吳春銘 王海琳

1.武威市涼州醫(yī)院，甘肅 武威733000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730000

1 病例資料

治療前后血HCG 變化趨勢

患者女，47 歲，因“停經(jīng)5+月，血HCG 升高2 月”于2019 年3 月9 日第1 次入住甘肅省人民醫(yī)院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，14 歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期30~32 天，經(jīng)期4~5 天，經(jīng)量正常，無痛經(jīng)?；颊哂谌朐呵? 月月經(jīng)未來潮，誤以為絕經(jīng)，未做任何檢查，于入院前2 月自測尿HCG 陽性，無不適癥狀，仍未引起重視。入院前1日患者在某院查婦科彩超提示：1. 子宮聲像圖-考慮雙子宮；2. 左側(cè)附件區(qū)聲像圖所見-多考慮靜脈淤血綜合征；3. 盆腔積液（少量）。血hCG 提示：HCG＞1000.00mIU/mL（未稀釋），隨后就診于某中醫(yī)院。查血HCG：91 839.9mIU/mL?；颊叩缴霞夅t(yī)院就診，甘肅省人民醫(yī)院以“滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤”收住?；颊呓Y(jié)婚25 年，孕6次，產(chǎn)2 子，藥流4 次，最近一次藥流在半年前。入院查體：T 36.7℃，P70 次/分，BP104/80mmHg，正常面容，體質(zhì)偏瘦，心肺正常，腹軟，無壓痛及反跳痛，腹部移動性濁音（-）。婦科檢查：外陰陰性，陰道通暢，宮頸肥大光滑，宮頸無舉痛及搖擺痛，宮體前傾，稍大，呈不規(guī)則形，左側(cè)附件區(qū)可捫及3cm 大小包塊，質(zhì)中，活動欠佳，壓痛明顯，右側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。入院陰超示：左側(cè)附件區(qū)46mm×32mm 混合回聲包塊，內(nèi)可見豐富血流信號，雙子宮體聲像圖。血HCG：94362.86mIU/mL。胸部CT：右肺上葉、雙肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)灶，建議隨訪。頭顱及腹部CT 提示：頭顱、鞍區(qū)平掃未見明顯異常，子宮形態(tài)失常，左側(cè)附件區(qū)異常密度影，建議MRI 進(jìn)一步明確檢查。盆腔核磁：子宮發(fā)育異常，考慮完全性縱隔子宮，右側(cè)子宮內(nèi)膜結(jié)合帶不完整，結(jié)合血HCG考慮絨癌可能，左側(cè)子宮及附件區(qū)靜脈曲張明顯，考慮靜脈淤血綜合征，結(jié)合超聲。根據(jù)患者病史、體征及輔助檢查，入院后診斷：異位妊娠，絨癌待除外。此患者病情特殊，提請科室討論，結(jié)論如下：因患者生命體征平穩(wěn)，無腹痛等，胸部CT 提示轉(zhuǎn)移可能。建議預(yù)防性給予化療。根據(jù)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的FIGO 分期，相關(guān)預(yù)后因素的FIGO/WHO 評分系統(tǒng)評估后考慮高危患者，予以甲氨蝶呤+放線菌素D 聯(lián)合用藥，期間使用解毒劑亞葉酸鈣。經(jīng)2 周期化療后復(fù)查血HCG：31 597.67mIU/mL。經(jīng)過7 個(gè)周期化療后，血HCG 轉(zhuǎn)陰并再次鞏固化療2 周期后再次復(fù)查血HCG：2.25mIU/mL。2019 年7 月27 日全腹及胸部CT 提示：雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，較2019 年6月27 日CT 無明顯變化，左肺下葉后基底段纖維條索灶，雙子宮畸形可能，左側(cè)附件區(qū)軟組織結(jié)節(jié)，較2019年3 月13 日CT 比較，病灶體積減小，少量盆腔積液。出院囑其間隔兩周復(fù)查血HCG 及婦科彩超，嚴(yán)格避孕，隨訪2 年。

2 討論

患者系47 歲已婚婦女，無生育要求，繼發(fā)于流產(chǎn)后半年，血HCG 異常升高，疑“絨癌”可能性大。絨毛膜上皮癌是一種少見的惡性腫瘤，是惡變滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕子宮肌層或轉(zhuǎn)移至其他器官，惡性程度很高。目前文獻(xiàn)報(bào)道相對少見。40%～50%繼發(fā)于葡萄胎后；30%繼發(fā)于流產(chǎn)后；20%～30%發(fā)生在足月分娩后［1］。其常見的轉(zhuǎn)移部位是肺部（80%），陰道、盆腔及肝、腦部少見［2］。早期即可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)胸痛、咳嗽等癥狀。如不及時(shí)治療，往往于1 年內(nèi)死亡。早期惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者治愈率達(dá)90%以上，應(yīng)告知患者堅(jiān)持治療可治愈，建立治療疾病的信心，勿中斷治療，防止發(fā)展為高危的晚期、耐藥、復(fù)發(fā)病例［3］。繼發(fā)于正常妊娠或流產(chǎn)后的絨毛上皮癌易誤診，因此胸片、超聲等影像學(xué)檢查是必要的。治療后每周一次血HCG 監(jiān)測也是療效評估的重要方面。對本病人的治療及病情評估及時(shí)，通過規(guī)范化治療及患者較好的依從性，治療效果明顯。但此患者疾病發(fā)展始終未出現(xiàn)陰道流血，若自測尿HCG 陽性及時(shí)到醫(yī)院就診，對此病的評估、治療及預(yù)后可能會更好。