郭夢君

阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)主要以記憶減退或缺損、智力減退、人格障礙的慢性神經系統(tǒng)疾病的表現，是由于慢性或進行性大腦結構器質性病變引起[1]。吞咽障礙是AD病人常見的并發(fā)癥，TIAN等[2]研究發(fā)現，AD病人吞咽障礙的發(fā)生率達50%～75%。近年來AD伴吞咽障礙病人越來越受到關注。吞咽障礙病人易出現營養(yǎng)不良、感染、吸入性肺炎甚至窒息死亡等嚴重并發(fā)癥[3-4],這是AD病人生活質量低、病死率高的重要原因。并發(fā)癥中吸入性肺炎是AD病人死亡最常見的原因[5]。此外，AD伴吞咽障礙病人易產生抑郁、恐懼、焦慮等心理[6]。因此，本研究收集我院120例AD伴吞咽障礙病人，進行4周的康復攝食吞咽訓練后，根據吞咽障礙的恢復情況，分為療效良好組與療效不良組，探討AD伴吞咽障礙病人吞咽功能的康復影響因素?，F作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科2014年1月至2017年1月就診的患有AD伴吞咽障礙病人120例，男71例，女49例，年齡60～86歲。納入標準：(1)符合WHO制定的國際疾病分類及診斷標準和精神與行為障礙分類(ICD-10)對老年癡呆的診斷；(2)年齡>60歲；(3)吞咽功能評分均提示病人存在吞咽困難。排除標準：(1)其他原因所致癡呆和精神疾病的病人；(2)合并有嚴重的肝、腎、血液病變以及內分泌系統(tǒng)原發(fā)?。?3)合并有影響吞咽功能的其他疾病，如肺部疾病、頭頸部腫瘤、食管腫瘤、顱腦損傷等疾病。

1.2 方法

1.2.1 吞咽功能評估 根據能否自主進食，將吞咽功能分四級：Ⅰ級(4分)，攝食功能與正常人無區(qū)別；Ⅱ級(3分)，可以經口進食，但存在輕度吞咽困難；Ⅲ級(2分)，可以經過口腔進食，但必須輔助靜脈營養(yǎng)；Ⅳ級(1分)，必須從胃管進食、口腔進食功能喪失[7]。

1.2.2 吞咽功能訓練 主要對病人進行基礎訓練和攝食功能的訓練?；A訓練是針對病人的舌部肌肉群、面頰部肌肉群、口唇肌肉群、下頜肌肉群等進行主動運動訓練。并對病人進行咽部刺激訓練、咳嗽訓練，主動進行呼吸運動訓練，主動進行吞咽模式訓練等。攝食訓練包括對病人的攝食體位，食物的固態(tài)，液態(tài)、使用的餐具，定量定時進食，反復輪換吞咽，治療性進食等進行訓練。對每位病人進行基礎訓練和攝食訓練4周，記錄療效。

1.2.3 療效評價及分組 4周后對所有病人的吞咽功能進行再次評價，根據評價結果將療效分為無效、有效和顯效。其判定標準為：無效是指病人的吞咽功能無明顯改變，吞咽功能分級無變化；有效是指病人能夠順利攝取流質食物，吞咽功能評定為Ⅱ、Ⅲ級；顯效是指病人能夠正常進食，吞咽功能評定為Ⅰ級。根據療效將AD伴吞咽障礙病人分為2組，療效良好組包括有效、顯效病人，療效不良組為無效的病人。對病人的性別、年齡、糖尿病、高血壓、吞咽困難分級、配合程度、視聽覺障礙等進行統(tǒng)計學分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗及l(fā)ogistic回歸分析。

2 結果

2.1 AD伴吞咽障礙病人康復影響因素的單因素分析 本組病人療效良好占 84.17%，療效不良占15.83%。不同療效組在吞咽障礙嚴重程度、進食依賴性、配合程度方面差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而在年齡、性別、學歷、糖尿病和高血壓等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 AD伴吞咽障礙病人康復因素單因素分析[ n;構成比(%)]

2.2 AD伴吞咽障礙病人康復影響因素多因素logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素納入logistic回歸分析，結果顯示，病人吞咽困難程度、進食依賴、視聽覺障礙是影響康復訓練的獨立危險因素(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 AD伴吞咽障礙病人康復影響因素多因素分析

3 討論

AD屬于一種進行性的腦變性疾病[8]。而AD病人往往會并發(fā)吞咽障礙等癥狀，不僅影響病人的正常生活，當產生嗆咳、感染、窒息等現象時，嚴重威脅病人的生命安全[9]。目前，治療AD尚無特效藥物及方法，因此提高病人的生活質量具有重要意義。本研究針對120例AD伴吞咽障礙的住院病人，進行為期4周的康復護理干預，結果發(fā)現，療效良好的病人比例明顯高于療效不良的病人，占 84.17%。這一結果與張笑梅等[9]研究結果一致，表明康復護理訓練有助于提高病人的生活質量。

本研究旨在探討AD伴吞咽障礙病人吞咽功能康復影響因素，結果發(fā)現吞咽障礙嚴重程度、進食依賴性及配合程度為吞咽困難康復的影響因素，吞咽障礙程度(重度)、進食依賴(喂食)、視聽覺障礙是吞咽康復訓練過程中的獨立危險因素。吞咽障礙重度的病人，吞咽訓練恢復不良的危險性OR為8.983，表明吞咽障礙嚴重程度直接影響著康復病人的預后，康復治療前吞咽障礙越嚴重，康復療效越不理想。重度吞咽障礙病人的口、面、頰部、舌咽功能的恢復可能較困難，因此決定了療效不佳。有文獻[10]報道，僅有少部分吞咽障礙嚴重的病人，通過電針、各種物理刺激等康復訓練，能進行吞咽功能的康復。依靠喂食進食的病人，吞咽訓練恢復不良的危險性OR為5.649。該結果表明喂食進食不利于病人吞咽功能的恢復，建議協(xié)助病人進食或訓練病人自主進食。存在視覺障礙的病人，康復訓練恢復不良的危險性OR為2.771。視聽覺功能障礙可能是通過阻止食物對視覺、聽覺、嗅覺的刺激，阻止感受器將外部信息傳導入大腦皮層,進而阻止了唾液、胃液的分泌，不能產生食欲，嚴重影響治療效果[10]。

本研究尚存在一些不足，如樣本量不夠大，尤其是療效不良組樣本量較小。此外，AD病人的嚴重程度并沒有細化，這對單因素影響因素分析及多因素影響因素分析均可能會產生一定的偏移。