朱曉峰
【摘 要】目的:探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在骨牽引針道護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法:對我科骨牽引治療患者53例調(diào)查后針對存在的問題,分析原因,實施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。結(jié)果:持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后,牽引針孔感染例數(shù)由68%降至29%,牽引后3天中度以上疼痛由17%降至6%,患者滿意度由65%提升至92%,前后比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義( P< 0.05) 。結(jié)論:持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可有效降低骨牽引針道感染的發(fā)生率與提高病人滿意度。
【關(guān)鍵詞】持續(xù)質(zhì)量改進(jìn);骨牽引;針道護(hù)理
Abstract:Objective To probe into the effect of continuous quality improvement in nursing of bone traction needle track.Methods: After investigation of 53 cases of bone traction treatment in our hospital, the existing problems were analyzed and the continuous quality improvement was carried out.Result: After continuous quality improvement, the infection rate of traction pinhole decreased from 68% to 29%, moderate pain after three days of traction decreased from 17% to 6% and patient satisfaction increased from 65% to 92%.These differences were statistically significant (p < 0.05).Conclusion: Continuous quality improvement can effectively reduce the incidence of infection of bone traction needle track and improve patient satisfaction.
Key words: Continuous quality improvement; Bone traction; Needle track nursing
【中圖分類號】R273.2【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019(2020)20--02
引言
骨牽引又稱為骨骼牽引或直接牽引,是利用穿入骨內(nèi)的克氏針(直徑0.75-2mm)、斯氏針(直徑4-6mm)或顱骨牽引弓,對軀體患部進(jìn)行牽引。牽引是通過一定的作用力沿肢體或脊椎的縱軸產(chǎn)生牽伸的作用,主要用于骨折的復(fù)位和維持復(fù)位,既有直接的治療作用也有間接的輔助治療作用[1]。 由于骨牽引為有創(chuàng)操作,且牽引針作為異物需持續(xù)留置,持續(xù)牽引時間長可達(dá)2-3個月[2],容易發(fā)生各種局部或全身的并發(fā)癥,其中針道感染是其多發(fā)的并發(fā)癥,一旦發(fā)生將會可能導(dǎo)致骨髓炎,增加患者的痛苦,延長住院日期,增加住院費用。為提高骨牽引針道護(hù)理質(zhì)量,我科在循證的基礎(chǔ)上對骨牽引針道護(hù)理進(jìn)行了質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與效果評價,現(xiàn)報告如下:
1 一般資料
選取2017年1月至2018年12月因下肢骨折在如東縣人民醫(yī)院骨科病區(qū)住院行骨牽引治療患者53例作為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn):①全身感染性疾病患者②糖尿病患者③牽引局部有軟組織疾病者。按入院時間先后將患者分為兩組,2018年為觀察組(31例)和2017年為對照組(22例)。觀察組男19例,女12例,年齡26-86歲,平均(59.7±10.2)歲;股骨髁上牽引例,脛骨結(jié)節(jié)牽引例,跟骨牽引例。對照組男13例,女8例,年齡8-89歲,平均(58.7±12.4)歲,
2 護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)方法
2.1 計劃階段
建立專項的質(zhì)量問題控制小組,該質(zhì)量問題控制小組由護(hù)士長負(fù)責(zé)引導(dǎo)組建,成員共8人組成,組長為省級骨科專科護(hù)士,副組長為質(zhì)控員,核心成員為6名責(zé)任制護(hù)士,平均年齡31歲。小組在成立后即進(jìn)行了明確的職責(zé)分工,對2017年全年資料進(jìn)行了基線調(diào)查與分析,按人、機、料、法、環(huán)五方面進(jìn)行分析既往導(dǎo)致骨牽引針道感染的原因,并確定護(hù)士主觀重視度不足、知識更新不及時、護(hù)理用材料與方法選擇不當(dāng),質(zhì)控管理未具體落實細(xì)節(jié)為主因,在查閱資料循證后開展頭腦風(fēng)暴,制定本科室可行合規(guī)的解決方案。
2.2 實施階段
2.2.1 完善并修訂骨牽引的護(hù)理規(guī)范與操作流程,制定了骨牽引護(hù)理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。
2.2.1.1 正常傷口
0.5%碘伏棉簽由內(nèi)向外螺旋形消毒牽引孔至少兩遍后,予以自粘式傷口敷料粘貼封閉傷口,每3-日更換一次,如外觀稍許潮濕或邊緣翻卷暴露牽引孔則立即更換。對粘膠過敏的人員及皮膚菲薄、皮膚缺損的碘伏消毒后采用滅菌方紗覆蓋封閉。
2.2.1.2 感染傷口
采用聯(lián)合針孔消毒法,護(hù)士在護(hù)理中注意觀察,發(fā)現(xiàn)骨牽引針孔出現(xiàn)紅腫熱痛時,用自配的生理鹽水20ml+慶大霉素8萬U的浸泡棉球進(jìn)行濕敷,2-4次/天。如針孔出現(xiàn)膿性分泌物時,先留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗,再徹底清理牽引孔,用上述自配慶大霉素溶液用5ml注射器進(jìn)行創(chuàng)面沖洗,去除膿液,據(jù)創(chuàng)面情況放置引流條。如三天后感染情況未見好轉(zhuǎn),則據(jù)藥敏結(jié)果改用有效的抗生素溶液按上述方法護(hù)理;如有效,則待膿性分泌物消失改為常規(guī)護(hù)理[3]。
2.2.2 同質(zhì)化培訓(xùn)教育
2.2.2.1 科室護(hù)理組織全科護(hù)士專題會議,討論分析實施骨牽引護(hù)理工作改進(jìn)的必要性與迫切性,形成全員共識。
2.2.2.2 各骨科病區(qū)集中組織學(xué)習(xí)傷口管理知識,正常傷口與感染傷口的評估區(qū)分,檢驗結(jié)果的解讀及各種抗生素的藥理特點等。小組核心成員負(fù)責(zé)培訓(xùn)各組的護(hù)士骨牽引操作流程,通過集中模擬操作練習(xí)骨牽引護(hù)理技巧,組長負(fù)責(zé)在培訓(xùn)結(jié)束后組織骨牽引理論與操作的考核。實例操作開始階段檢查,每位護(hù)士在開始實際操作時均被檢查護(hù)理方法的正確性,著重對新入科人員及高齡護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)教育。
2.3 檢查階段
2.3.1 日常改進(jìn) 人員能力責(zé)任護(hù)士實際操作中注意及時反饋遇到的問題,通過微信群與晨會討論,尋找最佳解決方法,再共同分享。
2.3.2 專人督查 質(zhì)控員負(fù)責(zé)骨牽引護(hù)理的質(zhì)量檢查及收集資料,每周至少隨機抽查三次護(hù)理方法,確保骨牽引的護(hù)理規(guī)范能落實到位,注重規(guī)范操作的護(hù)士依從性檢查。
2.4 結(jié)果評價 比較骨牽引護(hù)理方法改進(jìn)前后的相關(guān)質(zhì)量指標(biāo),采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計數(shù)資料采用百分率描述,比較采用χ2 檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.4.1 骨牽引針道感染發(fā)生率
采用Checketts-Ottberburns感染分級標(biāo)準(zhǔn)判定針孔感染的嚴(yán)重程度:1級為針孔周圍皮膚為微紅,幾乎無滲出液;2級為針孔周圍皮膚出現(xiàn)紅腫、壓痛、較多滲出液;3級為在1、2級基礎(chǔ)上,已采用口服抗生素治療但無效;4級為多個針孔涉及嚴(yán)重軟組織感染,有時可伴有針道松動;5級為出現(xiàn)4級癥狀基礎(chǔ)上X射線顯示針孔周圍出現(xiàn)骨骼感染;6級為慢性骨髓炎。于每次觀察后進(jìn)行判定,每例患者前后觀察以最嚴(yán)重程度列入統(tǒng)計。見表1
2.4.2 骨牽引患者疼痛程度
采用長海痛尺對患者疼痛程度進(jìn)行評價,0-10分的評分區(qū)間,患者據(jù)疼痛感受進(jìn)行自我評價,0分為無痛感,10為難以忍受的劇烈疼痛,其中0-3分為輕度疼痛,4-6分為中度疼痛,7-10分為重度疼痛。選擇骨牽引患者3天與1周時護(hù)理后疼痛程度評估列入統(tǒng)計。見表2
2.4.3 患者的滿意度
采用自制的骨牽引護(hù)理患者滿意度調(diào)查表,從護(hù)士服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、操作后的宣教、日常護(hù)士對牽引關(guān)注度、問題發(fā)生后的解決及時性等五方面予以評價,每項滿分20分,共計百分制分值。選擇拔出骨牽引后當(dāng)天予以測評,滿分者列入統(tǒng)計。見表3
2.4.4 骨牽引針道護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)前后數(shù)據(jù)統(tǒng)計對比可見,骨牽引護(hù)理改進(jìn)后牽引針孔感染例數(shù)由68%降至29%,牽引后3天中度以上疼痛由17%降至6%,牽引后1周中度以上疼痛由8%降至2%,骨牽引護(hù)理改進(jìn)后患者滿意度由65%提升至92%,本組例骨牽引患者通過改進(jìn)骨牽引的護(hù)理規(guī)范與操作流程,同質(zhì)化培訓(xùn)教育,實施持續(xù)的質(zhì)量控制后骨牽引針道護(hù)理效果改進(jìn)明顯。
3 討論
3.1 骨牽引手術(shù)是骨折后常用的治療手段之一。骨牽引針孔感染主要表現(xiàn)是針孔周圍皮膚皮膚及孔道的炎性表現(xiàn),如不能有效控制,可進(jìn)一步發(fā)展為骨髓炎、關(guān)節(jié)感染和深部軟組織化膿性炎癥,而發(fā)生的主要原因是手術(shù)操作和術(shù)后護(hù)理不當(dāng)[4]。在針道進(jìn)行護(hù)理時,使固定針與其周圍皮膚之間保持清潔能有效地減少針道感染,固定針與其周圍皮膚交界面間的過度活動有助于細(xì)菌在針道內(nèi)滋生,應(yīng)該用無菌敷料包扎固定,直至固定針周圍有纖維包裹[1]。傳統(tǒng)方法采用75%的乙醇清洗與消毒骨牽引孔及周圍的皮膚后,以消毒無菌紗布交叉覆蓋針孔處,其牽引孔感染率為75%,而持續(xù)牽引期間,每日以75%的乙醇滴注牽引孔BID,持續(xù)濕敷局部會因為乙醇的高刺激性增加皮膚的損害,導(dǎo)致皮膚濕疹樣改變的發(fā)生率高達(dá)47.7%[,3]。改用因碘伏消毒液儲存穩(wěn)定,殺菌效果強,對皮膚刺激性小,可廣泛用于皮膚及粘膜的消毒[3],而自粘式傷口敷料由敷芯、無紡布膠帶和隔離紙組成,大小為6x7cm,敷芯可吸收多余部分的滲出液,防止周圍皮膚浸漬,同時保留局部的藥液與滲出液,為傷口提供了適合愈合的濕性環(huán)境,隔離紙可為傷口提供相對封閉的環(huán)境,但在滲出異常時可不影響觀察,且能有效減少換藥的次數(shù),減輕護(hù)理工作量[3]。
3.2 科學(xué)的采用質(zhì)量改進(jìn)方法有利于工作的同質(zhì)化推進(jìn) 骨牽引針道護(hù)理質(zhì)量已被認(rèn)為是骨科專科護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié),骨牽引針眼感染發(fā)生率已列入骨科護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)[5]本科室將專科護(hù)理工作中的問題積極循證,探索解決方法,在實施過程中,各護(hù)士參與了質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的討論分析,促進(jìn)了骨牽引護(hù)理問題的較好解決,提高了護(hù)士的個人護(hù)理能力與護(hù)理質(zhì)量,也降低了病人的不適與感染風(fēng)險,提高了病人的滿意度。
參考文獻(xiàn)
榮國威,田偉,王滿宜,等.實用骨科學(xué)[M]北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:126,411.
李樂之,路潛等.外科護(hù)理學(xué)[M]人民衛(wèi)生出版社,2019.4:694.
劉冬嬌,徐習(xí),劉娟,申麗莉.骨牽引針孔護(hù)理的現(xiàn)狀與展望[J].解放軍護(hù)理雜志,2016,33(16):37-39.
胡三蓮,朱瑞雯,許燕玲,孫雅妮,董文君.兩種骨牽引針孔護(hù)理方法在下肢骨牽引患者中的應(yīng)用效果[J].解放軍護(hù)理雜志,2010,27(10):756-757+787.
霍孝蓉,王海芳,王潔,等.骨科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)[M]蘇州:蘇州大學(xué)出版社,2018.4:3,104.