孫天峰 王璽 張勝年

武威市中醫(yī)院，甘肅 武威733000

橈骨小頭半脫位（radial head subluxation，RHS）又名牽拉肘、保姆肘、憤怒肘等，是骨科門(mén)診常見(jiàn)的小兒肘部損傷［1］。一般發(fā)生于7 歲以下的兒童，2～3 歲幼兒尤為常見(jiàn)［2-3］。RHS 是唯一影像學(xué)檢查陰性的關(guān)節(jié)脫位疾病，目前其診斷主要依靠牽拉史，患肢下垂拒絕旋轉(zhuǎn)、上舉前臂，橈骨小頭處疼痛等癥狀及體征來(lái)協(xié)助診斷。手法整復(fù)是治療RHS 的最主要的手段，但患兒因懼怕疼痛，常伴有哭鬧，拒絕配合醫(yī)生進(jìn)行診治，因此如何能更快、更好、更簡(jiǎn)單的進(jìn)行治療，是臨床需要解決的問(wèn)題之一。本研究是以我院2012 年1 月至2019年12 月經(jīng)門(mén)診治療的84 例RHS 患兒為研究對(duì)象，分別采用外旋屈曲法與過(guò)度內(nèi)旋法進(jìn)行復(fù)位治療，比較這兩種方法的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012 年1 月至2019 年12 月在武威市中醫(yī)院骨傷科門(mén)診就診的RHS 患兒共84 例，男58 例，女26 例，年齡（3.54±1.256）月，左側(cè)51 例，右側(cè)33 例，初發(fā)66 例，復(fù)發(fā)18 例，受傷時(shí)間1~21 小時(shí)，受傷原因：牽拉傷53 例，摔傷8 例，扭傷23 例。按照患兒就診的先后順序，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字法將患兒分為觀察組及對(duì)照組，各42 例。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較（例）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患兒受傷病史：牽拉史，跌倒摔傷史，扭傷史；②癥狀及體征：患兒患肢下垂，前臂輕度內(nèi)旋位，疼痛部位無(wú)腫脹；③必要時(shí)行X 片或超聲檢查排除骨折、肘部脂肪墊征關(guān)節(jié)間隙增大等異常表現(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①8 歲及8 歲以上的青少年患者；②橈骨小頭完全脫位患者；③患肢有明顯畸形、骨折、發(fā)育異常、腫瘤的患者；④肘部有水腫、瘀斑的患者；⑤多發(fā)傷的患者；⑥伴有嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器疾病的患者；⑦不配合治療的患兒。

1.4 治療方法 兩種復(fù)位操作均由同一醫(yī)師完成。復(fù)位前準(zhǔn)備：患兒家屬抱穩(wěn)患兒，患兒面向術(shù)者配合治療，脫掉衣服檢查肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)有無(wú)腫脹、疼痛，排除肘關(guān)節(jié)以外部位的損傷。外旋屈曲法：患兒肘關(guān)節(jié)處于伸直位，術(shù)者一手置于肘關(guān)節(jié)后側(cè)，其中拇指放于橈骨小頭處，一手握住腕關(guān)節(jié)，外旋前臂的同時(shí)充分屈曲肘關(guān)節(jié)，感知彈響后復(fù)位成功。見(jiàn)圖1。過(guò)度內(nèi)旋法：患兒肘關(guān)節(jié)處于屈曲60°~90°，術(shù)者一手置于肘關(guān)節(jié)后側(cè)，其中拇指放于橈骨小頭處，一手把持腕關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)旋前臂，感知彈響后復(fù)位成功。見(jiàn)圖2。復(fù)位后處理：患兒復(fù)位后休息5~10 分鐘，然后觀察患兒肘關(guān)節(jié)，前臂活動(dòng)是否恢復(fù)正常。如果上肢活動(dòng)未恢復(fù)正常，可行二次復(fù)位，若2 次復(fù)位不成功，可行另外一種方法嘗試，若仍然不成功需行進(jìn)一步檢查排除其它骨折、脫位疾患。

圖1 外旋屈曲法示意圖

圖2 過(guò)度內(nèi)旋法示意圖

1.5 觀察指標(biāo) 評(píng)價(jià)兩組患兒復(fù)位時(shí)的疼痛程度，采用wong-baker 面部表情疼痛量表進(jìn)行評(píng)估［4］：0～2 為輕度疼痛，4～6 為中度疼痛，8～10 為重度疼痛；統(tǒng)計(jì)患兒復(fù)位的成功率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率和頻數(shù)表示，組間比較采χ2檢驗(yàn)及Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

觀察組患兒復(fù)位時(shí)的疼痛程度明顯輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.876，P=0.001）。見(jiàn)表2。兩組患兒復(fù)位成功率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=1.156，P=0.561）。見(jiàn)表3。

表2 兩組患兒復(fù)位時(shí)疼痛程度的比較（例）

表3 兩組患兒復(fù)位成功率的比較（例）

3 討論

RHS 是橈骨環(huán)狀韌帶從橈骨小頭脫離，嵌頓于橈骨小頭和肱骨小頭之間的病理狀態(tài)。目前沒(méi)有有效的檢查手段經(jīng)行診斷，有學(xué)者認(rèn)為彩色多普勒超聲檢查可以診斷RHS，減少誤診、漏診及成功復(fù)位的診斷提供有效的影像學(xué)支持［1］。目前認(rèn)為RHS 損傷的原因是環(huán)狀韌帶橈骨頸附著部因外力拉伸滑入關(guān)節(jié)腔，導(dǎo)致橈骨小頭處于半脫位狀態(tài)所致，隨著患兒年齡的增加，環(huán)狀韌帶附著部會(huì)隨著生長(zhǎng)發(fā)育，逐漸堅(jiān)固，則不容易出現(xiàn)RHS［3，5］。

觀察組中患兒的中、重度疼痛程度例數(shù)明顯少于對(duì)照組，這可能與外旋屈曲法使水腫的韌帶被擠壓、摩擦導(dǎo)致疼痛加?。?-6］有關(guān)。過(guò)度內(nèi)旋法復(fù)位時(shí)順勢(shì)內(nèi)旋前臂，通過(guò)橈骨小頭的旋轉(zhuǎn)，使環(huán)狀韌帶及橈側(cè)副韌帶緊張，進(jìn)而使滑入關(guān)節(jié)間隙的環(huán)狀韌帶復(fù)位，不會(huì)摩擦已經(jīng)水腫的韌帶，即可使橈骨小頭復(fù)位，所以患兒的疼痛性較?。?-8］。同時(shí)，對(duì)照組復(fù)位成功率也低于觀察組，究其原因可能為，外旋屈曲法復(fù)位前需要脫去患兒外衣，復(fù)位時(shí)需進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)，而這些操作均會(huì)引起患兒恐懼，加劇患兒疼痛，使患兒不能更好地配合醫(yī)師地復(fù)位操作，因此導(dǎo)致了外旋屈曲法復(fù)位率的下降。

過(guò)度內(nèi)旋法復(fù)位RHS 有以下臨床優(yōu)勢(shì)：①?gòu)?fù)位前不需要脫下患兒衣服即可進(jìn)行復(fù)位操作；②復(fù)位過(guò)程中患兒的肘關(guān)節(jié)不需要進(jìn)行屈曲運(yùn)動(dòng)即可進(jìn)行復(fù)位；③即使疑似骨折的患兒也可以采用這種方法進(jìn)行復(fù)位；④復(fù)位過(guò)程中患兒更容易配合醫(yī)師，疼痛程度也較輕，復(fù)位成功率相對(duì)較高。過(guò)度內(nèi)旋法復(fù)位治療RHS 的注意事項(xiàng)：①?gòu)?fù)位前可稍微托起患兒前臂，在不引起患兒疼痛下進(jìn)行復(fù)位；②復(fù)位時(shí)內(nèi)旋前臂的同時(shí)還應(yīng)給前臂予一定的壓力；③如果復(fù)位后患兒的癥狀沒(méi)有明顯改善，則應(yīng)行肘關(guān)節(jié)石膏或支具固定，2~3天后進(jìn)行復(fù)查，必要時(shí)再次進(jìn)行復(fù)位，如患兒疼痛依舊無(wú)法緩解，則應(yīng)進(jìn)一步行影像學(xué)檢查，排除骨折。

本次研究表明，過(guò)度內(nèi)旋法復(fù)位法復(fù)位時(shí)患兒的疼痛輕于外旋屈曲法，過(guò)度內(nèi)旋法相對(duì)更為簡(jiǎn)潔、迅速，對(duì)患兒的影響也更小，可以更有效的提高復(fù)位成功率及患兒家屬的滿意度，是一種值得推廣的復(fù)位方法。