占文武

【摘要】 目的：探究超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯復(fù)合氣管插管全身麻醉在老年腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2018年2月-2019年10月收治的行腹腔鏡手術(shù)的老年患者80例，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組行常規(guī)氣管插管全身麻醉，觀察組采用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯復(fù)合氣管插管全身麻醉。比較兩組術(shù)前（T1）、切皮后5 min（T2）、術(shù)畢（T3）血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化情況，術(shù)后各時(shí)段VAS評(píng)分及PCIA使用情況。結(jié)果：T2時(shí)兩組HR、SBP、DBP均較術(shù)前明顯降低（P<0.05），且對(duì)照組SBP、DBP均明顯低于觀察組（P<0.05），但T2時(shí)兩組間HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T3時(shí)觀察組HR、SBP、DBP均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。T3時(shí)觀察組HR、SBP、DBP與T1時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T3時(shí)對(duì)照組HR、SBP、DBP與T1時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后2 d，兩組血清皮質(zhì)醇（Cor）、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平較術(shù)前顯著升高，且對(duì)照組升高幅度明顯大于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組在拔管時(shí)、術(shù)后12、24 h VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組首次按壓PCIA時(shí)間明顯早于觀察組，按壓次數(shù)和藥物使用量均顯著多于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯復(fù)合氣管插管全身麻醉可以維持老年腹腔鏡患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，麻醉與鎮(zhèn)痛效果較好。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯 氣管插管 全身麻醉 腹腔鏡手術(shù) 老年

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.23.008 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）23-00-03

Application of Ultrasound-guided Transverse Abdominal Plane Block Combined with Endotracheal Intubation General Anesthesia in Laparoscopic Surgery in the Elderly/ZHAN Wenwu. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（23）： -24

[Abstract] Objective： To investigate the effect of ultrasound-guided transverse abdominal plane block combined with endotracheal intubation general anesthesia in laparoscopic surgery in the elderly. Method： A total of 80 elderly patients who underwent laparoscopic surgery in our hospital from February 2018 to October 2019 were selected and divided into the control group and the observation group by random number table method， with 40 cases in each group. The control group received conventional endotracheal intubation general anesthesia， while the observation group received ultrasound-guided transverse abdominal plane block combined with endotracheal intubation general anesthesia. The changes of hemodynamics related indicators and stress response indicators before surgery （T1）， 5 min after skin resection （T2）， and after surgery （T3）， VAS scores in each period after surgery and PCIA usage after surgery were compared between the two groups. Result： At T2， HR， SBP and DBP in both groups were significantly lower than those before surgery （P<0.05）， and SBP and DBP in the control group were significantly lower than those in the observation group （P<0.05）， but there was no statistically significant difference in HR between the two groups at T2 （P>0.05）. At T3， HR， SBP and DBP in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in HR， SBP and DBP between the observation group at T3 and the comparison at T1 （P>0.05）. At T3， HR， SBP and DBP in the control group were significantly different from those at T1 （P<0.05）. Two days after surgery， the levels of serum cortisol （Cor） and serum C-reactive protein （CRP） in the two groups were significantly increased compared with those before surgery， and the increase in the control group was significantly higher than that in the observation group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The VAS scores of the observation group at extubation， 12 and 24 h after surgery were significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The first time of pressing PCIA in the control group was significantly earlier than that in the observation group， and the number of pressing and drug usage were significantly more than those in the observation group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided transverse abdominal plane block combined with endotracheal intubation general anesthesia can maintain the hemodynamic stability in elderly laparoscopic surgery patients， alleviate postoperative stress response， and have better anesthetic and analgesic effects.

[Key words] Ultrasound-guided transverse abdominal plane block Endotracheal intubation General anesthesia Laparoscopic surgery Elderly

First-authors address： Yunfu Peoples Hospital， Yunfu 527300， China

老年患者機(jī)體衰退，對(duì)于手術(shù)的耐受性較差，手術(shù)引起的創(chuàng)傷疼痛引發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者的身心健康均造成影響，因而合理的麻醉方法對(duì)于老年患者具有重要意義[1]。腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯是一種局部阻滯，可有效減少麻醉藥物對(duì)于機(jī)體的不良影響，在臨床中應(yīng)用較廣[2]。本研究探討了超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯復(fù)合氣管插管全身麻醉在老年腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月-2019年10月在筆者所在醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)的老年患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）可耐受腹腔鏡手術(shù);（2）年齡≥60歲;（3）美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);（4）配合度較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有相關(guān)麻醉禁忌證;（2）重要臟器功能不全;（3）患有精神類疾病;（4）手術(shù)進(jìn)展不暢或中途轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組男24例，女16例;平均年齡（65.58±4.36）歲;ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)12例。觀察組男25例，女15例;平均年齡（65.72±4.14）歲;ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)13例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)氣管插管全身麻醉，咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順式苯磺酸阿曲庫(kù)胺0.2 mg/kg誘導(dǎo)插管后行機(jī)械通氣并調(diào)節(jié)各參數(shù)。麻醉誘導(dǎo)后持續(xù)泵注丙泊酚4～12 mg/（kg·h），每60 分鐘追加舒芬太尼0.2 μg/kg，順式苯磺酸阿曲庫(kù)胺0.1 mg/kg。

觀察組采用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯復(fù)合氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，在超聲引導(dǎo)下識(shí)別雙側(cè)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，穿刺腹橫肌平面，每側(cè)分別給予0.375%羅哌卡因20 ml，10 min后確認(rèn)腹橫肌平面麻醉成功后，行氣管插管全身麻醉，方法步驟同對(duì)照組。術(shù)畢兩組患者意識(shí)與自主呼吸恢復(fù)后拔出氣管，連接自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），配方為：舒芬太尼注射液100 μg，地佐辛25 mg，右美托咪啶100 μg，托烷司瓊6 mg溶于100 ml 0.9%氯化鈉注射液中，輸注背景2 ml/h，追加

2 ml/次，鎖定15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組血流動(dòng)力學(xué)。測(cè)定術(shù)前（T1）、切皮后5 min（T2）、術(shù)畢（T3）患者的心率（HR）、收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）;（2）比較兩組應(yīng)激指標(biāo)水平。于術(shù)前、術(shù)后2 d采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定血清皮質(zhì)醇（Cor），免疫比濁法測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白（CRP）;（3）視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法（VAS）記錄患者各時(shí)段靜息疼痛情況，滿分10分，0分：無(wú)痛;1～3分：輕度疼痛，不影響日常工作生活;4～6分：中度疼痛，影響日常工作生活;7～10分：重度疼痛，無(wú)法耐受[3]。（4）記錄患者PCIA使用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)情況比較

T2時(shí)兩組HR、SBP、DBP均較術(shù)前明顯降低（P<0.05），且對(duì)照組SBP、DBP均明顯低于觀察組（P<0.05），但T2時(shí)兩組間HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T3時(shí)觀察組的HR、SBP、DBP均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。T3時(shí)觀察組HR、SBP、DBP與T1時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T3時(shí)對(duì)照組HR、SBP、DBP與T1時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組應(yīng)激指標(biāo)水平比較

術(shù)后2 d，兩組Cor、CRP水平均較術(shù)前顯著升高，且對(duì)照組升高幅度明顯大于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組各時(shí)段VAS評(píng)分比較

觀察組拔管時(shí)、術(shù)后12、24 h VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后PCIA使用情況比較

對(duì)照組首次按壓PCIA時(shí)間明顯早于觀察組，按壓次數(shù)和藥物使用量均顯著多于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)可大幅度減輕傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)所致的侵入性傷害，創(chuàng)口小、疼痛輕，在多種疾病的治療中具有良好的價(jià)值[4]。但隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者的生理功能衰退，心血管條件較差，加之合并多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)的實(shí)施與麻醉的應(yīng)用均有可能威脅患者的生命[5]。

腹橫肌平面阻滯主要在患者腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間的筋膜平面注入局部麻醉藥，阻斷傷害性刺激傳入通路，防止外周和中樞痛覺(jué)敏化形成，以此減輕痛覺(jué)[6]。血流動(dòng)力學(xué)是外科手術(shù)中重要的監(jiān)測(cè)內(nèi)容。本研究發(fā)現(xiàn)，T2時(shí)兩組HR、SBP、DBP均較術(shù)前明顯降低（P<0.05），且對(duì)照組SBP、DBP均明顯低于觀察組（P<0.05），但T2時(shí)兩組間HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T3時(shí)觀察組的HR、SBP、DBP均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。T3時(shí)觀察組HR、SBP、DBP與T1時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T3時(shí)對(duì)照組HR、SBP、DBP與T1時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯復(fù)合氣管插管全身麻醉在腹腔鏡手術(shù)中，可維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，患者在術(shù)中均會(huì)出現(xiàn)心跳緩慢、血壓降低等血流動(dòng)力學(xué)改變，但腹橫平面提供的感覺(jué)阻滯平面較為狹窄集中，能夠抑制區(qū)域神經(jīng)元的興奮，且不會(huì)對(duì)患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生干擾，保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[7]。另外，手術(shù)的刺激，會(huì)引發(fā)神經(jīng)、免疫等功能發(fā)生生理變化，Cor在正常情況下，可以起到穩(wěn)定血壓、抑制炎癥反應(yīng)的作用，在手術(shù)的刺激下其在血內(nèi)的濃度會(huì)明顯提高[8];CRP是機(jī)體在阻滯損傷時(shí)血漿中急劇上升的蛋白質(zhì)，可反應(yīng)機(jī)體的炎癥水平[9-11]。本研究中，術(shù)后兩組患者的Cor、CRP水平較術(shù)前顯著升高，且對(duì)照組明顯高于觀察組，提示腹橫肌平面阻滯可減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，緩解手術(shù)的刺激[12-13]。觀察組拔管時(shí)、術(shù)后12、24 h VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，對(duì)照組首次按壓PCIA時(shí)間明顯早于觀察組，按壓次數(shù)和藥物使用量均顯著高于觀察組，表明超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯復(fù)合氣管插管全身麻醉鎮(zhèn)痛效果較好，其可有效阻斷前腹壁痛覺(jué)傳導(dǎo)，緩解疼痛。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯復(fù)合氣管插管全身麻醉在老年腹腔鏡手術(shù)中具有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，抑制炎癥反應(yīng)，緩解疼痛，安全可靠。

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（收稿日期：2020-06-16） （本文編輯：桑茹南）