林清江

【摘要】 目的：探索研究持續(xù)質(zhì)量改進在藥品配送中的應用效果及價值。方法：回顧分析藥品配送中存在的問題，并對其進行持續(xù)質(zhì)量改進，對比持續(xù)質(zhì)量改進前后，藥品配送過程中，調(diào)配差錯發(fā)生率、配送時間以及配送破損率、配送錯誤率等指標。結(jié)果：經(jīng)持續(xù)質(zhì)量改進相關(guān)措施干預后，藥品配送過程中的調(diào)配差錯發(fā)生率、配送時間、配送破損率、配送錯誤率等均顯著改善，各項指標與干預前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：持續(xù)質(zhì)量改進干預措施的實施，不僅有利于藥品管理質(zhì)量的提高，而且能大大降低醫(yī)療過程中的相關(guān)風險，值得推廣應用。

【關(guān)鍵詞】 持續(xù)質(zhì)量改進； 藥品配送； 應用效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.36.082 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）36-0153-02

現(xiàn)代醫(yī)院改革的不斷深入、醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大要求醫(yī)院各方面的管理水平與質(zhì)量都要有與之相適應的高度。藥品作為醫(yī)療活動中的基礎(chǔ)性和保障性物資，不僅關(guān)系到醫(yī)療工作的順利開展，更與患者的健康、生命安全息息相關(guān)[1]。藥品配送的正確性、時效性都是衡量醫(yī)院藥品管理工作的重要指標[2-3]。本文通過對比分析持續(xù)質(zhì)量改進前后，藥品配送過程中，調(diào)配差錯發(fā)生情況、配送時間以及配送破損率等指標，分析持續(xù)質(zhì)量改進的效果以及應用價值，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集統(tǒng)計2014-2015年筆者所在醫(yī)院包括門診藥房、急診藥房、住院藥房、住院部臨床各科室以及靜脈藥物配制中心等各個部門藥品配送的相關(guān)數(shù)據(jù)資料，以持續(xù)質(zhì)量改進干預措施實施前（2014年1-12月）為對照組，以持續(xù)質(zhì)量改進干預措施實施后（2015年1-12月）為觀察組，各自隨機抽取2000次（共計4000次）藥品配送過程進行質(zhì)量管理抽查。

1.2 方法

從2015年1月開始，筆者所在醫(yī)院各部門在進行藥品配送過程中實施PDCA持續(xù)質(zhì)量改進干預措施。

（1）計劃階段（P）。①住院藥房24 h值班，所有藥品統(tǒng)一到住院藥房。②構(gòu)建專門的藥品配送隊伍，強化崗前培訓和業(yè)務學習，科學排班，優(yōu)化工人運送路線。③增設(shè)ST醫(yī)囑審核執(zhí)行欄，促進信息溝通有效性，取消領(lǐng)藥單與電話通知，減少護理人員工作環(huán)節(jié)。④完善工作記錄，引進藥品配送監(jiān)控系統(tǒng)，保證發(fā)藥及時性和準確性。（2）實施階段（D）。①醫(yī)務部明確ST醫(yī)囑定義、運用范圍。②重新制定急救車目錄，梳理科室備藥，限定備藥基數(shù)，目錄報備醫(yī)務、藥房存檔，定期檢查和不定期抽查。③ST醫(yī)囑由臨床通知確認改為隨時確認。④專人配送，配備專業(yè)冷鏈物流包和配送車，臨時醫(yī)囑用藥，至少每小時送藥1次，ST醫(yī)囑即刻送藥。⑤護理取消電話通知、取消打印領(lǐng)藥單，增加PDA掃描核對，IT中心在信息系統(tǒng)中增加發(fā)藥、接收藥物的人員和時間。⑥質(zhì)管辦進行資料收集分析并對各部門做信息反饋與溝通。（3）檢查階段（C）。①ST醫(yī)囑：發(fā)送醫(yī)囑至患者用藥時間由65 min降至25 min，縮短了61.5%（數(shù)據(jù)來源his系統(tǒng)）。②臨床備藥品由平均73種品規(guī)降至12種，數(shù)量由平均816降至195，批次由5個降至1.5個（數(shù)據(jù)來源臨床藥品督查表）。③藥品相關(guān)的不良事件（剔除藥品不良反應）：藥品破損；藥品過期、變質(zhì)（來源非懲罰性不良事件上報系統(tǒng)）。（4）處理階段（A）。①標準化：制定《夜間病區(qū)藥物發(fā)送流程》。②持續(xù)監(jiān)控：以漸長周期持續(xù)進行數(shù)據(jù)收集，直至新流程穩(wěn)定運行。③進一步改進空間：規(guī)范超常處方、模糊處方的處理流程，改進麻醉、精神藥品的發(fā)放流程。

1.3 觀察指標

對比持續(xù)質(zhì)量改進前后藥品配送過程中調(diào)配差錯發(fā)生情況、配送時間以及配送破損率、配送錯誤率等指標。

1.4 統(tǒng)計學處理

本次試驗數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，比較用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

經(jīng)持續(xù)質(zhì)量改進相關(guān)措施干預后，藥品配送過程中的調(diào)配差錯發(fā)生率、配送時間、配送破損率、配送錯誤率等均顯著優(yōu)于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

以筆者所在醫(yī)院2014年藥品配送的監(jiān)測結(jié)果為依據(jù)，可見藥物配送中主要存在的問題包括：（1）各病區(qū)科室備用品種多、數(shù)量大、批號多，時常有藥品近效期甚至過期，藥品保存不當變質(zhì)，導致不良事件發(fā)生，醫(yī)療安全和治療無法得到保障。（2）藥品管理秩序混亂，特別對于ST醫(yī)囑的急用藥無法做到及時處理。（3）藥品配送隊伍建設(shè)缺乏專業(yè)性，培訓及排班不到位，藥房工作人員崗位職責不強，藥品擺放、儲存混亂；排班值班制度不合理，尤其是夜間值班管理不嚴格，藥品配送可能不及時甚至出現(xiàn)非專業(yè)人員代班，埋下安全隱患；工作記錄不夠完善、準確，導致發(fā)生問題后原因查證困難。（4）藥單的確認、接受及信息反饋、溝通不到位。護士藥房雙方清點后，沒有回執(zhí)單返給藥房，容易在出現(xiàn)錯誤后導致互相推諉責任的情況。信息溝通不暢，可能造成緊急醫(yī)囑送藥不及時。（5）缺乏有效的監(jiān)督管理機制，無法對涉及藥品配送的各方面工作人員進行有效監(jiān)管和約束，一旦出現(xiàn)問題，權(quán)責不清。

本文從2015年開始在藥品配送過程中實施PDCA持續(xù)質(zhì)量改進干預措施，并于干預前后分別對調(diào)配差錯發(fā)生率、配送時間、配送破損率、配送錯誤率等指標進行了比較，發(fā)現(xiàn)各項指標均顯著改善，且與干預前相比，優(yōu)勢明顯。

3.1 在藥品調(diào)配差錯及配送差錯上的對比

本文對差錯數(shù)量和形成不良后果的藥品調(diào)配差錯進行分別統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)改進前其發(fā)生率分別為3.10%和2.05%，藥品調(diào)配差錯發(fā)生率略高；但改進后藥物調(diào)配差錯的發(fā)生率可降至1.0%以下，其中差錯主要集中在醫(yī)囑適宜性上，主要原因在于藥物配伍不當或者劑量失當，在后續(xù)的臨床實踐中，可在PDCA循環(huán)改進過程中不斷改善。

配送差錯率的比較上，持續(xù)質(zhì)量改進措施實施后，其由2014年的2.55%降至0.25%，這主要歸功于藥品配送中的流程明確，配送人員的職責清晰，由住院病房配送到各臨床科室后能及時做出反饋。同時，藥品的擺放合理有序，保證了藥品配送源頭上的準確性，也有利于工作效率的提高。

3.2 在藥品配送時間上的對比

既往由于ST醫(yī)囑與ONCE醫(yī)囑不規(guī)范、無法區(qū)分確認，30 min內(nèi)不能及時完成ST醫(yī)囑的配送。而經(jīng)持續(xù)質(zhì)量改進措施干預后的模式變?yōu)椋翰^(qū)藥師確認擺藥、打印清單—長期醫(yī)囑按患者放置在藥車（UDD車，1個患者1格，50 ml以上統(tǒng)一放置在藥車下層，冷鏈藥品放專門的冷鏈物流包，50 ml和冷鏈均貼有標簽）—物流工人送藥車—護士根據(jù)清單核對藥品（將冷鏈放置冰箱，其余藥品用時直接藥車格子內(nèi)取藥），而ST醫(yī)囑通過優(yōu)先執(zhí)行與配送，基本能在30 min內(nèi)配送；持續(xù)質(zhì)量改進干預措施實施后，藥品整體配送時間可以縮短至1 h以內(nèi)，效果十分顯著。

3.3 在品配送破損率對比

既往藥品統(tǒng)拿統(tǒng)發(fā)，擺放無章，互相擠壓，回病房重新規(guī)整藥品，多次操作導致破損時常發(fā)生，特別是進口的針劑，不僅給醫(yī)院造成損失，而且可能造成藥物之間的互相污染，影響藥物的使用質(zhì)量與安全性。持續(xù)質(zhì)量改進干預措施實施后，實現(xiàn)了藥品配送過程中的專車、專人，專屬藥品格，實現(xiàn)了藥品與患者的一一對應，不僅破損率顯著降低，而且可以大大提高工作人員的操作效率，另一方面也為縮短藥品配送時間提供了良好的條件。

持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）指的是以系統(tǒng)論為理論基礎(chǔ)，在全面管理的基礎(chǔ)上發(fā)展出的一種以持續(xù)的、全程的質(zhì)量管理為主要特征，以高效、高質(zhì)量為目標的一項持續(xù)性活動[4]。過程中采用PDCA循環(huán)法，計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）等不同步驟的循環(huán)反復執(zhí)行，是一個漸進變化、動態(tài)發(fā)展、持續(xù)變革的過程，不僅注重終末質(zhì)量，更要做好過程管理中每個環(huán)節(jié)的控制[5]。在藥品配送的過程中，一旦出現(xiàn)不合格的項目或者護理管理質(zhì)量問題，就要針對存在的問題進行分析、審核和改進；另一方面，其也要求在質(zhì)量問題未發(fā)現(xiàn)之前，主動識別當下管理過程中存在的問題，了解患者、臨床醫(yī)師等的要求，主動進行改進[6-7]。整個藥物配送過程更趨于合理；藥房管理的效率更高；流程清晰，權(quán)責分明，可以做到責任到人，減少不必要的矛盾。以CQI為原則，以PDCA為實施辦法，二者相輔相成，共同促進藥品配送質(zhì)量的提高。

需要注意的是，持續(xù)質(zhì)量改進工作實施后，藥品配送的各個方面均可得到極大的提高和改善，在此情況下，不得忽略工作中新出現(xiàn)的問題、前次改進中護士的問題以及執(zhí)行中存在的諸多小問題。改進工作的持續(xù)性以及PDCA循環(huán)中的處理與再改善也十分重要，常玉杰等[8]的研究提出了質(zhì)量持續(xù)改進的四個步驟/途徑：（1）根據(jù)前次改進后，藥品配送流程中已經(jīng)存在的問題或者潛在隱患，分析并判斷再次改進的必要性；（2）結(jié)合配送中的實際情況（環(huán)境、人力資源等）、臨床工作的需要、服務功能等，確立下次改進后配送服務應達到的目標和高度；（3）以確定的目標為依據(jù)，尋求、制定有效的處理辦法，將新辦法切實落實到配送的過程中；（4）改進效果的再評價，對未能達到預期改善效果的情況，要對原因進行追溯，再次改進以期達到預期目標。其是在PDCA循環(huán)基礎(chǔ)上進一步提出的可行改善規(guī)范，可以為保持質(zhì)量改進工作的持續(xù)性提供依據(jù)。

綜上所述，持續(xù)質(zhì)量改進干預措施的實施，不僅有利于藥品管理質(zhì)量的提高，而且能大大降低醫(yī)療過程中的相關(guān)風險，值得推廣應用。

參考文獻

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（收稿日期：2016-08-21）