鄭晨　秦學(xué)祥　雷文卿

【摘要】 目的：探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI）管理模式對(duì)血透患者鈣磷代謝的影響。方法：以筆者所在醫(yī)院100例血液透析患者作為研究對(duì)象，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法，綜合考慮患者的實(shí)際情況后，設(shè)計(jì)鈣磷代謝紊亂的治療改進(jìn)措施，觀察臨床應(yīng)用效果。結(jié)果：100例患者在血磷管理中心通過(guò)12個(gè)月的CQI，血磷由（2.13±0.62）mmol/L降至（1.67±0.532）mmol/L，血磷達(dá)標(biāo)率由46%升至65%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。高鈣血癥組血鈣由（2.71±0.25）mmol/L降至（2.48±0.53）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；低鈣血癥組血鈣由（1.78±0.42）mmol/L升至（2.11±0.24）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。iPTH水平由（388.12±227.31）pg/ml降至（235.30±171.15）pg/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊哐茆}化例數(shù)由25例減少至16例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針對(duì)血液透析治療患者，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施具有積極意義，有利于減少鈣磷代謝紊亂，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)； 血液透析； 鈣磷代謝

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.31.015 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2016）31-0031-02

隨著生活水平的提升，我國(guó)人口老齡化不斷加劇，老年人群中高血壓、糖尿病、高脂血癥發(fā)病率持續(xù)提高，和慢性腎臟病（CKD）具有密切關(guān)聯(lián)，引起人們更多的關(guān)注。流行病學(xué)研究顯示[1]，我國(guó)成人中CKD發(fā)病率約為10.8%，其中西南地區(qū)較高為18.3%。在北京，40歲以上人群中CKD發(fā)病率最高為18.7%；廣州和上海則分別為10.1%、11.8%[2-3]。在臨床治療上，血液透析是治療終末期腎臟病（ESRD）的有效方案，能夠控制病情進(jìn)展，提高患者的生存質(zhì)量。根據(jù)全國(guó)血液透析登記數(shù)據(jù)（CNRDS，HD）統(tǒng)計(jì)顯示，2014年全國(guó)血液透析在透患者共339748人，較2011年增長(zhǎng)了44.8%[4]。實(shí)踐證實(shí)，患者接受血液透析治療期間，會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，常見(jiàn)如心血管疾病、貧血、鈣磷代謝紊亂、骨病等，這其中，心血管疾病成為患者死亡的首要因素[5]。數(shù)據(jù)研究表明，CKD患者的血磷水平每升高1 mg/dl，死亡風(fēng)險(xiǎn)就相應(yīng)提高18%[6]。在這種背景下，將患者的血磷水平控制在合理的范圍內(nèi)，有利于降低患者的死亡率。筆者所在醫(yī)院血液透析中心根據(jù)以上指導(dǎo)意見(jiàn)的建議，從2014年開(kāi)始針對(duì)血液透析患者的鈣磷代謝紊亂問(wèn)題進(jìn)行了專(zhuān)項(xiàng)管理，并于2015年成立了血磷管理中心。根據(jù)血液透析患者并發(fā)癥多、依從性差、經(jīng)濟(jì)承受能力有限等特點(diǎn)，打破以往傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，采用科學(xué)、規(guī)范、有效的管理方法，對(duì)患者的鈣磷代謝紊亂問(wèn)題進(jìn)行不斷探索。其中，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI）就是一種新型的管理理念。上世紀(jì)末，CQI的實(shí)踐普及到發(fā)達(dá)國(guó)家的許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，筆者所在醫(yī)院血磷管理中心也試圖通過(guò)CQI模式對(duì)血液透析患者的鈣磷代謝問(wèn)題進(jìn)行管理。本研究的目的就是對(duì)比2015年前后，CQI管理模式對(duì)血透患者的鈣磷代謝紊亂治療的情況分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2015年1-12月收治的血液透析患者100例。每月隨訪1次，共計(jì)12個(gè)月，期間動(dòng)態(tài)調(diào)整透析處方，復(fù)查血常規(guī)、血電解質(zhì)指標(biāo)，觀察心臟超聲、腹部X線影像學(xué)變化，做好相關(guān)記錄。以《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》為依據(jù)[7]，CKD5D期患者的血清磷目標(biāo)值控制在1.13～1.78 mmol/L，

血清校正鈣目標(biāo)值控制在2.10～2.50 mmol/L，iPTH的目標(biāo)值根據(jù)2009年K/DOQI指南建議確定為150～300 pg/ml。

1.2 方法

1.2.1 建立CQI團(tuán)隊(duì) 組建1支以科主任為負(fù)責(zé)人，血透中心專(zhuān)職醫(yī)師和專(zhuān)職護(hù)士組成的CQI團(tuán)隊(duì)，明確團(tuán)隊(duì)各成員的職責(zé)。

1.2.2 CQI過(guò)程 運(yùn)用PDCA四步法，即設(shè)計(jì)（plan）、實(shí)施（do）、檢驗(yàn)（check）、應(yīng)用（act），針對(duì)患者存在的鈣磷代謝紊亂現(xiàn)象，制定科學(xué)有效的改進(jìn)流程，并在實(shí)踐中進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保患者完成規(guī)范的治療。具體如下：（1）設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)規(guī)范化操作、管理流程，明確治療目標(biāo)和各自的分工。臨床研究和實(shí)踐均表明，控制高磷血癥是治療CKD-MBD的關(guān)鍵途徑，因此本次研究參考《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》中的血磷控制流程圖[10]，制定出血磷管理中心控制血磷規(guī)范流程。專(zhuān)職醫(yī)師根據(jù)患者每月定期復(fù)查結(jié)果調(diào)整透析處方，根據(jù)臨床適應(yīng)癥選擇相應(yīng)的磷結(jié)合劑給予患者藥物治療。專(zhuān)職護(hù)士定期做健康宣教，建立患者飲食檔案，做3日飲食日志，并根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及鈣磷代謝情況，給予合理飲食指導(dǎo)。（2）實(shí)施。宣教鈣磷代謝紊亂的表現(xiàn)、危害，正確掌握相關(guān)藥物的服藥方法、初步了解各種藥物的作用。針對(duì)鈣磷代謝紊亂的患者，制定個(gè)體化治療方案，同時(shí)護(hù)士要加強(qiáng)健康宣教工作，傾聽(tīng)患者的內(nèi)心想法，滿足合理的護(hù)理需求；了解患者的飲食、用藥情況，做好相關(guān)指導(dǎo)，觀察不良反應(yīng)，以提高患者的治療依從性。（3）檢驗(yàn)。定期對(duì)患者的血常規(guī)、血電解質(zhì)指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查，同時(shí)評(píng)估血管鈣化情況。每月對(duì)患者的透析質(zhì)量做評(píng)估，填寫(xiě)透析質(zhì)量評(píng)估表，并及時(shí)給予患者評(píng)估結(jié)果的反饋。對(duì)評(píng)估交叉的患者，分析可能存在的原因，及時(shí)修訂治療方案，甚至住院治療。（4）應(yīng)用：通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察患者鈣磷代謝情況，宏觀分析血磷管理中心存在的問(wèn)題，及時(shí)整改，不斷修訂持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）工作流程，使臨床工作得到更大獲益。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較

本次研究對(duì)象共計(jì)100例，年齡31～78歲，平均（52±15）歲；透析時(shí)間20～66個(gè)月，平均（50±28）個(gè)月。原發(fā)疾病類(lèi)型：慢性腎小球腎炎43例（43.0%），糖尿病腎病29例（29.0%），高血壓腎病18例（18.0%），其他10例（10.0%）。

2.2 CQI前后各種類(lèi)型鈣磷代謝紊亂情況

CQI前發(fā)現(xiàn)70例（70%）患者存在鈣磷代謝紊亂。經(jīng)CQI后，高磷血癥、高鈣血癥、低鈣血癥患者例數(shù)及大血管鈣化例數(shù)較CQI前減少，iPTH達(dá)標(biāo)例數(shù)較COI前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。CQI后患者血磷由（2.13±0.62）mmol/L降至（1.67±0.532）mmol/L，高鈣血癥組血鈣由（2.71±0.25）mmol/L降至（2.48±0.53）mmol/L，低鈣血癥組血鈣由（1.78±0.42）mmol/L升至（2.11±0.24）mmol/L， iPTH水平由（388.12±227.31）pg/ml降至（235.30±171.15）pg/ml，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

針對(duì)CKD患者的研究表明，患者在長(zhǎng)期高磷血癥的影響下，會(huì)誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、礦物質(zhì)和骨代謝異常等現(xiàn)象，提高了心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，成為透析死亡的危險(xiǎn)因素[7]。然而，如果臨床處理措施不當(dāng)，不僅不會(huì)起到治療效果，反而會(huì)加重血管鈣化，增加患者的死亡率。因此，CKD-MBD治療期間要注意，積極防治高磷血癥，減少低鈣血癥、高鈣血癥的發(fā)生，改善患者的治療效果。具體來(lái)說(shuō)，嚴(yán)格限制飲食中的磷攝入量，對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化的透析方案，合理使用磷結(jié)合劑等，均有利于改善鈣磷代謝。

我國(guó)頒布《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》后，血透中心對(duì)血磷管理中心進(jìn)行建立并完善，將透析患者鈣磷代謝紊亂的防治工作加入到慢性腎臟病管理的系統(tǒng)之中，每個(gè)中心都總結(jié)出獨(dú)具特色的慢病管理的經(jīng)驗(yàn)。筆者所在醫(yī)院自2015年成立血磷管理中心以來(lái)，以科主任為負(fù)責(zé)人，專(zhuān)職醫(yī)師及專(zhuān)職護(hù)士分別從飲食管理、透析方案調(diào)整、定期監(jiān)測(cè)患者透析質(zhì)量評(píng)估，合理指導(dǎo)患者使用磷結(jié)合劑以及關(guān)注患者營(yíng)養(yǎng)狀況、心理疏導(dǎo)等多環(huán)節(jié)，圍繞患者CKD-MBD的不同階段進(jìn)行治療。根據(jù)本次回顧性統(tǒng)計(jì)結(jié)果，患者CQI前后高磷血癥、高鈣血癥、低鈣血癥、PTH水平及血管鈣化情況都得到有效控制，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)血磷由（2.13±0.62）mmol/L降至（1.67±0.532）mmol/L，血磷達(dá)標(biāo)率達(dá)到65%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了2014年全國(guó)血液透析登記數(shù)據(jù)（CNRDS，HD）統(tǒng)計(jì)的全國(guó)血磷達(dá)標(biāo)率34.74%的水平[4]。

縱觀本次研究，患者在血液透析治療期間實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，加強(qiáng)科學(xué)管理，結(jié)果顯示患者的鈣磷代謝紊亂現(xiàn)象明顯改善。其中，部分患者的高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、血管鈣化改善不明顯，分析其原因，主要由于頑固性鈣磷代謝異常在短期內(nèi)難以糾正，且部分患者依從性交差，對(duì)生存質(zhì)量要求較低，需持續(xù)CQI改進(jìn)，為不同的患者制定個(gè)體化的治療方案。目前CQI尚為初期，需長(zhǎng)期堅(jiān)持，不斷完善以求更好的改善患者生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2016-07-10）