文 偉 劉燕青 李 政 劉麗英 李小蘭 羅 麗

1.江西省贛州市婦幼保健院藥劑科，江西贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科，江西贛州 341000

隨著我國醫(yī)療體制改革不斷深化，抗菌藥物和激素類等藥物的管理日趨完善，在規(guī)范藥物合理使用、提升醫(yī)療質(zhì)量與安全、減少耐藥及副作用、增加患者獲益等方面發(fā)揮了重要作用[1-3]。輔助用藥作為臨床用藥的重要組分也日漸被關(guān)注與重視。輔助用藥因具有適應(yīng)證廣、療效不確切和價(jià)格昂貴等特點(diǎn)，臨床不合理使用現(xiàn)象較為嚴(yán)重，且缺乏行之有效的管理或干預(yù)措施。目前運(yùn)用較多的行政管理對(duì)于促進(jìn)輔助用藥合理使用雖有一定的作用，但也存在管理粗放、不切實(shí)際等不足。品管圈是由基層員工發(fā)起的一種自下而上品質(zhì)管理活動(dòng)，在護(hù)理質(zhì)量[4]、藥事[5-6]、手術(shù)室[7-8]及醫(yī)院質(zhì)量[9-11]等相關(guān)管理中取得了顯著的成效，可有效提高管理質(zhì)量和效率。本研究基于贛州市婦幼保健院（以下簡稱為“我院”）2019年1～4月輔助用藥數(shù)據(jù)分析，在輔助用藥管理中運(yùn)用品管圈質(zhì)量管理工具，探討品管圈在輔助用藥管理中的應(yīng)用效果，以期降低其占比，促進(jìn)臨床合理用藥，有效提升醫(yī)療質(zhì)量與安全，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)（PASS）隨機(jī)抽取2019年1～4月我院患者有使用輔助用藥的住院病歷320 份（每月80 份）和門急診處方1200 張（每月300 張）。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈并選定主題

我院藥劑科9 名員工組建品管圈，其中圈員8人，圈長1 人，科室主任擔(dān)任輔導(dǎo)員；圈員中有高級(jí)職稱2 名，中級(jí)職稱5 名，初級(jí)職稱2 名，其中研究生2名。發(fā)動(dòng)頭腦風(fēng)暴，確定圈名為“減負(fù)圈”。圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，根據(jù)“5、3、1”評(píng)分規(guī)則，針對(duì)藥劑科目前存在的問題，對(duì)各評(píng)價(jià)項(xiàng)目：上級(jí)政策（此項(xiàng)問題與目前上級(jí)推動(dòng)政策的相符程度）、可行性（此項(xiàng)問題可解決的程度）、迫切性（此項(xiàng)問題是否必須馬上解決）、圈能力（是否獨(dú)立完成還是需要借助其他部門或資源） 分別進(jìn)行投票評(píng)分，最終選定本次活動(dòng)主題為“降低輔助用藥占比”。

1.2.2 現(xiàn)狀把握

通過PASS 隨機(jī)抽取我院2019年1～4月患者有使用輔助用藥的住院病歷320 份（每月80 份）和門急診處方1200 張（每月300 張），組織臨床藥師對(duì)病歷和處方中的輔助用藥進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，藥物使用合理性評(píng)價(jià)主要依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、2015 版《臨床用藥須知》、藥品說明書、疾病治療指南、第18 版《新編藥物學(xué)》和專家共識(shí)，做出調(diào)查表[12-14]。調(diào)查共發(fā)現(xiàn)不合理用藥228 次，類別包括無適應(yīng)證用藥、超療程使用、超說明書用藥、禁忌證用藥、不適宜聯(lián)合用藥等。依據(jù)不合理使用類型制作柏拉圖（圖1）；根據(jù)20/80 法則，類別中無適應(yīng)證使用輔助藥品和使用輔助藥品療程過長為主要類別，累計(jì)百分比為78.95%，設(shè)為本活動(dòng)改善重點(diǎn)。

根據(jù)輔助用藥使用金額、藥品使用金額、輔助用藥使用人數(shù)、出院人數(shù)等信息，統(tǒng)計(jì)輔助用藥收入占比現(xiàn)況值，輔助用藥收入占比=同期輔助藥品使用金額/同期藥品使用總金額×100%=14.86%。

圖1 活動(dòng)前輔助用藥不合理使用類別占比的柏拉圖

1.2.3 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)圈員職稱、學(xué)歷、解決問題能力等進(jìn)行評(píng)分，評(píng)定圈能力為64.44%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)）=14.86%-（14.86%×64.44%×78.95%）=7.30%；改善幅度=（改善前-目標(biāo)值）/改善前=（14.86%-7.30%）/14.86%=50.87%。

1.2.4 解析

從人員、藥品、信息系統(tǒng)及制度4 個(gè)方面，對(duì)輔助用藥無適應(yīng)證使用和使用療程過長兩個(gè)改善重點(diǎn)進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，分別歸納繪制魚骨圖（圖2～3），對(duì)魚骨圖進(jìn)行分析尋找要因。輔助藥品無適應(yīng)證使用比例高的要因有：藥師醫(yī)囑干預(yù)不及時(shí)、獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行不到位、無分類管理辦法。輔助藥品使用療程過長的要因有：醫(yī)師培訓(xùn)不足、藥品說明書療程不明確、未納入質(zhì)控考核體系、無預(yù)警提示。利用調(diào)查表對(duì)不合理使用的醫(yī)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，找出本次活動(dòng)改善的真因，分別為：藥師和醫(yī)生的培訓(xùn)不足、醫(yī)囑審核不及時(shí)、系統(tǒng)無不合理使用預(yù)警提示、無分類管理辦法、未將輔助用藥納入質(zhì)控考核體系。

圖2 無適應(yīng)證使用輔助用藥要因解析魚骨示意圖

圖3 使用輔助用藥療程過長要因解析魚骨示意圖

1.2.5 對(duì)策擬定

找出真因后，圈員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，從人員的用藥教育、信息化手段干預(yù)、行政干預(yù)、事后處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)等方面探討相應(yīng)的解決方案，并根據(jù)“5、3、1”評(píng)分規(guī)則，從“可行性”“經(jīng)濟(jì)性”“效益性”3 個(gè)方面對(duì)提出的方案進(jìn)行評(píng)分，經(jīng)過最終的調(diào)整和整合后擬定4 個(gè)對(duì)策，分別為：加強(qiáng)科室溝通，組織多種形式的合理用藥培訓(xùn)；對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）進(jìn)行優(yōu)化完善，增加用藥預(yù)警提示、住院醫(yī)囑審核等功能模塊；對(duì)輔助用藥進(jìn)行分類、分級(jí)管理；成立輔助用藥專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組，加強(qiáng)合理用藥監(jiān)督。

1.2.6 對(duì)策實(shí)施與檢討

1.2.6.1 加強(qiáng)科室溝通，組織多種形式的合理用藥培訓(xùn)主要解決醫(yī)生對(duì)輔助用藥使用說明書不熟悉、藥學(xué)知識(shí)更新慢和藥師審方技能不足、審方效率低等人員專業(yè)技能問題。定期組織輔助用藥專項(xiàng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，每季度舉行1 次，全年各科室至少1 次。組織臨床藥師制作《藥訊》《藥品不良反應(yīng)報(bào)告》等，每季度發(fā)放至所有臨床科室，并發(fā)布在醫(yī)院辦公（OA）系統(tǒng)、企業(yè)微信等公共平臺(tái)。定期組織藥學(xué)查房和床旁用藥教育活動(dòng)，由高年資藥師帶低年資藥師、臨床藥師帶調(diào)劑藥師的帶教方式提高藥師的專業(yè)水平。由兩名圈員在整個(gè)對(duì)策實(shí)施過程中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，改善后輔助用藥收入占比為6.84%，顯著低于目標(biāo)值7.30%，為有效對(duì)策。此項(xiàng)策略提高了醫(yī)生和藥師對(duì)藥品說明書的掌握程度，提升了業(yè)務(wù)水平，值得長期堅(jiān)持。

1.2.6.2 對(duì)HIS 進(jìn)行優(yōu)化完善，增加用藥預(yù)警提示、住院醫(yī)囑審核等功能模塊 主要解決HIS 中無用藥預(yù)警提醒功能、住院醫(yī)囑只能匯總發(fā)藥、干預(yù)不及時(shí)、審方效率低等問題。藥師對(duì)輔助用藥的禁忌證、用法用量、使用療程等藥物信息進(jìn)行整理，列出不合理用藥提示內(nèi)容，對(duì)HIS 增設(shè)不合理用藥提示、實(shí)時(shí)預(yù)警和攔截功能。改變住院醫(yī)囑的調(diào)劑流程，增加住院醫(yī)囑審核環(huán)節(jié)，確保所有醫(yī)囑都有雙人核對(duì)確認(rèn)。由兩名圈員從2019年6月1～30日負(fù)責(zé)實(shí)施并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，改善后輔助用藥收入占比為11.61%，低于改善前的12.83%，為有效對(duì)策。應(yīng)定期對(duì)輔助藥品信息進(jìn)行更新和維護(hù)，同時(shí)擴(kuò)展到其他易發(fā)生不合理使用的非輔助藥品，促進(jìn)醫(yī)院全部藥品的合理使用。

1.2.6.3 對(duì)輔助用藥進(jìn)行分類、分級(jí)管理 主要解決的是輔助用藥認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一、不同科室不同疾病類別對(duì)同一輔助藥品作用不同及缺乏統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等問題。臨床藥師根據(jù)輔助用藥的藥理作用、藥品說明書及臨床指南，對(duì)輔助用藥進(jìn)行分類，制訂我院輔助用藥目錄。同時(shí)參照抗菌藥品分級(jí)管理辦法，對(duì)輔助用藥進(jìn)行分級(jí)管理，并在信息系統(tǒng)設(shè)置處方權(quán)限，對(duì)特殊使用級(jí)輔助用藥（不合理情況多、總金額大的藥品）需由科室指定的醫(yī)師開具或處方開具需經(jīng)科室主任審批。由兩名圈員從2019年7月1～31日負(fù)責(zé)實(shí)施并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，改善后輔助用藥收入占比為9.37%，低于改善前的11.61%，為有效對(duì)策。此次實(shí)施效果好，應(yīng)持續(xù)強(qiáng)化管理，完善輔助用藥分類分級(jí)管理制度。

1.2.6.4 成立輔助用藥專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組，加強(qiáng)合理用藥監(jiān)督 主要解決的是獎(jiǎng)懲執(zhí)行不到位、點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋不及時(shí)、臨床醫(yī)師存在從眾及僥幸心理等問題。成立藥劑科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、信息科等多部門的輔助用藥專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組，每月定期抽取各科室輔助用藥處方和出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，匯總出現(xiàn)的相關(guān)問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并在醫(yī)院工作（OA）系統(tǒng)內(nèi)公示。對(duì)問題最多的科室、輔助用藥使用數(shù)量前十及使用金額前十的醫(yī)生進(jìn)行誡免談話，并按照合理用藥積分卡制度進(jìn)行管理； 對(duì)年度內(nèi)總扣分超過12 分的醫(yī)師給予暫停處方權(quán)1 個(gè)月處理，將“輔助用藥收入占比”要素引入質(zhì)控考核體系，并與科室評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤；將藥師對(duì)輔助用藥的點(diǎn)評(píng)工作量及質(zhì)量納入績效考核范圍內(nèi)。由兩名圈員從2019年8月1～31日負(fù)責(zé)實(shí)施并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，改善后輔助用藥收入占比為8.50%，低于改善前的9.37%，為有效對(duì)策。此項(xiàng)措施對(duì)醫(yī)生和藥師均有約束和激勵(lì)作用，應(yīng)加以完善，并列入年度綜合目標(biāo)考核。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

自2019年6月1日對(duì)策實(shí)施到2019年12月31日對(duì)策實(shí)施后，輔助用藥主要不合理使用類別累計(jì)占比從活動(dòng)前的78.95%降至65.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.433，P＜0.001）（圖4）；輔助用藥收入占比由活動(dòng)前期（2019年1～4月）的14.86%下降至活動(dòng)中期（2019年5～8月）的10.61%，再下降至活動(dòng)后期（2019年9～12月）的6.84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=35.829，P＜0.001）；2019年1～12月輔助用藥收入占比具體見表1。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率＝（改善前-改善后）/（改善前-目標(biāo)值）×100%＝（14.86%-6.84%）/（14.86%-7.30%）×100%＝106.00%； 改善率＝（改善前-改善后）/改善前=（14.86%-6.84%）/14.86%=53.93%。

圖4 活動(dòng)后輔助用藥不合理使用類別占比的柏拉圖

表1 2019年輔助用藥數(shù)據(jù)匯總

2.2 無形成果

根據(jù)每個(gè)項(xiàng)目1～5 分的評(píng)分原則，由圈員分別從解決問題能力、個(gè)人綜合能力、影響力、學(xué)習(xí)積極性、品管手法、榮譽(yù)感、凝聚力及成就感等項(xiàng)目進(jìn)行自我評(píng)價(jià)?；顒?dòng)成長值=活動(dòng)后平均值-活動(dòng)前平均值。以正負(fù)向來評(píng)價(jià)無形成果，形成評(píng)價(jià)成果和雷達(dá)圖（圖5，封三）。如圖所示，品管圈活動(dòng)后全體圈員活動(dòng)成長值顯著提高，以解決問題能力和學(xué)習(xí)積極性改善最明顯。

圖5 品管圈活動(dòng)前后圈員活動(dòng)成長值的雷達(dá)對(duì)比圖

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化

對(duì)于實(shí)施效果較好的對(duì)策進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，并納入科室及醫(yī)院藥事管理中，以期實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)、提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥。我院藥劑科依據(jù)研究發(fā)現(xiàn)總結(jié)分析并制定了《住院藥房配發(fā)藥品操作規(guī)范》（試行），醫(yī)院藥事管理與治療學(xué)專業(yè)委員會(huì)制定了《我院輔助用藥分級(jí)分類管理規(guī)定》。

3 討論

輔助用藥作為臨床用藥的重要組分，是影響臨床醫(yī)療質(zhì)量及安全的關(guān)鍵因素之一。目前我國抗菌藥物和激素類等藥物的管理日趨完善規(guī)范，但對(duì)輔助用藥尚無行之有效的管理或干預(yù)措施。尤其是輔助用藥具有適應(yīng)證廣、 療效不確切和價(jià)格昂貴等特點(diǎn)，使得臨床不合理使用現(xiàn)象較為嚴(yán)重，增加了管理難度。而現(xiàn)階段運(yùn)用較多的質(zhì)量管理對(duì)于促進(jìn)輔助用藥合理使用有一定的作用，但也存在管理粗放、不切實(shí)際等問題。

品管圈作為近年來興起的管理工具，具有循證性、可行性及高效性，在護(hù)理質(zhì)量[4]、藥事[5-6]、手術(shù)室管理[7-8]及醫(yī)院質(zhì)量[9-11]等相關(guān)管理中獲得了顯著的成效，有效提高了管理質(zhì)量和效率。史香芬等[15]研究發(fā)現(xiàn)在門診退藥管理中運(yùn)用品管圈管理工具可有效減少門診退藥情況，有利于用藥及發(fā)藥流程優(yōu)化。有研究者將品管圈應(yīng)用于藥師審查處方工作中，發(fā)現(xiàn)可明顯提升藥師對(duì)不合理用藥處方的審出率[16]。在藥品不良反應(yīng)報(bào)告檢測(cè)體系中開展品管圈活動(dòng)，不但利于其體系管理與完善，并能提升患者合理用藥意識(shí)[17]，提高不良反應(yīng)上報(bào)數(shù)[18]。說明品管圈管理工具在臨床藥物管理中具有重要作用。

本研究基于我院2019年1～4月輔助用藥數(shù)據(jù)分析，運(yùn)用品管圈質(zhì)量管理工具分析輔助用藥不合理使用情況，通過解析要因、制定實(shí)施對(duì)策、評(píng)定優(yōu)化策略等活動(dòng)環(huán)節(jié)探討品管圈在輔助用藥管理中的應(yīng)用，結(jié)果顯示，輔助用藥不合理使用主要類別累計(jì)占比從活動(dòng)前的78.95%降低至65.81%；輔助用藥收入占比從活動(dòng)前的14.86%降低至活動(dòng)后的6.84%，低于目標(biāo)值7.30%，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為106.00%，改善率為53.93%；圈員活動(dòng)成長值顯著提高，以解決問題能力和學(xué)習(xí)積極性改善最明顯。提示運(yùn)用品管圈質(zhì)量管理工具可有效降低我院輔助用藥占比，促進(jìn)其合理使用，有利于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，值得推廣。同時(shí)，總結(jié)發(fā)現(xiàn)本活動(dòng)取得預(yù)期效果得益于以下幾點(diǎn)：①選優(yōu)指標(biāo)合理可量化。選用“輔助用藥收入占比”和“輔助用藥不合理使用類別”作為評(píng)價(jià)管控效果的指標(biāo)，進(jìn)行量化管理。②跨部門多學(xué)科的綜合干預(yù)。該活動(dòng)成立了藥劑科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、信息科等多部門的輔助用藥管理團(tuán)隊(duì)，形成了人員教育、信息化手段干預(yù)、行政干預(yù)、事后處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)等多途徑綜合管控措施。說明品管圈的實(shí)施需要全員參與、多層次實(shí)施，才能取得預(yù)期效果。

綜上所述，在輔助用藥管理中運(yùn)用品管圈質(zhì)量管理工具，可有效降低輔助用藥主要不合理使用類別占比、輔助用藥收入占比，促進(jìn)臨床合理用藥；同時(shí)活動(dòng)的開展促進(jìn)了圈員成長，以解決問題能力和學(xué)習(xí)積極性改善最明顯，有助于藥物管理團(tuán)隊(duì)的密切協(xié)作與體系高效運(yùn)轉(zhuǎn)。所以，運(yùn)用品管圈質(zhì)量管理工具可有效降低醫(yī)院輔助用藥占比，促進(jìn)其合理使用，有利于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，值得推廣。