。本研究MBRB雙眼確診的間隔時間為1～48個月，其中19例第二眼確診時年齡≤36個月，且大部分集中在第一眼發(fā)病年齡≤12個月的患兒中，因此，我們認為，第一眼發(fā)病年齡≤12個月的患兒具有高度對側眼發(fā)生RB的風險。本研究中第二眼確診時患兒年齡為3～84個月，與Temming等[7]報道的基本一致。Abramson等[6]報道，MBRB患兒中僅有4%在5歲以后發(fā)病[6]。本組>3歲確診為MBRB的患兒2例(占9.5%)，主要為外院復查者，部分患兒經(jīng)濟困難及家長認為已摘除一眼，初期定期復查正常，后期未及時進行復查，導致發(fā)現(xiàn)腫瘤較晚。

目前臨床上針對RB的輔助檢查方法主要包括眼科B超檢查、眼眶CT和眼部MRI。超聲的優(yōu)勢是不受屈光間質影響，對眼內鈣化腫物敏感性高，無輻射。但是超聲受其分辨率的影響，對2 mm以下的鈣化斑顯示率較差，因而對于非常小的腫物檢出率比較低。外院復查的患者，復查手段多為首選B超，受檢查手段自身的限制，發(fā)現(xiàn)第二眼RB時，腫瘤多為D期或E期，同時由于宣教不夠，外院復查的患者復查間隔時間較長，導致發(fā)現(xiàn)時病情較晚而延誤治療。我院常規(guī)進行全身麻醉下間接眼底鏡聯(lián)合RetCam檢查，獲得的視網(wǎng)膜影像資料清晰、直觀，同時檢查時可應用鞏膜壓迫器，以便及時準確地發(fā)現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜的新發(fā)腫瘤病灶，尤其是針對較小腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)，與其他影像學檢查相比具有不可替代的作用，所以檢出率較高、較早。從在本院復查的患兒確診時IIRC分期多為A～C期，可以印證我們的檢查方法具有早期檢出率較高的優(yōu)勢。從文獻研究來看，IIRC分期中A～C期的保眼率為100%,D～E期保眼率為50%～80%[8-9]，這提示我院發(fā)現(xiàn)的MBRB保住第二眼的幾率是非常大的，但外院復查的患兒確診時多為D～E期，保眼不容樂觀。因此，RB患兒復查時間需要合理、規(guī)律，盡量應用間接眼底鏡及全身麻醉下結合RetCam復查。

患兒第一眼RB絕大部分以白瞳為主要表現(xiàn)，但第二眼發(fā)病時僅4例有首發(fā)臨床表現(xiàn)，其中1例為白瞳，3例為視力降低，其余均為無癥狀隨診中眼底檢查發(fā)現(xiàn)，且第二眼中RB多為A～C期，瘤體多位于視網(wǎng)膜周邊,此種情況也提示我們，在RB復查中注意仔細檢查周邊部位，不能以有無臨床表現(xiàn)作為重點復查對象。

文獻報道，RB1基因突變、多灶性病變、家族史都是MBRB患兒高風險因素[7，10]。為了不漏檢高風險的兒童，如果有條件，最好進行基因檢測以查看是否存在致癌基因的突變，如有突變，此患兒則需要頻繁、密集的早期檢查，且治療后隨訪時同時檢查對側眼。從文獻報道來看，目前主要的隨訪計劃為：<3歲時，每4個月進行一次全身麻醉下眼底檢查；3～5歲時，每6個月進行一次全身麻醉下的眼底檢查；>5歲時，每年進行一次眼底檢查，且可以嘗試局部麻醉下進行RetCam檢查[11]。綜合本研究結果，我們認為，對具有第二眼高發(fā)風險的低齡(首發(fā)年齡≤12個月)RB患兒，尤其首發(fā)病灶為多灶性且具有遺傳因素的患兒，在≤3歲時，每3個月復查一次；在>3歲時，每6個月復查一次，且盡量在全身麻醉下行間接眼底鏡聯(lián)合RetCam檢查，仔細檢查視網(wǎng)膜周邊部；>5歲時，可以每年進行一次眼底檢查，且可以嘗試局部麻醉下進行RetCam檢查。

目前，我國RB保守治療整體成功率相對較低，與一些發(fā)達國家相比還有很大差距，這對我國眼科醫(yī)務工作者提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。我們認同Zhao等[12]的觀點：早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，是提高我國RB眼球保存率的最關鍵問題 。RB的保守治療是一個較為漫長的過程，在長期保守治療過程中，要密切觀察第一眼腫瘤增殖、轉移、侵犯其他系統(tǒng)的可能性,但也不能忽視第二眼發(fā)生腫瘤的風險。因此規(guī)律、早期復查、全身麻醉下間接眼底鏡聯(lián)合RetCam檢查是十分必要的，同時需要家長的耐心配合，醫(yī)患共同努力才能提高RB患兒的整體治療效果。