朱曉峰

【摘 要】目的：探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在骨牽引針道護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法：對(duì)我科骨牽引治療患者53例調(diào)查后針對(duì)存在的問題，分析原因，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。結(jié)果：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，牽引針孔感染例數(shù)由68%降至29%，牽引后3天中度以上疼痛由17%降至6%，患者滿意度由65%提升至92%，前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P< 0.05） 。結(jié)論：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可有效降低骨牽引針道感染的發(fā)生率與提高病人滿意度。

【關(guān)鍵詞】持續(xù)質(zhì)量改進(jìn);骨牽引;針道護(hù)理

Abstract：Objective To probe into the effect of continuous quality improvement in nursing of bone traction needle track.Methods： After investigation of 53 cases of bone traction treatment in our hospital， the existing problems were analyzed and the continuous quality improvement was carried out.Result： After continuous quality improvement， the infection rate of traction pinhole decreased from 68% to 29%， moderate pain after three days of traction decreased from 17% to 6% and patient satisfaction increased from 65% to 92%.These differences were statistically significant （p < 0.05）.Conclusion： Continuous quality improvement can effectively reduce the incidence of infection of bone traction needle track and improve patient satisfaction.

Key words： Continuous quality improvement; Bone traction; Needle track nursing

【中圖分類號(hào)】R273.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）20--02

引言

骨牽引又稱為骨骼牽引或直接牽引，是利用穿入骨內(nèi)的克氏針（直徑0.75-2mm）、斯氏針（直徑4-6mm）或顱骨牽引弓，對(duì)軀體患部進(jìn)行牽引。牽引是通過一定的作用力沿肢體或脊椎的縱軸產(chǎn)生牽伸的作用，主要用于骨折的復(fù)位和維持復(fù)位，既有直接的治療作用也有間接的輔助治療作用[1]。 由于骨牽引為有創(chuàng)操作，且牽引針作為異物需持續(xù)留置，持續(xù)牽引時(shí)間長可達(dá)2-3個(gè)月[2]，容易發(fā)生各種局部或全身的并發(fā)癥，其中針道感染是其多發(fā)的并發(fā)癥，一旦發(fā)生將會(huì)可能導(dǎo)致骨髓炎，增加患者的痛苦，延長住院日期，增加住院費(fèi)用。為提高骨牽引針道護(hù)理質(zhì)量，我科在循證的基礎(chǔ)上對(duì)骨牽引針道護(hù)理進(jìn)行了質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與效果評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月因下肢骨折在如東縣人民醫(yī)院骨科病區(qū)住院行骨牽引治療患者53例作為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身感染性疾病患者②糖尿病患者③牽引局部有軟組織疾病者。按入院時(shí)間先后將患者分為兩組，2018年為觀察組（31例）和2017年為對(duì)照組（22例）。觀察組男19例，女12例，年齡26-86歲，平均（59.7±10.2）歲;股骨髁上牽引例，脛骨結(jié)節(jié)牽引例，跟骨牽引例。對(duì)照組男13例，女8例，年齡8-89歲，平均（58.7±12.4）歲，

2 護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)方法

2.1 計(jì)劃階段

建立專項(xiàng)的質(zhì)量問題控制小組，該質(zhì)量問題控制小組由護(hù)士長負(fù)責(zé)引導(dǎo)組建，成員共8人組成，組長為省級(jí)骨科?？谱o(hù)士，副組長為質(zhì)控員，核心成員為6名責(zé)任制護(hù)士，平均年齡31歲。小組在成立后即進(jìn)行了明確的職責(zé)分工，對(duì)2017年全年資料進(jìn)行了基線調(diào)查與分析，按人、機(jī)、料、法、環(huán)五方面進(jìn)行分析既往導(dǎo)致骨牽引針道感染的原因，并確定護(hù)士主觀重視度不足、知識(shí)更新不及時(shí)、護(hù)理用材料與方法選擇不當(dāng)，質(zhì)控管理未具體落實(shí)細(xì)節(jié)為主因，在查閱資料循證后開展頭腦風(fēng)暴，制定本科室可行合規(guī)的解決方案。

2.2 實(shí)施階段

2.2.1 完善并修訂骨牽引的護(hù)理規(guī)范與操作流程，制定了骨牽引護(hù)理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。

2.2.1.1 正常傷口

0.5%碘伏棉簽由內(nèi)向外螺旋形消毒牽引孔至少兩遍后，予以自粘式傷口敷料粘貼封閉傷口，每3-日更換一次，如外觀稍許潮濕或邊緣翻卷暴露牽引孔則立即更換。對(duì)粘膠過敏的人員及皮膚菲薄、皮膚缺損的碘伏消毒后采用滅菌方紗覆蓋封閉。

2.2.1.2 感染傷口

采用聯(lián)合針孔消毒法，護(hù)士在護(hù)理中注意觀察，發(fā)現(xiàn)骨牽引針孔出現(xiàn)紅腫熱痛時(shí)，用自配的生理鹽水20ml+慶大霉素8萬U的浸泡棉球進(jìn)行濕敷，2-4次/天。如針孔出現(xiàn)膿性分泌物時(shí)，先留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，再徹底清理牽引孔，用上述自配慶大霉素溶液用5ml注射器進(jìn)行創(chuàng)面沖洗，去除膿液，據(jù)創(chuàng)面情況放置引流條。如三天后感染情況未見好轉(zhuǎn)，則據(jù)藥敏結(jié)果改用有效的抗生素溶液按上述方法護(hù)理;如有效，則待膿性分泌物消失改為常規(guī)護(hù)理[3]。

2.2.2 同質(zhì)化培訓(xùn)教育

2.2.2.1 科室護(hù)理組織全科護(hù)士專題會(huì)議，討論分析實(shí)施骨牽引護(hù)理工作改進(jìn)的必要性與迫切性，形成全員共識(shí)。

2.2.2.2 各骨科病區(qū)集中組織學(xué)習(xí)傷口管理知識(shí)，正常傷口與感染傷口的評(píng)估區(qū)分，檢驗(yàn)結(jié)果的解讀及各種抗生素的藥理特點(diǎn)等。小組核心成員負(fù)責(zé)培訓(xùn)各組的護(hù)士骨牽引操作流程，通過集中模擬操作練習(xí)骨牽引護(hù)理技巧，組長負(fù)責(zé)在培訓(xùn)結(jié)束后組織骨牽引理論與操作的考核。實(shí)例操作開始階段檢查，每位護(hù)士在開始實(shí)際操作時(shí)均被檢查護(hù)理方法的正確性，著重對(duì)新入科人員及高齡護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)教育。

2.3 檢查階段

2.3.1 日常改進(jìn) 人員能力責(zé)任護(hù)士實(shí)際操作中注意及時(shí)反饋遇到的問題，通過微信群與晨會(huì)討論，尋找最佳解決方法，再共同分享。

2.3.2 專人督查 質(zhì)控員負(fù)責(zé)骨牽引護(hù)理的質(zhì)量檢查及收集資料，每周至少隨機(jī)抽查三次護(hù)理方法，確保骨牽引的護(hù)理規(guī)范能落實(shí)到位，注重規(guī)范操作的護(hù)士依從性檢查。

2.4 結(jié)果評(píng)價(jià) 比較骨牽引護(hù)理方法改進(jìn)前后的相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)，采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率描述，比較采用χ2 檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.1 骨牽引針道感染發(fā)生率

采用Checketts-Ottberburns感染分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判定針孔感染的嚴(yán)重程度：1級(jí)為針孔周圍皮膚為微紅，幾乎無滲出液;2級(jí)為針孔周圍皮膚出現(xiàn)紅腫、壓痛、較多滲出液;3級(jí)為在1、2級(jí)基礎(chǔ)上，已采用口服抗生素治療但無效;4級(jí)為多個(gè)針孔涉及嚴(yán)重軟組織感染，有時(shí)可伴有針道松動(dòng);5級(jí)為出現(xiàn)4級(jí)癥狀基礎(chǔ)上X射線顯示針孔周圍出現(xiàn)骨骼感染;6級(jí)為慢性骨髓炎。于每次觀察后進(jìn)行判定，每例患者前后觀察以最嚴(yán)重程度列入統(tǒng)計(jì)。見表1

2.4.2 骨牽引患者疼痛程度

采用長海痛尺對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，0-10分的評(píng)分區(qū)間，患者據(jù)疼痛感受進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，0分為無痛感，10為難以忍受的劇烈疼痛，其中0-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。選擇骨牽引患者3天與1周時(shí)護(hù)理后疼痛程度評(píng)估列入統(tǒng)計(jì)。見表2

2.4.3 患者的滿意度

采用自制的骨牽引護(hù)理患者滿意度調(diào)查表，從護(hù)士服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、操作后的宣教、日常護(hù)士對(duì)牽引關(guān)注度、問題發(fā)生后的解決及時(shí)性等五方面予以評(píng)價(jià)，每項(xiàng)滿分20分，共計(jì)百分制分值。選擇拔出骨牽引后當(dāng)天予以測評(píng)，滿分者列入統(tǒng)計(jì)。見表3

2.4.4 骨牽引針道護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)前后數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)對(duì)比可見，骨牽引護(hù)理改進(jìn)后牽引針孔感染例數(shù)由68%降至29%，牽引后3天中度以上疼痛由17%降至6%，牽引后1周中度以上疼痛由8%降至2%，骨牽引護(hù)理改進(jìn)后患者滿意度由65%提升至92%，本組例骨牽引患者通過改進(jìn)骨牽引的護(hù)理規(guī)范與操作流程，同質(zhì)化培訓(xùn)教育，實(shí)施持續(xù)的質(zhì)量控制后骨牽引針道護(hù)理效果改進(jìn)明顯。

3 討論

3.1 骨牽引手術(shù)是骨折后常用的治療手段之一。骨牽引針孔感染主要表現(xiàn)是針孔周圍皮膚皮膚及孔道的炎性表現(xiàn)，如不能有效控制，可進(jìn)一步發(fā)展為骨髓炎、關(guān)節(jié)感染和深部軟組織化膿性炎癥，而發(fā)生的主要原因是手術(shù)操作和術(shù)后護(hù)理不當(dāng)[4]。在針道進(jìn)行護(hù)理時(shí)，使固定針與其周圍皮膚之間保持清潔能有效地減少針道感染，固定針與其周圍皮膚交界面間的過度活動(dòng)有助于細(xì)菌在針道內(nèi)滋生，應(yīng)該用無菌敷料包扎固定，直至固定針周圍有纖維包裹[1]。傳統(tǒng)方法采用75%的乙醇清洗與消毒骨牽引孔及周圍的皮膚后，以消毒無菌紗布交叉覆蓋針孔處，其牽引孔感染率為75%，而持續(xù)牽引期間，每日以75%的乙醇滴注牽引孔BID，持續(xù)濕敷局部會(huì)因?yàn)橐掖嫉母叽碳ば栽黾悠つw的損害，導(dǎo)致皮膚濕疹樣改變的發(fā)生率高達(dá)47.7%[，3]。改用因碘伏消毒液儲(chǔ)存穩(wěn)定，殺菌效果強(qiáng)，對(duì)皮膚刺激性小，可廣泛用于皮膚及粘膜的消毒[3]，而自粘式傷口敷料由敷芯、無紡布膠帶和隔離紙組成，大小為6x7cm，敷芯可吸收多余部分的滲出液，防止周圍皮膚浸漬，同時(shí)保留局部的藥液與滲出液，為傷口提供了適合愈合的濕性環(huán)境，隔離紙可為傷口提供相對(duì)封閉的環(huán)境，但在滲出異常時(shí)可不影響觀察，且能有效減少換藥的次數(shù)，減輕護(hù)理工作量[3]。

3.2 科學(xué)的采用質(zhì)量改進(jìn)方法有利于工作的同質(zhì)化推進(jìn) 骨牽引針道護(hù)理質(zhì)量已被認(rèn)為是骨科?？谱o(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，骨牽引針眼感染發(fā)生率已列入骨科護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)[5]本科室將?？谱o(hù)理工作中的問題積極循證，探索解決方法，在實(shí)施過程中，各護(hù)士參與了質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的討論分析，促進(jìn)了骨牽引護(hù)理問題的較好解決，提高了護(hù)士的個(gè)人護(hù)理能力與護(hù)理質(zhì)量，也降低了病人的不適與感染風(fēng)險(xiǎn)，提高了病人的滿意度。

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