夏海燕

摘 要：社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為承擔各地方街道社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要事業(yè)單位類型，逐步健全和完善我國基層醫(yī)療衛(wèi)生體系。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)展規(guī)模不斷壯大，其現(xiàn)有的內部控制體系已經無法滿足實際的管理需要，在各方面所表現(xiàn)的問題矛盾也越來越突出，對其實現(xiàn)穩(wěn)定運行與健康發(fā)展極為不利。在分級診療、藥品及醫(yī)用耗材加成等新醫(yī)改政策不斷深化的背景下，社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展財務內控工作更為復雜，內控難度也更大。為此，社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理人員必要通過加強內部控制逐步構建和完善內部控制制度體系框架，更好地支撐社區(qū)衛(wèi)生服務中心穩(wěn)定、高效運轉。本文首先分析社區(qū)衛(wèi)生服務中心加強內部控制的積極作用，然后以問題導向研究當前社區(qū)衛(wèi)生服務中心內部控制現(xiàn)狀，并提出優(yōu)化策略，希望能為相關人員提供一定的借鑒。

關鍵詞：事業(yè)單位? 社區(qū)衛(wèi)生服務中心? 內部控制

一、社區(qū)衛(wèi)生服務中心加強內部控制的積極作用

基層衛(wèi)生服務中心加強財務內控能夠幫助其進一步完善各項制度體系框架，規(guī)范醫(yī)院財務管理行為，確保財務管理工作有據可循、有規(guī)可導;能夠及時發(fā)現(xiàn)和有效應對各種財務風險隱患，減少風險損失，確保其業(yè)務經營的正常進行;能夠保障其財務信息的準確性和實效性，提升財務數據的利用效率，并為中心領導做出管理決策提供必要的指導和參考，確保決策的科學性與合理性;能夠通過優(yōu)化配置內部資源健全各項基礎設施，調控中心各項經營過程，不斷提升中心的醫(yī)療服務水平，推動中心可持續(xù)健康平穩(wěn)發(fā)展。

二、社區(qū)衛(wèi)生服務中心內部控制現(xiàn)狀分析

（一）缺乏良好的內控環(huán)境

一些社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理人員對內控重視程度不夠，針對內控體系的不足缺乏系統(tǒng)的思考。在內控組織管理方面權責不清，多頭管理現(xiàn)象較為嚴重，不利于內控活動的高效開展。由于崗位編制有限，單位未嚴格實現(xiàn)不相容崗位分離，財務內控崗位兼職串崗現(xiàn)象較為嚴重，不利于內部權利制衡機制的形成。如出納崗與審核崗、藥品采購崗與保管驗收崗等都存在一人身兼多職的情況。單位財務人員綜合能力水平參差不齊，大多財務內控崗位人員缺乏專業(yè)化的內控知識背景，所開展的財務內控工作仍停留在基礎的財務核算層面，缺乏對財務管理方面更深一步的分析和研究。單位的內控制度不全面、缺乏細化的執(zhí)行標準，導致相關人員在開展財務內控活動時缺乏權威依據，一些部門及人員對內控工作配合度不高。單位在構建內部體系時沒有充分結合當前醫(yī)療體制改革的相關政策條例，使得內控工作的開展脫離單位的發(fā)展實際，導致內控活動在開展過程中阻礙重重。單位的財務信息化建設不足，各科室系統(tǒng)與財務系統(tǒng)間缺乏有效的銜接，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的財務數據基礎標準，使單位的財務基礎核算和數據統(tǒng)計工作量較為龐大，嚴重制約了單位財務內控效率的提升。

（二）內控活動開展不規(guī)范

不規(guī)范的業(yè)務工作行為具體體現(xiàn)在政府集中采購計劃制定不科學、預算業(yè)務控制約束力度不強、資產管理混亂等方面。

在政府集中采購時相關人員沒有嚴格按照規(guī)定的采購流程執(zhí)行，藥品及耗材采購批次及時間不合理，采購、驗收、付款等崗位未實現(xiàn)分離，容易給部分以權謀私者創(chuàng)造有利條件。在進行采購時也未結合醫(yī)院實際的藥品及耗材需求進行采購，經濟訂購批量不合理，降低了單位的資金周轉效率。

在開展預算業(yè)務時預算編制計劃與實際存在較大偏差，無法有效的對各項費用支出加強管控，尤其是醫(yī)院的一些辦公以及水電費用等，存在嚴重的預算外支出行為。單位一些科室在提交初步預算時只是為了應付上級下達的指標計劃，與單位實際的業(yè)務開展情況及發(fā)展目標不相符，在執(zhí)行預算計劃隨意進行調整和更改，相關部門及崗位人員對此也缺乏強有力的審核監(jiān)管，導致預算管控作用效果不佳。

在開展資產業(yè)務時，對于重大醫(yī)療設備儀器等資產的采購缺乏嚴格的集體性的審議評定程序，未進行全面深入的可行性分析和投資回報效益分析，一些儀器設備在采購后處于閑置狀態(tài)，造成嚴重的資源浪費。單位固定資產從形成、使用、流轉到處置的全過程系統(tǒng)的資產管理程序標準，資產管理的流程不清晰、管控不嚴格、各個環(huán)節(jié)銜接不順暢且沒有制定相應的管理辦法。資產管理的歸口管理部門不明確，管理成效不佳。資產范圍以及分類界定不清晰、折舊處理不科學、后續(xù)計量不準確、資產核算不規(guī)范，賬務處理相對混亂，使賬實嚴重不符。

（三）風險防控機制不健全

社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理人員風險管控意識不強，缺乏系統(tǒng)、完善、量化的風險識別和評價體系，容易給單位造成較大的經濟損失。社區(qū)衛(wèi)生服務中心目前的內控風險主要包括經營風險、腐敗風險以及信息化建設風險等。經營風險主要是由于單位在進行業(yè)務工作活動時存在違規(guī)操作行為，過程中有關部門人員對此缺乏嚴格的控制監(jiān)管所引發(fā)的風險情況。腐敗風險指的是單位一些人員利用自身職務之便以權謀私侵犯單位利益，致使單位利益受損。信息化管理風險是指單位在借助各種信息化技術手段開展各項財務與業(yè)務管理活動時，存在系統(tǒng)故障、病毒、黑客侵入或者相關人員操作不當等造成信息泄露或者數據紊亂等情況，進而給單位造成一定的風險損失。

（四）內控監(jiān)管不到位

完善的內控監(jiān)管機制包括過程監(jiān)督和反饋評價兩個方面的內容。但目前一些社區(qū)衛(wèi)生服務中心的監(jiān)管主要集中在事后，對事前和事中缺乏關注，在開展業(yè)務活動中存在較多監(jiān)管真空，無法及時發(fā)現(xiàn)和控制可能存在的風險狀況。而且由于大部分審計工作也是由單位的財務人員承擔，但由于財務人員自身工作量較大，加上審計工作獨立性不強，使審計監(jiān)管作用嚴重受限。部分單位雖然制定了內控制度、建立了內控體系，但并未針對內控的實施效果制定統(tǒng)一規(guī)范的評價和反饋標準，許多評價的指標過于寬泛、籠統(tǒng)，無法為單位持續(xù)的改進和完善內控體系提供實質性的指導。

（五）內控交流與溝通渠道不暢通

社區(qū)衛(wèi)生服務中心內部各科室部門各自為政，信息孤島現(xiàn)象較為嚴重。由于內部較少就內控工作展開集體性的交流和溝通，難以發(fā)揮聯(lián)動協(xié)同作用。而且單位內部各個科室部門尚未形成統(tǒng)一的信息交流口徑，財務人員在對各種信息數據進行統(tǒng)計分析時，需要做大量重復繁瑣的工作內容，在一定程度上加大了單位財務人員的工作負擔，也阻礙了單位內控信息共享和傳遞效率的提升。導致該現(xiàn)象的原因一方面是由于單位財務信息化程度滯后，各科室部門系統(tǒng)與財務信息化管理系統(tǒng)間未能實現(xiàn)有效的數據對接，系統(tǒng)間不同的數據規(guī)格標準差異較大。另一方面是由于單位沒有形成常態(tài)化、制度化的內控溝通機制，單位人員缺乏內控溝通的渠道和平臺，互相不了解彼此的內控工作需求，也就無法進一步協(xié)調和配合相關內控工作的開展。

三、社區(qū)衛(wèi)生服務中心內部控制制度體系構建策略

（一）改善內控環(huán)境

單位領導要結合當前醫(yī)療改革實際，改變傳統(tǒng)的“重核算、輕管理”思想，重視內部控制對單位衛(wèi)生服務發(fā)展的意義和作用，在單位內部加大財務內控宣傳教育，組織單位財務內控人員積極學習和了解內控相關的制度法規(guī)，掌握管理會計相關的內控工具方法，如全面預算、作業(yè)成本等。以更好地促進財務內控活動的開展，有力推進單位財務內控體系的構建和完善。

要明確各科室部門及崗位人員的內控權責，建立內控目標崗位責任制度，通過績效考核等方式確保責任落實到位。要嚴格分離不相容崗位，如支出結算與審批監(jiān)管、采購執(zhí)行與入庫驗收等崗位的分離，通過崗位間的制衡約束強化內控作用，規(guī)范單位員工業(yè)務工作行為。同時進一步促進單位財務基礎核算與財務管理職能的分離，更好地發(fā)揮財務對單位經營的支持和指導作用，助力單位財務轉型升級。

要加強財務內控人才培養(yǎng)，一方面適當引進優(yōu)秀的管理會計人才，優(yōu)化單位的人才結構，更好支撐單位財務內控工作的開展。同時可通過勞務派遣等方式適當增加財務內控崗位人員，避免過度兼職串崗影響內控的權威性和公正性，也能讓單位的財務人員從財務基礎核算等的工作中解脫出來，有更多時間和精力深入開展財務管理方面的工作。另一方面單位要組織在職的財務人員進行財務內控方面的職業(yè)技能培訓，為其提供學習和進修的平臺和機會，鼓勵其參加管理會計職業(yè)技能培訓考試等，不斷提升單位整體的財務內控水平。

要完善財務內控制度體系，制度的內容具體包括會計控制制度、流程授權審批控制制度、崗位權責分工制度、全面預算管理制度、成本控制制度、資金管理制度、固定資產管理制度等內容，要全面覆蓋單位所有業(yè)務經營環(huán)節(jié)，確保各項財務內控工作有據可依、有規(guī)可守。

要加快單位財務信息化建設，通過搭建財務共享平臺，將單位所有業(yè)務與財務系統(tǒng)與該平臺對接，實現(xiàn)財務的一體化管理。建立統(tǒng)一、規(guī)范的財務數據標準，要求各科室部門嚴格執(zhí)行，借助該系統(tǒng)平臺實現(xiàn)財務數據實時共享傳遞和監(jiān)督管控。通過自動提取和分析財務數據，不僅極大減輕財務人員的工作負擔，提高財務內控效率和質量。而且通過系統(tǒng)權限控制、信息化流程管控強化財務內控剛性約束力度，進一步增強單位的財務內控效果。

（二）規(guī)范內控活動

1、加強采購內控，合理控制采購權限

單位在開展政府采購業(yè)務時要合理控制采購權限，在確保實現(xiàn)采購申請、付款以及監(jiān)督等關鍵崗位分離的基礎上重點加強對采購過程的控制管理。在采購前申請人要充分了解市場價格變動趨勢、基于單位的實際業(yè)務需求確定經濟采購批量及采購時間等，盡可能選取集中采購模式，降低單位采購成本。在采購驗收環(huán)節(jié)確保驗收的質量及數量準確無誤，避免給單位后期經營造成不必要的經濟損失。要加強對采購環(huán)節(jié)違法違規(guī)行為的責任追究力度，制定嚴厲的懲戒措施，樹立采購內控權威，增強相關人員的內控合規(guī)意識。

2、加強預算內控，促進預算執(zhí)行落實

單位要嚴格按照“兩上兩下”的基本原則開展全面預算計劃編制工作，要求單位預算編制人員要在深入了解單位各科室部門業(yè)務開展的特點的基礎上，把握各科室部門的主要預算支出項目，合理確定預算支出范圍及支出標準。在傳統(tǒng)增量預算的基礎上結合業(yè)務特點選擇零基預算、彈性預算、滾動預算等多元化的預算編制方法，確保預算計劃的靈活性。要對預算執(zhí)行效果進行考核，建立相應的預算績效指標，適當增加相關的彈性預算指標，增強預算管理的動態(tài)適應性，強化預算執(zhí)行效果。主要考慮到由于單位特殊的業(yè)務內容容易受到外界環(huán)境變化等一些不可控因素的影響，因此建議單位在原有固定指標的基礎上保留一定的浮動余地，適當的增加一些彈性預算指標。既有利于單位更好的進行預算調控，同時也能有效避免過于僵化的預算管理模式打擊員工預算執(zhí)行的積極性。

3、加強資產內控，明確資產管理責任

單位在采購大型醫(yī)療設備前，要聯(lián)合資產使用科室醫(yī)務人員、財務人員、資產管理部門以及外部聘請專家對該資產的投資收益、社會效益等進行綜合評估，預測該設備的投資回收期以及可能存在的風險隱患，結合單位的實際財務狀況進行選擇，確保醫(yī)療設備資產購置的科學性、合理性。要針對單位資產管理的各個流程環(huán)節(jié)制定細化的管理標準和內控規(guī)范，明確資產管理責任歸屬，確定資產管理責任目標，確保單位資產的高效使用和良好維護。單位要將資產管理同預算管理工作進行較好的融合，通過編制資產預算充分發(fā)揮預算對資產管控工作的指導和資產決策支持作用，如嚴禁采購不在預算編制計劃內的資產項目等。同時要加強實物資產管理，定期清理和核對資產信息，確保資產賬實相符、賬賬相符。為了提高設備資產的使用效率和綜合效益，要促進資產在單位內部的有序流轉，通過進一步完善資產信息化管理系統(tǒng)，促進資產信息在單位內部的共享和傳遞。

（三）健全風險防控機制

社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理人員要增強風險防范意識，通過對單位所有業(yè)務經營環(huán)節(jié)及流程的全面梳理，找出其中容易引發(fā)風險的關鍵環(huán)節(jié)及崗位，并分析風險的引發(fā)因素，以此為依據建立風險識別與評價指標體系，通過指標評價實時預警和監(jiān)控風險情況，及時采取風險應對措施。針對關鍵業(yè)務環(huán)節(jié)要強化流程審批與操作合規(guī)性審查，謹防不法分子利用體系漏洞謀取私利，損害單位利益。單位要設立專門的技術性安全內控崗位，實時監(jiān)控單位財務信息化系統(tǒng)運行情況，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常數據信息，降低風險發(fā)生的可能性。在各個系統(tǒng)中通過防火墻以及查毒軟件確保系統(tǒng)數據安全。

（四）加強內控監(jiān)管

單位要建立獨立的內部審計監(jiān)管部門，擴大單位審計監(jiān)管的范圍，注重經濟責任審計和社會效益審計雙重重點。為了確保審計監(jiān)管的及時性和有效性，要借助信息系統(tǒng)工具實時對財務管理全過程進行監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常內控行為。單位要構建“中心領導-各科室部門負責人員-財務內控執(zhí)行人員”的三級監(jiān)管體系，加強各級崗位人員的協(xié)作配合，確保財務內控活動有序、順利開展。要形成常態(tài)化的監(jiān)管機制，在確保監(jiān)管獨立性的基礎上開展日常審計和不定期專項審計活動，切實保障各項內控責任落實到位。要逐步從事后的核算型監(jiān)管轉變?yōu)槭虑邦A算監(jiān)管、事中的控制監(jiān)管以及事后的反饋評價監(jiān)管的全過程監(jiān)管機制，確保監(jiān)管的全面性和有效性。

要推行財務公開制度，強化外部監(jiān)管與內部審計的協(xié)調配合，構建全方位的監(jiān)督管控體系。要求內部審計人員積極配合紀檢監(jiān)察等相關部門的工作，切實保障單位內控的合規(guī)性管理，推動單位醫(yī)療服務的高質量發(fā)展。

（五）暢通內控交流與信息反饋渠道

內控的交流與溝通主要是為了更好地開展相關的內控管理活動，讓單位管理人員完整、準確的把握單位當前的財務管理狀況，精準的實施內控措施，加強內控約束。單位一方面要加強建立扁平化的內控組織結構，加強內控的橫向交流與溝通，在制度層面明確規(guī)定各科室部門開展內控交流的時間及頻率，暢通內控溝通渠道，加快內部信息共享與傳遞速度，促進形成高效的內控協(xié)作交流機制。另一方面，單位要通過信息化技術的應用改進和升級現(xiàn)有的財務信息化管理系統(tǒng)，制定統(tǒng)一的數據口徑和標準，減輕財務人員數據處理的工作量，使其有更多時間從事財務內控管理方面的工作，能夠更加深入的了解和把握單位的業(yè)務開展特點，更有針對性的制定內控策略，增強內控效果。

四、結束語

綜上所述，社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為承擔我國基層衛(wèi)生服務事業(yè)的重要主體必須通過持續(xù)改進和完善其內部控制體系提升其衛(wèi)生服務水平，提高其社會與經濟綜合效益，為其實現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展保駕護航。

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