章 勤，孫向東，宋長春，張海麗，鄒 琪，楊 斌

ICU獲得性衰弱(ICU acquired weakness，ICU-AW)這一概念自1993年Ramsay[1]提出后，逐步進入大家的視野。指的是ICU病人出現(xiàn)的神經(jīng)肌肉功能紊亂癥狀，是一種常見并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減弱或肌肉萎縮等[2]肌無力癥狀。該疾病使得病人病死率升高，機械通氣和住院時間延長，嚴重影響病人的生命質(zhì)量，增加病人焦慮緊張等情緒、加重家庭經(jīng)濟負擔(dān)、浪費國家醫(yī)療環(huán)境資源。研究[3]結(jié)果顯示，早期對其進行活動干預(yù)是預(yù)防獲得性衰弱的重要手段。本研究結(jié)合文獻回顧，對ICU病人進行被動軀體運動干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)作報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年3月至2020年3月，入住蚌埠市第三人民醫(yī)院綜合ICU病房的60例病人為研究對象。按照隨機原則將其分為觀察組和對照組，各30例。納入標準：(1)年滿18周歲；(2)入院后確診呼吸衰竭并使用呼吸機輔助機械通氣，時間≥48 h；(3)自愿參與本研究。排除標準：(1)入院前確診患有肌無力等神經(jīng)肌肉障礙性疾??；(2)昏迷意識障礙者；(3)孕產(chǎn)婦、殘疾人等特殊群體不予納入；(4)行骨科術(shù)后固定者；(5)患有顱腦損傷及相關(guān)性疾病者。剔除標準：(1)干預(yù)期間，自愿退出本研究者；(2)實施過程中，研究小組成員未按規(guī)定方案實施干預(yù)者。

1.2 研究方法 對照組按照我院ICU護理常規(guī)進行病人肢體運動及護理，例如為病人活動四肢，包括肩、肘、腕、膝、踝關(guān)節(jié)的內(nèi)旋外展前后屈伸等。觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，為病人開展本研究方案中的護理項目，自納入研究之日起，每日進行干預(yù)，直至病人恢復(fù)至原來肢體功能狀態(tài)或轉(zhuǎn)科。干預(yù)過程中密切觀察病人表現(xiàn)，如出現(xiàn)不適，立即停止操作。具體干預(yù)方法為：(1)成立課題組，前期請康復(fù)治療師培訓(xùn)參與本研究的護士掌握相關(guān)肢體活動方法。(2)將納入本研究的病例進行劃分，本研究之所以選取呼吸衰弱病人，是因為其意識多為清醒狀態(tài)，配合度良好，且大部分采取呼吸機輔助機械通氣，符合本研究目的。分兩級別進行被動活動：一級為病人意識清楚，但肢體完全不能活動，此時護士給予病人被動運動，同時加入按摩穴位等中醫(yī)手法。各個關(guān)節(jié)方向均活動，每次不少于10 min，每日2次。二級為淺鎮(zhèn)靜病人出現(xiàn)輕微嗜睡，針對該部分病人采取每日喚醒策略，當病人意識清楚時為病人采取床上被動軀體運動。若病人可以自行移動，則請病人配合研究人員進行軀體活動，病人每次自行活動軀體時盡量保持較長時間，不少于120 s。若病人可進行下床活動，可輔助病人從床上移動到椅子上，每次不少于180 s。每次運動干預(yù)期間，均有康復(fù)治療師在旁進行指導(dǎo)并監(jiān)督，保證病人安全。

1.3 觀察指標 經(jīng)查閱文獻[3-5]得知，握力、獲得性衰弱發(fā)病率、日常生活活動能力(ADL)、機械通氣時間和住院時間等指標能較好反映病人接受被動活動后產(chǎn)生的臨床效果。故本研究收集上述相關(guān)數(shù)據(jù)來進行評估分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究收集并完成病例66例，剔除不合格病例6例，共納入研究60例。干預(yù)對象的平均年齡為(73.78±12.93)歲；其中男34例(56.7%)，女26例(43.3%)。觀察組和對照組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 2組病人握力變化情況比較 干預(yù)第1天、第8天2組病人左、右手握力變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

2.3 2組病人獲得性衰弱發(fā)病率情況比較 干預(yù)后觀察組病人獲得性衰弱發(fā)病率(3.3%)低于對照組(40.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.98,P<0.01)。

表1 2組病人一般資料比較

表2 2組病人握力變化情況比較

2.4 干預(yù)后2組病人ADL情況比較 干預(yù)后觀察組ADL(15.98±2.79)高于對照組(4.72±1.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=20.79,P<0.01)。

2.5 干預(yù)后2組病人機械通氣時間、住院時間情況比較 干預(yù)后觀察組機械通氣時間和住院時間均少于對照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人機械通氣時間、住院時間情況比較

3 討論

經(jīng)查閱文獻[6]得知，我們普通健康人臥床平躺7 d，握力可降低20%左右，本研究結(jié)果證實了這一結(jié)論的正確性。對照組病人臥床8 d后，握力下降。說明適當被動軀體運動可有效提高病人的肌力水平，這對臨床ICU急危重癥病人恢復(fù)健康具有很大的指導(dǎo)意義。臨床上ICU這一病人群體比較特殊，病人病情重、且長期在監(jiān)護病房，沒有家屬陪伴[7]，這對病人心靈和情緒具有很大的考驗。因此讓病人盡快恢復(fù)機體功能順利轉(zhuǎn)到普通病房是每一個醫(yī)護人員的共同心愿。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人獲得性衰弱發(fā)病率3.3%，對照組病人獲得性衰弱發(fā)病率40%，充分說明了被動軀體運動的有效性。課題組經(jīng)查閱文獻[8]得知，ICU病人獲得性衰弱的發(fā)病率為25%～100%，獲得性衰弱將影響病人機體功能狀態(tài)，加重病人病情、延長住院時間，嚴重者可能導(dǎo)致病死率的上升。同時獲得性衰弱對部分危重病人，可能持續(xù)時間長達5年之久[9]。加重了病人原有病情的嚴重程度，增加病人再入院的風(fēng)險，同時消耗陪護家屬精力，加重家庭經(jīng)濟負擔(dān)，嚴重降低了病人的生活質(zhì)量[10]，消耗了國家醫(yī)療資源。如果從入院則進行相關(guān)干預(yù)，可有效避免獲得性衰弱的發(fā)生，從源頭解決問題，一勞永逸。

本研究結(jié)果顯示，觀察組被動軀體運動干預(yù)后，病人機械通氣時間和住院時間均明顯少于對照組(P<0.01)。課題組經(jīng)查閱文獻[11]得知，對于呼吸衰竭病人行早期活動干預(yù)，可使得觀察組病人出院后其身體機能明顯改善高于對照組病人，觀察組病人下床活動距離較對照組增加65 cm，且只有少于1%病人出現(xiàn)不良事件。有學(xué)者研究結(jié)果表明[12-13]，對呼吸衰竭病人行早期活動性干預(yù)是安全的，該方法對于鎮(zhèn)靜病人同樣適用[14]。臨床ICU病人使用鎮(zhèn)靜藥物[8]是一種重要的治療手段，科學(xué)、合理、有效的鎮(zhèn)靜有利于病人減輕焦慮、躁動等不安情緒，使得病人機體代謝減慢，病人機體應(yīng)激反應(yīng)減少、機體組織代謝和耗氧量降低，從而使器官組織負擔(dān)減輕。但同時鎮(zhèn)靜也有負面影響，持續(xù)鎮(zhèn)靜能夠抑制病人呼吸，延長機械通氣時間，同時還會產(chǎn)生壓瘡等[15-16]不良事件。本研究采用每日喚醒對觀察組病人進行被動軀體運動，可以有效降低上述不良風(fēng)險，更好地發(fā)揮鎮(zhèn)靜藥物的優(yōu)勢作用，在保證病人安全的前提下使病人受益。機械通氣時間的降低，可加速病人自主呼吸功能的恢復(fù)，順利脫機并自主呼吸對臨床ICU病人進一步康復(fù)治療來說至關(guān)重要。住院時間的縮短在一定程度上緩解了ICU病床緊張的情況，使得臨床醫(yī)療資源得到有效循環(huán)利用，這對現(xiàn)階段醫(yī)療資源短缺的現(xiàn)狀來說，具有重大現(xiàn)實意義。

本研究結(jié)合現(xiàn)階段醫(yī)療環(huán)境資源緊張的趨勢，從病人的根本利益出發(fā)，確定研究目的。經(jīng)研究結(jié)果顯示，被動軀體運動可有效緩解病人獲得性衰弱的發(fā)病率、提高病人肌力水平、縮短機械通氣時間和住院時間。