林清江

【摘要】 目的：探索研究持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在藥品配送中的應(yīng)用效果及價(jià)值。方法：回顧分析藥品配送中存在的問題，并對其進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，對比持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后，藥品配送過程中，調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生率、配送時(shí)間以及配送破損率、配送錯(cuò)誤率等指標(biāo)。結(jié)果：經(jīng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)相關(guān)措施干預(yù)后，藥品配送過程中的調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生率、配送時(shí)間、配送破損率、配送錯(cuò)誤率等均顯著改善，各項(xiàng)指標(biāo)與干預(yù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)措施的實(shí)施，不僅有利于藥品管理質(zhì)量的提高，而且能大大降低醫(yī)療過程中的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)； 藥品配送； 應(yīng)用效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.36.082 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）36-0153-02

現(xiàn)代醫(yī)院改革的不斷深入、醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大要求醫(yī)院各方面的管理水平與質(zhì)量都要有與之相適應(yīng)的高度。藥品作為醫(yī)療活動(dòng)中的基礎(chǔ)性和保障性物資，不僅關(guān)系到醫(yī)療工作的順利開展，更與患者的健康、生命安全息息相關(guān)[1]。藥品配送的正確性、時(shí)效性都是衡量醫(yī)院藥品管理工作的重要指標(biāo)[2-3]。本文通過對比分析持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后，藥品配送過程中，調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生情況、配送時(shí)間以及配送破損率等指標(biāo)，分析持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的效果以及應(yīng)用價(jià)值，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集統(tǒng)計(jì)2014-2015年筆者所在醫(yī)院包括門診藥房、急診藥房、住院藥房、住院部臨床各科室以及靜脈藥物配制中心等各個(gè)部門藥品配送的相關(guān)數(shù)據(jù)資料，以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)措施實(shí)施前（2014年1-12月）為對照組，以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)措施實(shí)施后（2015年1-12月）為觀察組，各自隨機(jī)抽取2000次（共計(jì)4000次）藥品配送過程進(jìn)行質(zhì)量管理抽查。

1.2 方法

從2015年1月開始，筆者所在醫(yī)院各部門在進(jìn)行藥品配送過程中實(shí)施PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)措施。

（1）計(jì)劃階段（P）。①住院藥房24 h值班，所有藥品統(tǒng)一到住院藥房。②構(gòu)建專門的藥品配送隊(duì)伍，強(qiáng)化崗前培訓(xùn)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科學(xué)排班，優(yōu)化工人運(yùn)送路線。③增設(shè)ST醫(yī)囑審核執(zhí)行欄，促進(jìn)信息溝通有效性，取消領(lǐng)藥單與電話通知，減少護(hù)理人員工作環(huán)節(jié)。④完善工作記錄，引進(jìn)藥品配送監(jiān)控系統(tǒng)，保證發(fā)藥及時(shí)性和準(zhǔn)確性。（2）實(shí)施階段（D）。①醫(yī)務(wù)部明確ST醫(yī)囑定義、運(yùn)用范圍。②重新制定急救車目錄，梳理科室備藥，限定備藥基數(shù)，目錄報(bào)備醫(yī)務(wù)、藥房存檔，定期檢查和不定期抽查。③ST醫(yī)囑由臨床通知確認(rèn)改為隨時(shí)確認(rèn)。④專人配送，配備專業(yè)冷鏈物流包和配送車，臨時(shí)醫(yī)囑用藥，至少每小時(shí)送藥1次，ST醫(yī)囑即刻送藥。⑤護(hù)理取消電話通知、取消打印領(lǐng)藥單，增加PDA掃描核對，IT中心在信息系統(tǒng)中增加發(fā)藥、接收藥物的人員和時(shí)間。⑥質(zhì)管辦進(jìn)行資料收集分析并對各部門做信息反饋與溝通。（3）檢查階段（C）。①ST醫(yī)囑：發(fā)送醫(yī)囑至患者用藥時(shí)間由65 min降至25 min，縮短了61.5%（數(shù)據(jù)來源his系統(tǒng)）。②臨床備藥品由平均73種品規(guī)降至12種，數(shù)量由平均816降至195，批次由5個(gè)降至1.5個(gè)（數(shù)據(jù)來源臨床藥品督查表）。③藥品相關(guān)的不良事件（剔除藥品不良反應(yīng)）：藥品破損；藥品過期、變質(zhì)（來源非懲罰性不良事件上報(bào)系統(tǒng)）。（4）處理階段（A）。①標(biāo)準(zhǔn)化：制定《夜間病區(qū)藥物發(fā)送流程》。②持續(xù)監(jiān)控：以漸長周期持續(xù)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，直至新流程穩(wěn)定運(yùn)行。③進(jìn)一步改進(jìn)空間：規(guī)范超常處方、模糊處方的處理流程，改進(jìn)麻醉、精神藥品的發(fā)放流程。

1.3 觀察指標(biāo)

對比持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后藥品配送過程中調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生情況、配送時(shí)間以及配送破損率、配送錯(cuò)誤率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)相關(guān)措施干預(yù)后，藥品配送過程中的調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生率、配送時(shí)間、配送破損率、配送錯(cuò)誤率等均顯著優(yōu)于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

以筆者所在醫(yī)院2014年藥品配送的監(jiān)測結(jié)果為依據(jù)，可見藥物配送中主要存在的問題包括：（1）各病區(qū)科室備用品種多、數(shù)量大、批號(hào)多，時(shí)常有藥品近效期甚至過期，藥品保存不當(dāng)變質(zhì)，導(dǎo)致不良事件發(fā)生，醫(yī)療安全和治療無法得到保障。（2）藥品管理秩序混亂，特別對于ST醫(yī)囑的急用藥無法做到及時(shí)處理。（3）藥品配送隊(duì)伍建設(shè)缺乏專業(yè)性，培訓(xùn)及排班不到位，藥房工作人員崗位職責(zé)不強(qiáng)，藥品擺放、儲(chǔ)存混亂；排班值班制度不合理，尤其是夜間值班管理不嚴(yán)格，藥品配送可能不及時(shí)甚至出現(xiàn)非專業(yè)人員代班，埋下安全隱患；工作記錄不夠完善、準(zhǔn)確，導(dǎo)致發(fā)生問題后原因查證困難。（4）藥單的確認(rèn)、接受及信息反饋、溝通不到位。護(hù)士藥房雙方清點(diǎn)后，沒有回執(zhí)單返給藥房，容易在出現(xiàn)錯(cuò)誤后導(dǎo)致互相推諉責(zé)任的情況。信息溝通不暢，可能造成緊急醫(yī)囑送藥不及時(shí)。（5）缺乏有效的監(jiān)督管理機(jī)制，無法對涉及藥品配送的各方面工作人員進(jìn)行有效監(jiān)管和約束，一旦出現(xiàn)問題，權(quán)責(zé)不清。

本文從2015年開始在藥品配送過程中實(shí)施PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)措施，并于干預(yù)前后分別對調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生率、配送時(shí)間、配送破損率、配送錯(cuò)誤率等指標(biāo)進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)指標(biāo)均顯著改善，且與干預(yù)前相比，優(yōu)勢明顯。

3.1 在藥品調(diào)配差錯(cuò)及配送差錯(cuò)上的對比

本文對差錯(cuò)數(shù)量和形成不良后果的藥品調(diào)配差錯(cuò)進(jìn)行分別統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)改進(jìn)前其發(fā)生率分別為3.10%和2.05%，藥品調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生率略高；但改進(jìn)后藥物調(diào)配差錯(cuò)的發(fā)生率可降至1.0%以下，其中差錯(cuò)主要集中在醫(yī)囑適宜性上，主要原因在于藥物配伍不當(dāng)或者劑量失當(dāng)，在后續(xù)的臨床實(shí)踐中，可在PDCA循環(huán)改進(jìn)過程中不斷改善。

配送差錯(cuò)率的比較上，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施實(shí)施后，其由2014年的2.55%降至0.25%，這主要?dú)w功于藥品配送中的流程明確，配送人員的職責(zé)清晰，由住院病房配送到各臨床科室后能及時(shí)做出反饋。同時(shí)，藥品的擺放合理有序，保證了藥品配送源頭上的準(zhǔn)確性，也有利于工作效率的提高。

3.2 在藥品配送時(shí)間上的對比

既往由于ST醫(yī)囑與ONCE醫(yī)囑不規(guī)范、無法區(qū)分確認(rèn)，30 min內(nèi)不能及時(shí)完成ST醫(yī)囑的配送。而經(jīng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施干預(yù)后的模式變?yōu)椋翰^(qū)藥師確認(rèn)擺藥、打印清單—長期醫(yī)囑按患者放置在藥車（UDD車，1個(gè)患者1格，50 ml以上統(tǒng)一放置在藥車下層，冷鏈藥品放專門的冷鏈物流包，50 ml和冷鏈均貼有標(biāo)簽）—物流工人送藥車—護(hù)士根據(jù)清單核對藥品（將冷鏈放置冰箱，其余藥品用時(shí)直接藥車格子內(nèi)取藥），而ST醫(yī)囑通過優(yōu)先執(zhí)行與配送，基本能在30 min內(nèi)配送；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)措施實(shí)施后，藥品整體配送時(shí)間可以縮短至1 h以內(nèi)，效果十分顯著。

3.3 在品配送破損率對比

既往藥品統(tǒng)拿統(tǒng)發(fā)，擺放無章，互相擠壓，回病房重新規(guī)整藥品，多次操作導(dǎo)致破損時(shí)常發(fā)生，特別是進(jìn)口的針劑，不僅給醫(yī)院造成損失，而且可能造成藥物之間的互相污染，影響藥物的使用質(zhì)量與安全性。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)措施實(shí)施后，實(shí)現(xiàn)了藥品配送過程中的專車、專人，專屬藥品格，實(shí)現(xiàn)了藥品與患者的一一對應(yīng)，不僅破損率顯著降低，而且可以大大提高工作人員的操作效率，另一方面也為縮短藥品配送時(shí)間提供了良好的條件。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）指的是以系統(tǒng)論為理論基礎(chǔ)，在全面管理的基礎(chǔ)上發(fā)展出的一種以持續(xù)的、全程的質(zhì)量管理為主要特征，以高效、高質(zhì)量為目標(biāo)的一項(xiàng)持續(xù)性活動(dòng)[4]。過程中采用PDCA循環(huán)法，計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）等不同步驟的循環(huán)反復(fù)執(zhí)行，是一個(gè)漸進(jìn)變化、動(dòng)態(tài)發(fā)展、持續(xù)變革的過程，不僅注重終末質(zhì)量，更要做好過程管理中每個(gè)環(huán)節(jié)的控制[5]。在藥品配送的過程中，一旦出現(xiàn)不合格的項(xiàng)目或者護(hù)理管理質(zhì)量問題，就要針對存在的問題進(jìn)行分析、審核和改進(jìn)；另一方面，其也要求在質(zhì)量問題未發(fā)現(xiàn)之前，主動(dòng)識(shí)別當(dāng)下管理過程中存在的問題，了解患者、臨床醫(yī)師等的要求，主動(dòng)進(jìn)行改進(jìn)[6-7]。整個(gè)藥物配送過程更趨于合理；藥房管理的效率更高；流程清晰，權(quán)責(zé)分明，可以做到責(zé)任到人，減少不必要的矛盾。以CQI為原則，以PDCA為實(shí)施辦法，二者相輔相成，共同促進(jìn)藥品配送質(zhì)量的提高。

需要注意的是，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作實(shí)施后，藥品配送的各個(gè)方面均可得到極大的提高和改善，在此情況下，不得忽略工作中新出現(xiàn)的問題、前次改進(jìn)中護(hù)士的問題以及執(zhí)行中存在的諸多小問題。改進(jìn)工作的持續(xù)性以及PDCA循環(huán)中的處理與再改善也十分重要，常玉杰等[8]的研究提出了質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的四個(gè)步驟/途徑：（1）根據(jù)前次改進(jìn)后，藥品配送流程中已經(jīng)存在的問題或者潛在隱患，分析并判斷再次改進(jìn)的必要性；（2）結(jié)合配送中的實(shí)際情況（環(huán)境、人力資源等）、臨床工作的需要、服務(wù)功能等，確立下次改進(jìn)后配送服務(wù)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)和高度；（3）以確定的目標(biāo)為依據(jù)，尋求、制定有效的處理辦法，將新辦法切實(shí)落實(shí)到配送的過程中；（4）改進(jìn)效果的再評價(jià)，對未能達(dá)到預(yù)期改善效果的情況，要對原因進(jìn)行追溯，再次改進(jìn)以期達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。其是在PDCA循環(huán)基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出的可行改善規(guī)范，可以為保持質(zhì)量改進(jìn)工作的持續(xù)性提供依據(jù)。

綜上所述，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)措施的實(shí)施，不僅有利于藥品管理質(zhì)量的提高，而且能大大降低醫(yī)療過程中的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-08-21）