仇治　肖永榮　趙澤宇　鄧文彬　紀(jì)核鑫

【摘 要】 根據(jù)國家有關(guān)推動分級診療制度建設(shè)的基本安排和工作要求，充分結(jié)合上海市“一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+一家區(qū)級醫(yī)院+一家市級醫(yī)院”的分級診療模式，論述上海市構(gòu)建分級診療制度的總體考慮和工作進(jìn)展。其中，以上海市兩家三甲醫(yī)院、一家二甲醫(yī)院、三家社區(qū)醫(yī)院為主要調(diào)研地點(diǎn)，調(diào)查就診患者對分級診療的認(rèn)知程度，主要分析社區(qū)方面的分級診療制度所面臨的難題以及需要處理的實際性問題。

【關(guān)鍵詞】 分級診療制度 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 轉(zhuǎn)診

一、我國分級診療制度背景和概況

（一）背景

近幾年來，關(guān)于醫(yī)療體制改革的呼聲越來越高，中央政府關(guān)于醫(yī)療體制改革的意見、政策層出不窮，今年黨的十八屆三中全會在《決定》中提出，“要完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系，加快形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式是新醫(yī)改的重點(diǎn)工作之一?！?/p>

從一些發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀來看，目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，分級診療制度在歐美等發(fā)達(dá)國家已越來越普遍，其對提高患者的治療效率和就診準(zhǔn)確度，都取得了較為顯著的效果。而在國內(nèi)，雖然很多地區(qū)已將分級診療制度列入其發(fā)展規(guī)劃中，但由于現(xiàn)階段人力財力物力等醫(yī)療資源的失配以及不夠完善的宏觀設(shè)計，使得我國的分級診療體系尚未取得實質(zhì)性的進(jìn)展，眾多地區(qū)仍存在一種“觀望心態(tài)”。上海作為一個特大型城市，推進(jìn)分級診療工作時，瞄準(zhǔn)國際醫(yī)療服務(wù)的普適規(guī)則和模式的同時，充分結(jié)合本市人口老齡化日益嚴(yán)重的大背景以及居民就醫(yī)結(jié)構(gòu)、就醫(yī)習(xí)慣的客觀情況，作出科學(xué)合理的制度安排，在推進(jìn)分級診療制度的地區(qū)中位于前列。

（二）上海市概況

2015年度，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共進(jìn)行了約8450萬次就診的門診任務(wù)，超過1 / 3的全市急診科總數(shù)，接近市內(nèi)全部三級醫(yī)院的就診數(shù)量。目前，上海市已有19家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實質(zhì)啟動了“1+1+1”簽約，簽約的社區(qū)住戶已達(dá)到約4.78萬人次。已簽約居民門診在“1+1+1”簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)就診占77.57%，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診占64.45%，以減輕大型醫(yī)院的壓力，達(dá)到一定的效果。

二、我國目前分級診療模式

（一）基層首診

基層首診制度是目前大多數(shù)先進(jìn)國家實行的“看門人”制度。國外的“看門人”制度規(guī)定，“看門人”必須先向享有政府提供的醫(yī)療保障的患者提供門診醫(yī)療服務(wù)，并由“看門人”決定是否將患者轉(zhuǎn)診到更高一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一般由全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生來擔(dān)任這個關(guān)鍵的角色。

基層首診在分級診療體系的建立中起到基礎(chǔ)性的作用，可以規(guī)范醫(yī)療秩序，提高在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工，并指導(dǎo)合理配置和利用醫(yī)療資源。國外的實踐表明，所有設(shè)置“看門人”制度的國家，基本形成了明確的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)劃分、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分級診療秩序良好，充分提高了診所、社區(qū)服務(wù)中心等初級衛(wèi)生保健場所的診療服務(wù)的使用率。

（二）雙向轉(zhuǎn)診

雙向轉(zhuǎn)診是指按照病人不同程度的病況及所需，各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間互相轉(zhuǎn)診。下級診療機(jī)構(gòu)對無法做出正確診斷及治療上有一定難度的病人轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上級醫(yī)院對病情已相對穩(wěn)定和進(jìn)行康復(fù)治療的患者轉(zhuǎn)至較低水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在設(shè)備和技術(shù)條件方面的局限性，對部分不能確診的患者和危重病患者轉(zhuǎn)移到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。經(jīng)醫(yī)院明確診斷治療，病情已穩(wěn)定的患者進(jìn)入恢復(fù)期，他們將重新回到所在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療和進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。其目標(biāo)是為建立“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局。

（三）急慢分治，上下聯(lián)動

急慢分治，上下聯(lián)動是指制定和實施各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)急性慢性疾病的診斷和治療服務(wù)功能，提高治療-康復(fù)-長期照護(hù)服務(wù)鏈的處理，提供科學(xué)、合理的治療，提高醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。急性危重病患者可直接到二級以上醫(yī)院接受治療。上海市決定將以往以“病”為核心的診療管理向以“人”為核心的健康管理轉(zhuǎn)變，建立綜合、連續(xù)、全程的健康管理體系。

2015年.上海市將家庭醫(yī)生制度作為構(gòu)建基層診所分級制度的基本路徑，居民可以自行選擇1個社區(qū)、1個區(qū)級和1個市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，形成 “1+1+1” 簽約組合，建立穩(wěn)定的家庭醫(yī)生和居民的合同服務(wù)關(guān)系。根據(jù)健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢復(fù)期人群的不同需求，有機(jī)整合基礎(chǔ)的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，讓家庭醫(yī)生成為社區(qū)住民健康的“看門人”、衛(wèi)生資源的 “看門人” 和醫(yī)療費(fèi)用的“看門人”，并在此基礎(chǔ)上，與二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立資源共享協(xié)同機(jī)制和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

三、成果分析

（一）調(diào)研對象

本文數(shù)據(jù)及材料主要來自于本組成員預(yù)調(diào)研成果及暑期對上海市“1+1+1”分級診療系統(tǒng)中的社區(qū)醫(yī)院、二甲醫(yī)院、三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者和上海市閔行區(qū)區(qū)政府衛(wèi)計委的針對性訪談?wù){(diào)查，以及對各級醫(yī)院就診患者的分層抽樣調(diào)查。本文為了解上海市“1+1+1”醫(yī)療模式的構(gòu)成框架及具體推進(jìn)落實狀況，對各級醫(yī)院的門診部、住院部、宣傳科等不同科室的醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行采訪調(diào)查，其中三甲醫(yī)院二家（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、上海市第九人民醫(yī)院），二甲醫(yī)院一家（上海市第八人民醫(yī)院），社區(qū)醫(yī)院醫(yī)院一家（古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。其中古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院相距不超過3KM是閔行區(qū)分級診療制度試點(diǎn)簽約醫(yī)院。

（二）研究工具

本調(diào)研主要采用定性與定量研究相結(jié)合的方法，包括閱讀文獻(xiàn)、咨詢相關(guān)專家、發(fā)放整理調(diào)查問卷、有關(guān)人群進(jìn)行訪談等方法。醫(yī)院醫(yī)生選擇按照科室不同保持一定的均衡型，選擇調(diào)查當(dāng)日門診坐診醫(yī)師隨機(jī)發(fā)放。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生問卷樣本選擇為整群抽樣，要求調(diào)查當(dāng)日部分當(dāng)班醫(yī)生填寫問卷。患者抽樣方法為便利抽樣。共發(fā)放問卷900份，有效問卷832份，有效率達(dá)92.4%。在醫(yī)院和社區(qū)的關(guān)鍵信息提供者之間進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，作為定量數(shù)據(jù)的補(bǔ)充。

（三）分析工具

本文將文獻(xiàn)研究法與實地典型調(diào)查法相結(jié)合，利用統(tǒng)計工具EXCEL對搜集的數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，并使用EVIEWS進(jìn)行顯著性分析，進(jìn)而總結(jié)、得出結(jié)論。

（四）調(diào)研結(jié)果

1.調(diào)查對象基本情況

832名有效調(diào)查對象中，男性占43.0%，女性占57.0% ；各年齡段分布均衡，以25～54歲為主，占70.7% ；以本市戶籍為主，占94.0% ；學(xué)歷層次較高，大專以上文化水平占59.6% ；醫(yī)療保障類型以基本醫(yī)療保險為主，占96.6%（表1）。

表1 調(diào)查社區(qū)居民基本情況

項目 分類 人數(shù) 構(gòu)成比例%

性別 男 358 43.0

女 474 57.0

年齡 <24 131 15.7

25～ 108 13.0

35～ 181 21.8

45～ 239 28.7

55～ 60 7.2

65～ 113 13.6

戶籍 本市 782 94.0

外地 50 6.0

學(xué)歷 初中及以下 196 23.6

中?；蚋咧?140 16.8

大專 268 32.2

本科 203 24.4

研究生 25 3.0

醫(yī)保情況 自費(fèi) 28 3.4

醫(yī)保 804 96.6

2.社區(qū)居民轉(zhuǎn)診相關(guān)影響因素分析

從社區(qū)首診或者轉(zhuǎn)診意愿度調(diào)查結(jié)果看，受調(diào)查居民中有38.8%在生病之后會選擇首先去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行診療，65.4%調(diào)查居民認(rèn)為如果病情需要愿意通過社區(qū)轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，47.1%調(diào)查居民認(rèn)為如果病情需要愿意從上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)到社區(qū)（表2）。

表2 居民社區(qū)首診或轉(zhuǎn)診意愿調(diào)查結(jié)果

項目 愿意 不愿意

人數(shù) 比例% 人數(shù) 比例%

社區(qū)首診 323 38.8 509 61.1

由社區(qū)轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院 544 65.4 288 34.6

病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)診回社區(qū) 392 47.1 440 52.9

進(jìn)一步分析不同性別、年齡、教育程度和健康保健類型的社區(qū)居民在首次社區(qū)就診中的意愿程度，進(jìn)行卡方檢驗，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為年齡、學(xué)歷和醫(yī)保類型（P<0.05）。年齡因素方面，35～44歲年齡組的社區(qū)首診率最高，45～54歲、55歲及以上年齡組的社區(qū)首診意愿明顯偏低；從學(xué)歷因素分析，中?；蚋咧薪M的首次社區(qū)就診意愿率最高，達(dá)到55.7% ；從醫(yī)保因素分析，具有基本醫(yī)療保險的居民相對于自費(fèi)病人更加愿意進(jìn)行社區(qū)首診（表3）

表3 不同特征社區(qū)居民社區(qū)首診意愿比較

項目 分類 愿意 占比% 不愿意 占比% χ2 Ρ

性別 男 152 42.5 206 57.5 0.449 0.537

女 182 38.3 292 61.6

年齡 <35 106 44.4 133 55.6

49.824

0.000

35～ 123 68.0 58 32.0

45～ 88 36.8 151 63.2

55～ 13 11.5 100 88.5

學(xué)歷 初中及以下 40 20.4 156 79.6

17.685

0.000

中專或高中 78 55.7 62 44.3

大專 100 37.3 168 62.7

本科及以上 117 51.3 111 48.7

醫(yī)保 自費(fèi) 0 0 28 100 7.011 0.007

醫(yī)保 336 41.8 468 58.2

3.社區(qū)首診影響因素分析

針對選擇愿意進(jìn)行社區(qū)首診的這部分人群進(jìn)一步分析，影響他們選擇社區(qū)首診的因素有哪些，提及的比例為多少。通過調(diào)查，影響社區(qū)首診前三位的原因是社區(qū)離家近（88.3%）、患小病不需要去大醫(yī)院（62.4%）、社區(qū)收費(fèi)便宜（43.8%）。

4.由社區(qū)轉(zhuǎn)診到醫(yī)院的影響因素分析

選擇“愿意通過社區(qū)轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院”這一部分的人群進(jìn)一步分析其原因，結(jié)果表明一般影響因素如下：

（1）有綠色通道（提及比例78.9%）；

（2）可享受部分費(fèi)用減免（提及比例54.5%）；

（3）可以掛到專家號（提及比例56.2%）；

（4）可避免重復(fù)檢查（提及比例39.7%）。

因此，居民選擇社區(qū)轉(zhuǎn)診到醫(yī)院的主要影響因素可能是“有綠色通道”。

選擇“不想通過社區(qū)轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院”這一部分的人群分析其原因，結(jié)果表明，一般影響因素如下：

（1）轉(zhuǎn)診手續(xù)過于繁瑣（提及比例70.6%）；

（2）沒有特別優(yōu)惠政策（提及比例51.2%）；

（3）不能隨意選擇轉(zhuǎn)診醫(yī)院（提及比例45.6%）；

（4）減免費(fèi)用比例較低（提及比例11.4%）；

（5）要收取額外的轉(zhuǎn)診手續(xù)費(fèi)用（提及比例10.7%）。

因此，影響社區(qū)居民不愿意選擇由社區(qū)轉(zhuǎn)診到醫(yī)院的主要影響因素為“增加流程，轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣”。

5.由醫(yī)院轉(zhuǎn)診至社區(qū)的影響因素分析

選取“愿意由醫(yī)院轉(zhuǎn)診至社”這一部分得人群分析其原因，結(jié)果表明一般影響因素如下 ：

（1）病情穩(wěn)定，后續(xù)康復(fù)不需要在大醫(yī)院（區(qū)提及比例80.0%）；

（2）離家近（提及比例84.3%）；

（3）收費(fèi)便宜（提及比例16.6%）；

（4）家庭醫(yī)生對自己的病情熟悉（提及比例18.3%）；

（5）能提供預(yù)防保健和健康咨詢服務(wù)（提及比例7.6%）。

因此，影響社區(qū)居民愿意由醫(yī)院轉(zhuǎn)診到社區(qū)的主要原因為“病情穩(wěn)定，后續(xù)康復(fù)不需要在大醫(yī)院”。

選取“不愿意由醫(yī)院轉(zhuǎn)診至社區(qū)”這部分人群分析其不愿因愿意由醫(yī)院轉(zhuǎn)診至社區(qū)的原因，結(jié)果顯示大致影響因素如下 ：

（1）對社區(qū)硬件環(huán)境設(shè)備不滿意（提及比例62.1%）；

（2）對社區(qū)水平不放心（提及比例28.5%）；

（3）對社區(qū)服務(wù)態(tài)度不滿意（提及比例10.9%）；

（4）收費(fèi)與大醫(yī)院差別不大（提及比例15.4%）。

因此，影響社區(qū)居民“不愿意由醫(yī)院轉(zhuǎn)診至社區(qū)”的主要因素可能為“對社區(qū)硬件環(huán)境設(shè)備不滿意”。

6.社區(qū)居民雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀分析

社區(qū)居民轉(zhuǎn)診基本情況

調(diào)查社區(qū)居民，真正曾經(jīng)接受過社區(qū)轉(zhuǎn)診服務(wù)的居民僅僅占15.1%，表明本轄區(qū)內(nèi)社區(qū)家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診率較低。轉(zhuǎn)診過程中，75.3%的社區(qū)居民反映家庭醫(yī)生會征詢本人的意見。轉(zhuǎn)診過程中常見的問題為 ：

（1）不能自由選擇轉(zhuǎn)診醫(yī)院（提及比例35.8%）；

（2）手續(xù)繁瑣（提及比例59.8%）；

（3）不清楚轉(zhuǎn)診流程和標(biāo)準(zhǔn)（提及比例79.7%）。

7. 社區(qū)居民轉(zhuǎn)診過程滿意度評價

根據(jù)“轉(zhuǎn)診治療費(fèi)用”、“轉(zhuǎn)診治療結(jié)果”兩項滿意度調(diào)查，45.9%的受訪者在轉(zhuǎn)診過程中的醫(yī)療費(fèi)用滿意度在“比較滿意”的水平之上，58.1%的調(diào)查對象對于轉(zhuǎn)診治療效果的滿意度評分在“比較滿意”水平以上，因此，總體來看本轄區(qū)內(nèi)居民對于轉(zhuǎn)診過程的醫(yī)療費(fèi)用和轉(zhuǎn)診治療效果整體較滿意（表4）。

表4 社區(qū)居民轉(zhuǎn)診過程滿意度評價

項目 非常滿意% 比較滿意% 一般% 較不滿意% 很不滿意%

轉(zhuǎn)診造

成費(fèi)用 5.6 40.3 36.9 14.8 2.4

轉(zhuǎn)診治

療結(jié)果 18.7 39.4 30.4 6.8 4.7

四、問題及建議

（一）上海市分級診療制度的問題

1.社區(qū)首診意愿度不高

在本次調(diào)查中只有38.8%的被調(diào)查者在生病之后會首先考慮去基層社區(qū)醫(yī)院治療，而45～54歲、以及55歲及以上年齡組的數(shù)據(jù)顯示他們在社區(qū)首診意愿明顯偏低，這反映出了大部分民眾特別是中老年市民對分級診療制度的知曉率偏低。偏低的知曉率將影響居民對分級診療政策的認(rèn)同，間接導(dǎo)致了社區(qū)首診的意愿度不高。社區(qū)居民獲得分級診療相關(guān)政策信息的途徑首先來自社區(qū)宣傳，以社區(qū)為重點(diǎn)大力開展分級診療政策的宣傳與推廣，仍將是推進(jìn)分級診療制度的重要工作任務(wù)之一。而醫(yī)生作為患者就醫(yī)的直接接觸者，也是分級診療政策的重要傳播者以及相關(guān)制度的重要解釋者。因此，有必要讓醫(yī)生尤其是社區(qū)醫(yī)生掌握分級診療的政策和制度，以使居民能夠獲得更充分的信息，加深對基層社區(qū)醫(yī)院以及分級診療制度的了解。

2.社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信任度低

據(jù)調(diào)查，社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的意愿率僅為38.8%，只有15.1%的居民表示接受過社區(qū)轉(zhuǎn)診服務(wù)，距離上海市分級診療試點(diǎn)工作考核評價標(biāo)準(zhǔn)尚有較大差距，表明居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的水平的不信任，在社區(qū)居民的普遍意識中，目前的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師水平不高，缺乏?？漆t(yī)生，檢查設(shè)備不全，藥物種類不多，以及缺乏應(yīng)急條件，這充分反映了社區(qū)醫(yī)院面臨的難題，即很難滿足社區(qū)居民的醫(yī)療需求。因此，當(dāng)在社區(qū)醫(yī)院無法獲得有效的診斷及治療，或者無法進(jìn)行必要的檢查，甚至無法得到需要的藥品時，社區(qū)居民必然會自主選擇轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。因此，政府需要采取組合策略培養(yǎng)社區(qū)全科醫(yī)師隊伍、推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體等形式提高社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的供給能力，以此才能提高民眾對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任。

3.社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源匱乏

雖然社區(qū)醫(yī)院是以綜合滿足社區(qū)居民醫(yī)療保健的多種要求而設(shè)立的，但在實際運(yùn)行過程中卻難以實現(xiàn)居民“首診在社區(qū)”的就醫(yī)設(shè)定。在調(diào)查中，有62.1%的被調(diào)查者對社區(qū)醫(yī)院的硬件環(huán)境設(shè)備感到不滿意，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源以及醫(yī)生水平存在著理想與現(xiàn)實的巨大差距。而造成這一差距的重要原因是醫(yī)院功能定位存在偏差即對居民健康需求定位不準(zhǔn)確。比如，居民需要何種水平的社區(qū)醫(yī)生，哪些藥物是社區(qū)常見病多發(fā)病的基本需求，哪些檢查已成為診療的常規(guī)檢查等。只有正確獲得了這些居民健康需求的基本信息，才能結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生資源進(jìn)一步找準(zhǔn)社區(qū)醫(yī)院的功能定位，從而為分級診療制度提供最為關(guān)鍵的社區(qū)醫(yī)療保障。如果居民的常見病、多發(fā)病能在社區(qū)醫(yī)院得到治療，那么基于居民對分級診療的認(rèn)識，將有更多的人會通過對就醫(yī)流程的復(fù)雜性、費(fèi)用合理性以及交通便捷性等多種因素進(jìn)行綜合考量后，自愿前往社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行治療。

4.社區(qū)與醫(yī)院之間的信息共享程度較低

居民由社區(qū)轉(zhuǎn)診到綜合醫(yī)院的重復(fù)檢查率為76.9%，從側(cè)面反映可能社區(qū)與醫(yī)院之間的信息共享程度較低。建議由政府主導(dǎo)構(gòu)建第三方的信息共享平臺，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)將患者健康大數(shù)據(jù)上傳云平臺，當(dāng)患者在任意醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，該機(jī)構(gòu)可以憑借一定的權(quán)限調(diào)閱需要的信息，提高信息的利用效率，減少浪費(fèi)。

5.各部門、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合制定轉(zhuǎn)診規(guī)范

通過數(shù)據(jù)分析表明，社區(qū)居民的有關(guān)雙向轉(zhuǎn)診的主要影響因素可能為“綠色通道”、“增加流程、轉(zhuǎn)診程序繁瑣”等，其中，認(rèn)為轉(zhuǎn)診會增加流程且手續(xù)繁瑣的占到70.6%，不清楚轉(zhuǎn)診流程和標(biāo)準(zhǔn)的占79.7%。因此，應(yīng)該聯(lián)合衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險部門、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同制定統(tǒng)一的疾病分類分期診療與轉(zhuǎn)診制度，確定轉(zhuǎn)診的疾病類型、時間、內(nèi)容等準(zhǔn)則，且在社區(qū)醫(yī)院加大宣傳力度，將向社區(qū)居民介紹轉(zhuǎn)診流程的工作做到實處，保證上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診的流暢合理。

（二）全國范圍內(nèi)實施的建議

1.完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，因地制宜

應(yīng)充分考慮地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件等宏觀因素，緊密圍繞不同地區(qū)、不同發(fā)展階段面臨的主要問題和居民健康需求，因地制宜、循序漸進(jìn)地確定分級診療政策的階段性目標(biāo)，從而避免忽略客觀條件盲目追求完成政策要求的問題。具體來說，對于衛(wèi)生資源較為豐富、三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系較為健全的地區(qū)，可考慮以老年人、慢性病人群為突破口，科學(xué)合理制定并且落實醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃，明確分級診療各級機(jī)構(gòu)的構(gòu)成、配置標(biāo)準(zhǔn)、功能定位及其與體系內(nèi)其他機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作關(guān)系等，逐步構(gòu)建有序的、分工協(xié)作的“網(wǎng)絡(luò)型”醫(yī)療衛(wèi)生務(wù)體系。對于醫(yī)療資源相對薄弱的地區(qū)，以地區(qū)常見病、多發(fā)病為突破口，針對具體疾病建立完整的轉(zhuǎn)診模式，完善各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，隨著條件不斷成熟，進(jìn)一步制定網(wǎng)絡(luò)型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)。

2.建立與分級診療政策相配合的政策機(jī)制

綜合調(diào)整包括醫(yī)療服務(wù)定價機(jī)制、財政投入機(jī)制、醫(yī)保支付方式、薪酬分配制度、績效考核機(jī)制等在內(nèi)的政策機(jī)制，形成相輔相成的局面。一是依據(jù)不同級別、不同類型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)職責(zé)分工，確定收費(fèi)項目，科學(xué)測算，充分考慮勞動復(fù)雜程度、資源消耗等影響因素，建立醫(yī)療服務(wù)定價機(jī)制時充分考慮患者收入水平，降低藥品、醫(yī)用消耗品在價格中所占的比重。二是落實政府財政補(bǔ)助機(jī)制，在服務(wù)價格暫時沒有調(diào)整到位情況下，對分級診療政策為公立醫(yī)院所帶來的虧損可給予相應(yīng)補(bǔ)償；將財政補(bǔ)助與公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職責(zé)分工及分級診療政策效果相掛鉤，如基層首診人數(shù)、上轉(zhuǎn)率、下轉(zhuǎn)率等。三是在科學(xué)界定各種服務(wù)提供機(jī)構(gòu)診療范圍的前提下，建立和完善醫(yī)療保險制度，擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋范圍，對于家庭困難以及患大病者提供特別的醫(yī)療保障服務(wù)。四是根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、不同類型服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的功能定位和特點(diǎn)，以及不同的工作崗位如醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、藥劑、管理等，確定各級各類機(jī)構(gòu)和人員的薪酬水平及分配方案。例如，針對公立醫(yī)院，探索與分級診療政策效果相掛鉤的工資分配機(jī)制；針對基層醫(yī)務(wù)人員，建立基于醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的薪酬分配制度。同時，應(yīng)構(gòu)建立科學(xué)、合理的轉(zhuǎn)診問責(zé)機(jī)制，依據(jù)患者轉(zhuǎn)診治療最終結(jié)果，給予相應(yīng)激勵和引導(dǎo)。

3.加強(qiáng)分級診療政策措施的綜合性、聯(lián)動性

將分級診療視為一項系統(tǒng)工程，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)各項措施，避免單兵突進(jìn)。圍繞居民健康服務(wù)需求，確定合理的服務(wù)內(nèi)容和方式；調(diào)動各級機(jī)構(gòu)的積極性，實現(xiàn)分工協(xié)作；強(qiáng)化人才培養(yǎng)、藥品供應(yīng)和信息共享等保障機(jī)制；同時，通過改進(jìn)簽約服務(wù)、醫(yī)保支付方式等措施，引導(dǎo)患者參與到分級診療的體系中，形成政策制定者與患者之間的良性互動。

4.健全基層衛(wèi)生人才保障和醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施供應(yīng)機(jī)制

短期內(nèi)以二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期培訓(xùn)為主要手段，保證基層衛(wèi)生人力資源的數(shù)量和質(zhì)量，長期應(yīng)逐步建立長效的基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系，著重強(qiáng)化全科醫(yī)學(xué)人才的培訓(xùn)和使用，擴(kuò)大培訓(xùn)規(guī)模，提高培訓(xùn)質(zhì)量。建立適合基層衛(wèi)生人員的資格考察、職稱認(rèn)定機(jī)制；建立以崗位職責(zé)和績效為基礎(chǔ)的考核和激勵機(jī)制；完善基層衛(wèi)生人才流動機(jī)制，引導(dǎo)和推動衛(wèi)生人才到農(nóng)村、西部和邊遠(yuǎn)地區(qū)就業(yè)，探索建立區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生人才流動機(jī)制。適當(dāng)調(diào)整和擴(kuò)充慢性病、常見病相關(guān)藥品種類，并做好與醫(yī)保報銷目錄的對接，為患者在基層就診用藥提供保障。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品目錄應(yīng)包含常見病、多發(fā)病防治的必須藥品，特別是慢性非傳染性疾病治療藥物要能夠滿足醫(yī)院慢性病長期用藥方案的要求；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品目錄除包含常見病、多發(fā)病防治的必須藥品外，還應(yīng)包含急、危、重病人搶救必須用藥。同時，建立相關(guān)藥品的配送機(jī)制，切實保障轉(zhuǎn)診患者用藥的連續(xù)性。

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作者簡介：仇治（1995-） 女 漢 安徽 東北師范大學(xué) 金融學(xué)。

肖永榮（1996-） 男 漢 江蘇 東北師范大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)。

趙澤宇（1996-） 男 漢 上海 東北師范大學(xué) 國際經(jīng)濟(jì)與貿(mào)易。

鄧文彬（1996-） 男 漢 福建 東北師范大學(xué) 金融學(xué)。

紀(jì)核鑫（1996-） 女 漢 吉林 東北師范大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)。