項(xiàng)媛媛，王 晴，張 蓓

宮頸癌是影響全球女性生命安全的主要惡性腫瘤。我國子宮頸癌發(fā)病率較高，每年約有132 300例新病例，每100 000名婦女中約有27例發(fā)病[1]。流行病學(xué)研究證實(shí)持續(xù)性人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染是宮頸癌發(fā)生和進(jìn)展的關(guān)鍵因素[2]。HPV感染情況復(fù)雜，容易受到病人種族、地區(qū)、病情嚴(yán)重程度、合并疾病影響，此外，HPV感染類型多，目前發(fā)現(xiàn)的HPV類型超過200多種，包括高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)HPV，多數(shù)病人存在多重感染[3]。宮頸高級(jí)別病變?yōu)榘┣安∽?，如果在疾病早期或者病變未發(fā)生前篩查出宮頸癌高危人群，可早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌并進(jìn)行針對(duì)性治療。臨床工作中發(fā)現(xiàn)不同基因型HPV感染病人宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及病情嚴(yán)重程度不一。探索宮頸高級(jí)別病變HPV基因型分布情況將進(jìn)一步幫助臨床發(fā)現(xiàn)高危宮頸癌人群及了解宮頸癌發(fā)生機(jī)制，因此本研究觀察宮頸高級(jí)別病變病人HPV不同亞型分布情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年10月淮安婦幼保健院收治的110例宮頸高級(jí)別病變的病人為研究對(duì)象。110例病人均行液基細(xì)胞學(xué)檢查(thiprep cytology test，TCT)、HPV分型檢查，最終經(jīng)陰道鏡活檢確診為宮頸高級(jí)別病變。病人年齡20～67歲，平均年齡(41.98±6.19)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.91±2.36)kg/m2；絕經(jīng)41例，未絕經(jīng)69例；CINⅡ級(jí)65例，CIN Ⅲ級(jí)45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后接受TCT和HPV分型檢查，且經(jīng)陰道鏡活檢確診為宮頸高級(jí)別病變；臨床資料完整；依從性可；年齡>18歲且<80歲；本人同意加入研究且研究獲得每位病人書面同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腫瘤、盆腔炎癥、精神疾病、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎心臟腦基礎(chǔ)疾病者；接種宮頸疫苗史者。

1.2 方法

1.2.1 TCT檢查 將宮頸外口和頸管內(nèi)的脫落細(xì)胞收集于宮頸管內(nèi)，放入Thinprep液，送檢。采用液基細(xì)胞制片儀將脫落上皮細(xì)胞制成薄層涂片(直徑約1.3 cm)，經(jīng)95%乙醇固定、巴氏染色后進(jìn)行閱片。TCT的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國際癌癥協(xié)會(huì)推薦的TBS報(bào)告系統(tǒng) (The Bethesda system分類法)[4]。

1.2.2 HPV基因型 使用宮頸刷于宮頸管鱗狀上皮、柱狀上皮細(xì)胞交界處旋轉(zhuǎn)數(shù)周，將宮頸刷放入標(biāo)本液瓶內(nèi)送檢。采用導(dǎo)流雜交技術(shù)檢測高危HPV?？蓹z測16種高危亞型(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、81)及3種低危亞型(HPV6、11、26)。

1.2.3 病理學(xué)檢測 使用陰道鏡觀察宮頸情況，對(duì)可疑部位進(jìn)行定位和取材，如未觀察到病變則于移行帶區(qū)隨機(jī)取3個(gè)部位進(jìn)行活檢，將樣本送病理科進(jìn)行制片，樣本均由我院病理科同一病理科主任醫(yī)生進(jìn)行病理學(xué)檢查。宮頸高級(jí)別病變指CIN Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)的病人。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 宮頸高級(jí)別病變病人HPV陽性情況 110例病人中，HPV陽性91例，陽性率為82.7%，陰性19例，陰性率為17.3%。

2.2 宮頸高級(jí)別病變病人HPV感染情況

2.2.1 HPV總感染情況 在91例HPV陽性病人中，HPV感染例次為131例次，HPV基因型構(gòu)成比位于前5位的分別為HPV16(28.2%)、HPV58(13.0%)、HPV52(11.4%)、HPV18(11.4%)、HPV33(10.7%)(見表1)。

2.2.2 HPV感染類型 HPV單一感染62例，多重感染29例，在宮頸高級(jí)別病變病人中，HPV單一感染構(gòu)成比(68.1%)高于多重感染構(gòu)成比(31.9%)。單一感染以HPV16、HPV18感染多見，多重感染以HPV58、HPV33、HPV16和HPV52感染多見(見表2)。

表1 各HPV亞型感染情況

表2 HPV感染類型分布[ n；百分率(%)]

2.2.3 CINⅡ級(jí)及Ⅲ級(jí)中常見HPV分布情況 在CINⅡ級(jí)及CINⅢ級(jí)病人中，HPV16單一感染均最高。CINⅡ級(jí)單一感染20例，多重感染20例，CINⅢ級(jí)病人單一感染33例，多重感染25例，CINⅢ級(jí)單一感染率高于CINⅡ級(jí)(χ2=6.38，P<0.05)(見表3)。

表3 CINⅡ級(jí)及Ⅲ級(jí)中常見HPV分布情況[ n；百分率(%)]

3 討論

目前已有超過200種HPV基因型被發(fā)現(xiàn)，根據(jù)致病性被分為“高風(fēng)險(xiǎn)類型”和“低風(fēng)險(xiǎn)類型”HPV。在約90%的高級(jí)別宮頸病變中可檢測到高危HPV[5]。本研究中，110例宮頸高級(jí)別病變病人中，高危型HPV感染率為82.7%，與既往研究[6]相符。HPV感染率和基因型的分布因地理區(qū)域和種族而有很大差異。HPV16是所有區(qū)域和各民族高級(jí)別宮頸病變中最常見的感染類型[7]，本研究中也證實(shí)了高級(jí)別宮頸病變中HPV16感染最為常見，為28.2%，且在CINⅡ級(jí)和CIN Ⅲ級(jí)病人中HPV16單一感染率、總感染率均最高。

HPV是宮頸癌重要危險(xiǎn)因素，尤其是高危HPV持續(xù)感染，是宮頸高級(jí)別病變和宮頸癌發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素[8]。有研究[9]顯示，HPV感染的宮頸高級(jí)別病變可以在8～12年內(nèi)發(fā)展為宮頸癌。臨床上最為常見的HPV16、HPV18均屬于高危型HPV，已被證實(shí)為宮頸癌及宮頸癌前病變的重要致病因素[10]。本研究顯示，HPV基因型感染率位于前5位的分別為HPV16(28.2%)、HPV58(13.0%)、HPV52(11.4%)、HPV18(11.4%)、HPV33(10.7%)。HPV16總感染率顯著高于其他類型。在發(fā)展中國家和欠發(fā)達(dá)國家中，HPV58和HPV52在高級(jí)別宮頸病變病人中更為常見。一項(xiàng)全球性的回顧性橫斷面研究[11]數(shù)據(jù)表明，在北美、中南美、非洲、亞洲和大洋洲，宮頸癌最流行的HPV基因型為HPV16、HPV18和HPV45，以HPV16最為常見，證實(shí)HPV16、HPV18和HPV45在宮頸癌發(fā)生中存在重要意義。在對(duì)全球?qū)m頸癌中HPV52和HPV58的患病率的薈萃分析[12]中，發(fā)現(xiàn)HPV52和HPV58在CINⅡ級(jí)和CIN Ⅲ級(jí)中患病率高，且東亞地區(qū)患病率顯著增高。在中國，HPV16、18、33和58是宮頸癌最常見的類型，而HPV16、58、18和33是CINⅡ級(jí)和CIN Ⅲ級(jí)中最流行的類型[3]，本研究結(jié)果與之相符。另一項(xiàng)研究中國內(nèi)蒙古東部自治區(qū)HPV基因型分布的研究[13]表明，HPV16、45和18是高級(jí)別宮頸病變最常見的基因型，本研究中HPV45在高級(jí)別宮頸病變發(fā)病率低，差異可能與地區(qū)不同、病例數(shù)、CINⅡ級(jí)和CIN Ⅲ級(jí)比例不同等有關(guān)。

本研究顯示HPV感染存在的基因型并不是單一的，部分病人可以出現(xiàn)多重基因型感染的情況中，但HPV單一感染率(68.1%)高于多重感染率(31.9%)。HPV16、HPV18的單一感染多見，而HPV58、HPV33及HPV52的多重感染較單一感染更多見。本研究中與CINⅡ級(jí)比較，CIN Ⅲ級(jí)病人HPV16單一感染率、總感染率均顯著增高，提示HPV16感染可能在CINⅡ級(jí)進(jìn)展至CIN Ⅲ級(jí)中發(fā)揮重要作用。ZHANG等[14]觀察了1 664例女性HPV分布情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨宮頸病變的嚴(yán)重，HPV陽性率增加，而本研究中CIN Ⅲ級(jí)HPV陽性率為88.9%(40/45)高于CINⅡ級(jí)的78.5%(51/65)。對(duì)HPV基因型檢測可能進(jìn)一步預(yù)測宮頸病變的進(jìn)展和預(yù)后,對(duì)于提供相關(guān)個(gè)性化的隨診復(fù)查方法及治療方案具有指導(dǎo)意義。同時(shí)，探索HPV感染基因型與宮頸高級(jí)別病變的關(guān)系，有助于為所在區(qū)域?qū)m頸癌疫苗接種提供可靠信息，對(duì)宮頸癌的一級(jí)預(yù)防有重大意義。

綜上，隨宮頸高級(jí)別病變加重，HPV16感染率增加，HPV16、HPV58、HPV18、HPV33、HPV52在宮頸高級(jí)別病變中感染率高，其檢測有助于宮頸高級(jí)別病變的識(shí)別。