陸新建+侯進+蔡利強

摘 要 家庭醫(yī)生制是新醫(yī)改形勢下社區(qū)衛(wèi)生服務模式和管理制度的創(chuàng)新。本文通過對上海市浦東新區(qū)大團社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生制工作的實踐過程進行分析，探討在現(xiàn)有服務模式的基礎上，結(jié)合存在的問題，以簽約居民需求為導向進一步做實做優(yōu)家庭醫(yī)生工作，并對一些難點問題提出相應的思考與建議。

關鍵詞 社區(qū)衛(wèi)生服務中心 家庭醫(yī)生工作 遠郊農(nóng)村

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）06-0014-03

Discussion and thinking of the family doctor system in the suburban rural areas

LU Xinjian， HOU Jin， CAI Liqiang

（Datuan Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201311， China）

ABSTRACT The family doctor system is an innovation of the community health service mode and management system under the new medical health reform situation. Through analyzing the practice process of the family doctor system work in Datuan Community Health Service Center of Pudong New District in Shanghai， this article on the basis of the present service mode， combining with the existing problems and the demand-orientation of the residents who have signed the contracts explores to further do really make the superior of the family doctor work and puts forward some reflections and suggestions corresponding to some difficult problems.

KEY WORDS community health service center； family doctor work； suburban rural areas

2011年7月頒布的《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》明確指出了健全以全科團隊為基礎的社區(qū)衛(wèi)生服務模式，建立家庭醫(yī)生制度，逐步實施基層首診和分級診療[1]。2010年10月，大團社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為上海市浦東新區(qū)6家試點中唯一一家農(nóng)村地區(qū)單位，試點探索針對農(nóng)村地區(qū)的家庭醫(yī)生制工作。經(jīng)過4年多的實踐，初步形成了具有農(nóng)村特色的服務模式，家庭醫(yī)生工作取得了一定成效，健康守門人作用不斷凸顯，但在探索當中也遇到了一些問題引起了我們的思考。

1 大團社區(qū)概況

1.1 區(qū)域面積大、村民居住散、存在一定“就醫(yī)難”現(xiàn)象

大團地處浦東南部，是典型的農(nóng)村地區(qū)，鎮(zhèn)域面積50.7 km2，轄區(qū)內(nèi)有16個行政村、4個居委會，常住人口8.2萬（戶籍人口6.6萬），居民居住分散，鎮(zhèn)政府及社區(qū)衛(wèi)生服務中心位于區(qū)域邊緣，村民就醫(yī)不便。

1.2 村民文化程度較低，衛(wèi)生保健意識較差

作為社區(qū)衛(wèi)生的主要服務對象，本地區(qū)60歲以上村民占18.5%，60歲以上農(nóng)民文化程度較低、衛(wèi)生保健意識較差、主動就診意識差、慢性病防控形勢不容樂觀[2-3]。

2 大團社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生制工作

大團社區(qū)衛(wèi)生服務中心充分認識到農(nóng)村地域的現(xiàn)狀與特點，結(jié)合實際工作情況，經(jīng)過4年實踐與探索，初步形成了“政府組織-中心主推-村居發(fā)動-村醫(yī)網(wǎng)底”四方聯(lián)動，以“3+X”全科團隊為核心，以“4+X”全科服務為重點的家庭醫(yī)生制服務模式。主要做法包括一個工作思路、兩項服務方式、三層網(wǎng)絡體系、四項服務內(nèi)容。

2.1 一個工作思路

針對遠郊農(nóng)村地區(qū)居民居住分散、文化程度偏低、保健意識較差，村民對社區(qū)衛(wèi)生服務信任不夠、衛(wèi)生資源不足、醫(yī)療服務能力不夠、社區(qū)衛(wèi)生網(wǎng)底不強等現(xiàn)狀，確立了適應遠郊農(nóng)村地區(qū)的“強化宣傳，集中簽約為主、門診簽約為輔，上門服務，網(wǎng)格化管理，與農(nóng)民交朋友”的工作思路[4]。

2.2 兩項服務方式

根據(jù)遠郊農(nóng)村地區(qū)的地域特點和實際情況，實行以村為單位，劃片包干和網(wǎng)格化管理，逐步形成了“三站式”平臺服務與“3+2”工作時間分配的服務模式[5]。

“三站式”平臺以家庭醫(yī)生服務就近、解決問題成本最低為原則，建立了中心預約門診、村衛(wèi)生室及居民代表家中的“三站式”服務平臺。中心預約門診平臺滿足了簽約對象相關醫(yī)療診斷的需求；村衛(wèi)生室有利于患者獲得社區(qū)診療；到居民代表家中上門服務讓家庭醫(yī)生可以深入了解居民家庭背景，拉近醫(yī)患距離。

“3+2”工作時間分配通過時間上的合理搭配，實行病區(qū)醫(yī)療與門診醫(yī)療、中心預約門診與衛(wèi)生室、坐診服務與上門走訪的聯(lián)動，最大限度地挖掘醫(yī)生的醫(yī)療潛能。全科醫(yī)師每周五個工作日中，3 d在中心從事臨床醫(yī)療活動，2 d參與家庭醫(yī)生制工作。其中全科醫(yī)療工作2 d時間細化為0.5 d到村衛(wèi)生室開展社區(qū)診療，0.5 d在中心接待預約門診患者，1 d開展健康教育、社區(qū)走訪及必要的上門服務等醫(yī)療保健服務。

2.3 三層網(wǎng)絡體系

建立由“領導小組—工作小組—考核小組”等組成的領導與推進“三層”組織管理體系。領導小組由中心主任為負責人、其他班子成員為組員，全面統(tǒng)籌推進家庭醫(yī)生制工作。工作小組由中心副主任為負責人、職能科室負責人為組員，負責具體實施家庭醫(yī)生制工作?？己诵〗M由醫(yī)務科負責人及有關職能科室負責人組成，按月對全科團隊進行考核，定期公布考核結(jié)果。

建立由“中心—全科團隊—全科醫(yī)師—鄉(xiāng)村醫(yī)生”等組成的家庭醫(yī)生制工作服務網(wǎng)絡，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心是網(wǎng)絡體系的技術及支撐，全科團隊是網(wǎng)絡工作單元，一個全科團隊負責一個村，在團隊長的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，承擔責任區(qū)域內(nèi)居民簽約及簽約對象的家庭醫(yī)生制服務。每個全科團隊組成“3+X”人員結(jié)構(gòu)，“3”包括全科醫(yī)師、社區(qū)護士、鄉(xiāng)村醫(yī)生，其中全科醫(yī)師是主力，社區(qū)護士為輔助，鄉(xiāng)村醫(yī)生為協(xié)調(diào)；“X”包括非固定配置的中醫(yī)、兒保、婦保、婦科等若干?？品杖藛T，根據(jù)需要協(xié)助全科團隊做好兒童、孕、產(chǎn)婦的簽約及服務工作。

2.4 四項服務內(nèi)容

圍繞“六位一體”功能，構(gòu)建“4+X”全科醫(yī)師服務功能體系。“4”是四項核心業(yè)務，包括慢性病管理、社區(qū)診療、預約門診、健康教育；“X”是延伸業(yè)務，針對簽約對象不同的年齡和身體情況提供個性化服務，如對長期臥床行動不便的高齡老年人提供出診服務、上門服務或建立家庭病床等；或?qū)δ骋患膊?、某一健康需求，提供熱線咨詢、健康評估、雙向轉(zhuǎn)診、康復指導等。

3 工作成效

3.1 服務成效

自2010年10月正式啟動家庭醫(yī)生制工作至2014年底，累計簽約人數(shù)58 661人，對所有簽約居民進行了初始健康體檢，并建立健康檔案，簽約人數(shù)占常住人口的70.36%，為家庭醫(yī)生工作打下了良好的群眾基礎。

簽約后服務工作穩(wěn)步推進，健康管理、健康服務、健康關懷等各項服務功能日益拓展，4年來累計開展慢性病管理205 663人次、預約門診28 537人次、上門服務13 292人次、熱線咨詢14 357人次、開展各類健康教育活動1 361次。其中預約門診、上門服務、熱線咨詢診療服務項目是實施家庭醫(yī)生制工作之后新開展的服務項目。在2015年上半年對20個村居委1 033個調(diào)查對象進行了回顧性調(diào)查研究，85%的調(diào)查對象對上述服務內(nèi)容非常滿意。慢性病管理年服務量比未開展家庭醫(yī)生制前服務人次數(shù)上升了5%以上，年開展健康教育場次比未開展家庭醫(yī)生制工作前上升了50%以上。

3.2 資源利用成效

通過4年多的實踐，提高了有限的醫(yī)療資源使用成效。通過家庭醫(yī)生制進一步提升鎮(zhèn)村衛(wèi)生資源一體化，促進了社區(qū)衛(wèi)生服務中心與村衛(wèi)生室各自優(yōu)勢的有效疊加，產(chǎn)生了乘數(shù)效應。推動鄉(xiāng)村醫(yī)生由常見病診治為主，向協(xié)助家庭醫(yī)生開展慢性病管理、健康教育等綜合功能轉(zhuǎn)型，發(fā)揮著社區(qū)衛(wèi)生“部分守門人”或“守門人”代理人的作用；推動社區(qū)衛(wèi)生服務中心依托村衛(wèi)生室平臺，借助鄉(xiāng)村醫(yī)生的人緣、地緣優(yōu)勢，實現(xiàn)了家庭醫(yī)生工作的快速滲入，提高了服務成效。

3.3 觀念轉(zhuǎn)型成效

家庭醫(yī)生制工作的推動從上到下、從政府到社會，社區(qū)衛(wèi)生服務觀念的形成及認識轉(zhuǎn)型已成為深化家庭醫(yī)生服務的軟實力。家庭醫(yī)生制的試點及成效初現(xiàn)，讓政府認識到醫(yī)療下沉，打造社區(qū)衛(wèi)生服務功能，發(fā)揮家庭醫(yī)生“守門人”是實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務均衡優(yōu)質(zhì)、高效便捷的最“經(jīng)濟”的抓手，具有投入小、成效大的優(yōu)勢，從而加大了家庭醫(yī)生制工作的推進力度，覆蓋范圍也逐步拓展。從行業(yè)來看，家庭醫(yī)生制的實施，社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生室及其工作人員，對自身“六位一體”社區(qū)衛(wèi)生功能的定位更加明確，健康“守門人”角色認同不斷提高。

4 討論

4.1 存在問題

4.1.1 家庭醫(yī)生與簽約居民固定診療關系尚未確立

家庭醫(yī)生制是建立在家庭醫(yī)生與居民簽約并建立固定診療關系的基礎之上[6]，中心截止到2014年簽約數(shù)達到58 661人，但簽約后，居民就診仍然以傳統(tǒng)排隊侯診為主，與家庭醫(yī)生沒有形成固定、連續(xù)、綜合診療的服務關系，距離市、區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會要求的家庭醫(yī)生有效服務利用率達到60%以上相差甚遠。從各方調(diào)研分析原因有以下三點：①居民固有的就診思維模式?jīng)]有根本改變，沒有充分意愿進行預約門診服務；②中心大部分家庭醫(yī)生在病區(qū)工作，每周只有一個半天在預約門診，居民在簽約家庭醫(yī)生處就診不方便；③家庭醫(yī)生對固定、連續(xù)、綜合診療服務的積極性不高，作為家庭醫(yī)生“守健康、守費用”的雙重守門人機制尚未建立，家庭醫(yī)生“守費用”機制尚未與家庭醫(yī)生的利益有所掛鉤。

4.1.2 家庭醫(yī)生對新農(nóng)合基金費用管理模式需改進

2012年8月，浦東新區(qū)率先開展新農(nóng)合“按人頭支付”改革的探索，中心采取控制均次費、床日費、醫(yī)藥比等舉措綜合控制費用，但效果不佳。目前未能探索出更加優(yōu)化的基金控制模式，也未能讓全科醫(yī)生主動參與到基金管理工作中去，弱化了全科醫(yī)生既管健康、又管費用的“雙重守門人”角色定位。

4.1.3 簽約居民對家庭醫(yī)生的認可度、知曉率、滿意度不高

2013—2014年間，浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會委托社會第三方對中心家庭醫(yī)生制簽約服務對象進行電話隨訪，其知曉率、滿意度均為75%左右，簽約居民對家庭醫(yī)生的認可度還有很大的提升空間。2015年上半年我中心通過問卷調(diào)查的方式對轄區(qū)內(nèi)20個村居委1 033個簽約服務對象進行了回顧性調(diào)查，調(diào)查涉及到“全科醫(yī)生能否解決社區(qū)基本醫(yī)療問題”這一項目，結(jié)果顯示62.5%的調(diào)查對象認為簽約全科醫(yī)生不能解決或只能部分解決社區(qū)基本醫(yī)療問題。

4.2 建議

4.2.1 建立和探索固定診療服務模式

完善全科團隊成員，由門診醫(yī)療、住院醫(yī)療全科醫(yī)生作為全科團隊的重要成員，按照“固定、連續(xù)、綜合診療關系”的服務要求，以全科標準化診室建設為契機，建立片區(qū)全科醫(yī)生工作室，每個工作室為2～3個固定村居的簽約居民服務，使簽約居民能在任何時間、固定地點（門診、住院）找到自己的簽約醫(yī)生及團隊，使團隊全程負責簽約居民的門診就診、住院治療、雙向轉(zhuǎn)診等醫(yī)療服務。醫(yī)生與簽約居民之間建立起固定、連續(xù)、綜合診療關系，提高簽約居民對家庭醫(yī)生的有效利用率。

4.2.2 探索優(yōu)化的醫(yī)療支付改革模式

將家庭醫(yī)生制和新農(nóng)合“按人頭支付”改革工作有機結(jié)合，以片區(qū)全科工作室為單位，將每個工作室所管轄村居的新農(nóng)合基金“按人頭支付”總額預付給片區(qū)全科工作室，實行“超支問責、結(jié)余獎勵”政策。讓家庭醫(yī)生依托全科團隊主動管理基金，成為兼管健康和費用的雙重守門人，通過社區(qū)診療、預約門診、雙向轉(zhuǎn)診等工作，建立有效的醫(yī)療秩序、從而有效控制醫(yī)藥費用、提高疾病控制率。

4.2.3 提升全科醫(yī)生綜合服務能力

全科醫(yī)學是目前最能體現(xiàn)新醫(yī)學模式的一門綜合性臨床醫(yī)學學科[7]。提高全科醫(yī)師家庭責任制綜合服務能力，關鍵在于全科醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量。注重對現(xiàn)有全科醫(yī)生的培養(yǎng)，提高其醫(yī)療服務技能、敬業(yè)和責任心、主觀能動性和服務技巧，改進全科醫(yī)生的工作習慣[8]，通過全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培訓、進修學習以及繼續(xù)教育、學術交流等多種形式，培養(yǎng)全科醫(yī)生在患者、家庭及社區(qū)扮演重要角色[9]，滿足簽約居民的服務需求。

4.2.4 確立基本服務項目、配套技術規(guī)范、完善績效考核

結(jié)合調(diào)研社區(qū)居民服務需求，確定家庭醫(yī)生基本服務項目、完善配套技術服務規(guī)范，并在基本服務項目量化和標化的基礎上，建立了以全科團隊為單元，以制度建設（履行崗位職責、落實崗位要求）、服務數(shù)量（簽約人數(shù)、首診人次數(shù)、預約門診人次數(shù)、慢性病管理人次數(shù)、健康教育場次等都要有詳實的原始資料）、服務質(zhì)量（知曉率、滿意度）、社會成效（慢性病控制成效、基金使用管理情況）等4大類X項指標為重點，以例行檢查與飛行檢查結(jié)合，抽查訪談與電話訪問兼顧為主要方式，考核結(jié)果與團隊成員獎勵掛鉤為績效評價激勵機制，激勵家庭醫(yī)生主動、積極的為社區(qū)居民提供連續(xù)、便捷、個性化的醫(yī)療保健服務，進一步完善保障和評價機制[10]。

參考文獻

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