段穎杰，肖 倩，李廣玉

ICU病人早期行腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)，不僅可以補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，改善營養(yǎng)不良，還有利于維持和改善胃腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，提高機(jī)體免疫功能和生存率[1]。而長期進(jìn)行EN支持病人容易出現(xiàn)機(jī)體免疫功能障礙、腸道形態(tài)和功能異常，發(fā)生不耐受情況[2]。作為喂養(yǎng)不耐受最常見的癥狀之一，胃潴留在成人機(jī)械通氣重癥病人中的發(fā)生率約為50%[3]。胃潴留是指胃內(nèi)容物積聚而未及時(shí)排空，是胃腸道運(yùn)動(dòng)特別是胃排空障礙的常見癥狀[4-5]。研究[6]發(fā)現(xiàn)，胃潴留是導(dǎo)致ICU膿毒癥患兒EN中斷的常見原因。目前針對(duì)機(jī)械通氣患兒EN時(shí)胃潴留狀況研究較少，且胃潴留與誤吸之間的關(guān)系尚不明確。因此，本研究旨在分析機(jī)械通氣患兒行EN時(shí)胃潴留現(xiàn)狀及影響因素，以及胃潴留與患兒誤吸的關(guān)系，以使醫(yī)護(hù)人員能夠快速識(shí)別高危人群，及時(shí)采取措施預(yù)防胃潴留的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用便利抽樣方法，選取2018年3-12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院ICU住院的行機(jī)械通氣及EN治療的患兒作為研究對(duì)象，入院時(shí)間均>24 h，排除糖尿病、消化道出血患兒。本研究共納入120例患兒，其中男72例，女48例；年齡1～168個(gè)月，中位數(shù)為11.5個(gè)月；疾病種類以呼吸系統(tǒng)疾病為主，共73例(60.8%)，其次為神經(jīng)系統(tǒng)疾病18例(15.0%)，免疫系統(tǒng)疾病11例(9.2%)，腫瘤及外傷者各6例，循環(huán)系統(tǒng)疾病4例，口腔疾病者2例。

1.2 方法

1.2.1 胃潴留判斷方法 根據(jù)ICU患兒EN喂養(yǎng)時(shí)間，每日早、中、晚3個(gè)時(shí)間段，于喂奶前1 h，即每日07:00、15:00及23:00，使用一次性注射器抽吸患兒胃管內(nèi)是否有潴留，連續(xù)記錄2 d。如果胃殘余量超過5 mL/kg，就屬于胃排空延遲(胃潴留)[7]。在每例患兒抽吸胃潴留中有1次確定為發(fā)生胃潴留者即為該患兒發(fā)生了胃潴留。

1.2.2 誤吸判斷方法 采用氣管分泌物胃蛋白酶檢測(cè)法，使用痰標(biāo)本收集器在上述時(shí)間同時(shí)采集氣管內(nèi)分泌物，連續(xù)收集2 d。標(biāo)本收集后置于冰箱冷凍室-80 ℃保存，收集一定數(shù)量后集中使用免疫法檢測(cè)氣管分泌物中胃蛋白酶含量，以判斷是否出現(xiàn)誤吸。

1.3 觀察指標(biāo) (1)患兒一般資料，如性別、年齡、疾病種類等；(2)喂養(yǎng)因素，包括胃管情況、喂養(yǎng)方法、喂養(yǎng)種類等；(3)藥物使用情況，如鎮(zhèn)靜劑、抗酸藥使用情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 患兒胃潴留情況 根據(jù)患兒喂養(yǎng)時(shí)間，每日判斷3次胃潴留情況，采集3次氣管分泌物樣本，連續(xù)收集2 d，研究期間共記錄120例患兒600例次胃潴留情況及進(jìn)行600例次氣管分泌物胃蛋白酶檢測(cè)，其中發(fā)生胃潴留者30例，占25.0%(30/120)；發(fā)生誤吸者46例，占38.3%(46/120)；患兒胃潴留的發(fā)生與誤吸呈正相關(guān)(r=0.288，P<0.01)。

表1 分類變量對(duì)胃潴留的影響分析[ n;構(gòu)成比(%)]

2.2 影響胃潴留發(fā)生因素的分析 單因素分析顯示，患兒年齡、疾病種類、胃管直徑、胃管插入深度、鼻飼液種類、鼻飼液量和鼻飼方式均是胃潴留發(fā)生的影響因素(P<0.05～P<0.01)(見表1、2)。以單因素分析中對(duì)胃潴留發(fā)生有影響的因素為自變量，以患兒是否發(fā)生胃潴留為因變量，進(jìn)行二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，疾病種類、胃管置入深度、鼻飼液種類是胃潴留發(fā)生的獨(dú)立影響因素(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表2 連續(xù)變量對(duì)胃潴留的影響分析

表3 胃潴留影響因素的logistic回歸分析(n=600)

3 討論

國外研究[3]顯示，ICU中胃潴留現(xiàn)象非常常見，尤其是重癥機(jī)械通氣病人，其發(fā)生率為50%。國內(nèi)成人研究[8]顯示，機(jī)械通氣治療者胃潴留發(fā)生率為71.3%。本研究結(jié)果略低于成人ICU病人胃潴留的發(fā)生率。機(jī)械通氣病人EN時(shí)易發(fā)生胃潴留的原因可能為機(jī)械通氣治療者上消化道出現(xiàn)不同程度的損害，胃底松弛延遲、胃竇部蠕動(dòng)減少，獨(dú)立幽門活動(dòng)增多。此外，機(jī)械通氣時(shí)氣囊不能完全封閉氣道，導(dǎo)致氣體進(jìn)入胃部，引起胃脹氣、胃張力下降、胃排空延遲現(xiàn)象，也可能由于呼吸末正壓通氣增加胸腔壓力，減少回心血量及心排血量，導(dǎo)致低血壓及內(nèi)臟灌注不足，引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增高、兒茶酚胺增多，從而影響胃腸動(dòng)力[9]。

本研究顯示，機(jī)械通氣患兒胃潴留與誤吸具有相關(guān)性，與陶春紅等[10]的研究結(jié)果一致。在危重癥、機(jī)械通氣的兒童和成人中大量的胃潴留一直認(rèn)為與增加誤吸和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[11]。研究[12]發(fā)現(xiàn)，EN輸注過程中通過監(jiān)測(cè)胃潴留量調(diào)整EN輸注速度可顯著減少誤吸發(fā)生率。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，患兒年齡及疾病種類、胃管直徑及置入深度、鼻飼液種類、鼻飼液量及喂養(yǎng)方式不同其胃潴留發(fā)生情況不同；其中疾病種類、胃管置入深度及鼻飼液種類進(jìn)入了回歸方程，是胃潴留發(fā)生的獨(dú)立影響因素。國內(nèi)外同類研究發(fā)現(xiàn)，胃管管徑、置入長度、置入途徑會(huì)影響胃殘留量的監(jiān)測(cè)[13]。準(zhǔn)確的胃潴留量與體位、胃管在胃內(nèi)的位置以及胃管的大小都有關(guān)系[14]。

危重癥病人服用的很多藥物都會(huì)影響胃腸蠕動(dòng)功能，特別是鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥和兒茶酚胺等。阿片類藥物可通過作用于阿片類受體使胃張力減低、胃竇收縮、十二指腸逆行活動(dòng)等，破壞上消化道動(dòng)力，減慢胃排空；麻醉藥能降低胃排空速率、增加小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間；兒茶酚胺通過誘導(dǎo)減少消化道血流減慢胃排空[15]。在本研究中，未發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜藥及抑酸藥的使用對(duì)胃潴留存在影響。

此外，喂養(yǎng)方式不同，胃潴留的發(fā)生情況不同。有研究[9]結(jié)果發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)泵泵注組病人胃潴留發(fā)生率明顯低于灌注及滴注組，本研究結(jié)果與之相一致。營養(yǎng)泵的優(yōu)點(diǎn)是可以精確鼻飼的流量、流速及溫度，使?fàn)I養(yǎng)液均勻緩慢地進(jìn)入胃腸道，減少不良反應(yīng)，營養(yǎng)泵泵注法有利于降低EN病人胃潴留的發(fā)生率[16]。

關(guān)于疾病種類對(duì)胃殘留量的影響，一項(xiàng)針對(duì)早產(chǎn)兒的研究[14]顯示，低氧血癥、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、嚴(yán)重低血壓、敗血癥以及急性呼吸窘迫綜合征均會(huì)造成胃排空速率降低，增加胃潴留量。本研究中由于ICU特點(diǎn)，與其他研究中?？艻CU不同，本研究納入疾病種類較多，可能對(duì)結(jié)果造成影響，對(duì)于疾病因素是否對(duì)胃潴留產(chǎn)生影響，仍需平衡樣本信息進(jìn)一步研究。在本研究中發(fā)現(xiàn)，EN鼻飼液種類對(duì)胃潴留量存在影響，原因可能是ICU患兒胃腸道功能受疾病影響，對(duì)不同種類的奶制品消化吸收能力不同，胃潴留情況不同。提示醫(yī)護(hù)人員臨床工作中，應(yīng)考慮患兒的消化吸收能力，選擇患兒胃腸道耐受性較好的奶制品，對(duì)患兒實(shí)施EN，以便達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。對(duì)于EN液種類對(duì)患兒胃潴留的影響作用，在其他研究中未見報(bào)道，可能與開展兒童相關(guān)研究較少，未納入兒童特有的多種奶制品種類有關(guān)，建議針對(duì)EN液種類對(duì)胃潴留的影響作用做進(jìn)一步研究。

綜上所述，機(jī)械通氣患兒行EN時(shí)，胃潴留現(xiàn)象較普遍，胃潴留的發(fā)生與患兒誤吸具有相關(guān)性，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視機(jī)械通氣患兒胃潴留現(xiàn)象的發(fā)生，針對(duì)胃潴留發(fā)生的影響因素，采取有效措施，包括選擇合適型號(hào)的胃管，保證置入深度，選擇胃腸道耐受性好的EN液制品，采用喂養(yǎng)泵的方式對(duì)患兒實(shí)施EN，同時(shí)關(guān)注疾病本身對(duì)患兒胃潴留的影響，預(yù)防胃潴留的發(fā)生，以達(dá)到機(jī)械通氣患兒EN支持的目的。