康 穎，祁平平，曹琳琳，楊 欣

肝硬化是目前臨床上比較常見的慢性進(jìn)行性肝病，發(fā)病率較高，每年我國肝硬化發(fā)病率約為17/10萬[1]。肝硬化是各種慢性肝臟疾病發(fā)展的晚期階段，常由一種或者多種病因長期持續(xù)性作用而形成的彌漫性肝損害，以肝炎后肝硬化比較常見，病情持續(xù)性發(fā)展會導(dǎo)致病人出現(xiàn)肝性腦病、腹水、原發(fā)性肝癌等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅著病人的生命安全以及身體健康[2-5]。

研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，肝硬化病人常會因?yàn)槭秤陆?、進(jìn)食減少、高代謝狀態(tài)、營養(yǎng)吸收差、營養(yǎng)物質(zhì)丟失以及合成功能差等多種因素的影響，而出現(xiàn)營養(yǎng)不良，且營養(yǎng)不良的發(fā)病時(shí)間與肝硬化病程嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。營養(yǎng)不良是肝硬化病人的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，會直接影響肝硬化病人的臨床結(jié)局[5-7]。因此，對肝硬化病人進(jìn)行針對性的營養(yǎng)干預(yù)，對改善肝硬化病人的營養(yǎng)狀態(tài)、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生有著重要意義。而美國ASPEN指出，營養(yǎng)狀態(tài)評估是開展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)的前提及重要步驟[8]。因此，建議對肝硬化住院病人進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估，篩查病人的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，為病人的營養(yǎng)干預(yù)提供干預(yù)依據(jù)。握力(GS)是指在特定情況下手部握緊物品時(shí)使用的力量，GS能夠反映人體手部力量的大小[9]。GS測量最早被應(yīng)用到手部外科手術(shù)后手功能的評估中，能夠有效提示病人的手部功能[10]。本研究將GS應(yīng)用到肝硬化住院病人營養(yǎng)狀態(tài)評估中，探討其應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，選擇2017年1月至2018年11月于我院就診并住院治療的肝硬化病人76例作為研究對象，采用微型營養(yǎng)表(MNA-SF)評估肝硬化病人的營養(yǎng)狀況，并根據(jù)MNA-SF評分將病人分為營養(yǎng)正常組(MNA-SF評分12～14分，n=21)、營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組(MNA-SF評分8～11分，n=30)、營養(yǎng)不良組(MNA-SF評分0～7分，n=25)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床診斷、病理學(xué)檢查證實(shí)，符合2000年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會制定的《病毒性肝炎防治方案》中肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；(2)接受住院治療；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神障礙；(2)合并交流障礙；(3)合并惡性腫瘤；(4)合并自身免疫性疾?。?5)合并嚴(yán)重甲狀腺功能異常；(6)合并嚴(yán)重心血管疾病、呼吸疾??；(7)外科手術(shù)；(8)妊娠期、哺乳期婦女；(9)無法進(jìn)行GS測量。營養(yǎng)正常組：男13例，女8例，年齡35～72(54.28±5.17)歲。營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組：男17例，女13例，年齡39～75(54.11±6.20)歲。營養(yǎng)不良組：男15例，女10例，年齡32～76(53.98±6.95)歲。3組一般資料均具有可比性。

1.2 方法 人體測量指標(biāo)：采用中國無錫市衡器廠有效公司生產(chǎn)的RGZ-120身高體質(zhì)量計(jì)測量病人的身高體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。采用常州市金譽(yù)醫(yī)用器材有限公司生產(chǎn)的JY-WLJ-1GS計(jì)測量病人的GS。采用北京中西遠(yuǎn)大科技有限公司生產(chǎn)的M380980-皮褶厚度計(jì)測量病人的肱三頭肌皮褶厚度(TSF)。使用無伸縮性軟尺測量病人的上臂圍(MAC)、上臂肌圍(AMC)、小腿圍(CC)。

人體成分指標(biāo)：采用韓國 Biospace公司生產(chǎn)的Inbody 720型人體成分分析儀測量3組病人入院時(shí)的人體成分指標(biāo)，包括身體總水(TBW)、細(xì)胞內(nèi)液(ICW)、浮腫指數(shù)(ECW/TBW)、細(xì)胞外液(ECW)。

生化指標(biāo)：采集3組病人入院時(shí)的早晨空腹靜脈血5 mL，采用日本日立公司生產(chǎn)的7170A型全自動(dòng)生化分析儀檢測血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)水平；采用日本日立公司生產(chǎn)的U-2800型紫外可見分光光度計(jì)檢查前白蛋白(PA)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、纖維連接蛋白(FN)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)水平。采用新發(fā)現(xiàn)科技(中國)有限公司銷售的NovoCyte型流式細(xì)胞分析儀檢測總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)水平，試劑盒均采購于上?？道噬锟萍加邢薰尽?/p>

靜息能量消耗：采用美國 SensorMedics公司生產(chǎn)的Vmax 29型間接能量測定系統(tǒng)測量3組病人入院時(shí)的靜息能量消耗預(yù)測值(REE Meal)、靜息能量消耗實(shí)測值(REE Prre)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、方差分析、q檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 3組病人人體測量學(xué)指標(biāo)比較 營養(yǎng)正常組病人的GS、MAC、AMC、CC、TSF、BMI均顯著高于營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組、營養(yǎng)不良組(P<0.01)；營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組病人的GS、MAC、AMC、CC、TSF、BMI均顯著高于營養(yǎng)不良組(P<0.01)(見表1)。

2.2 3組病人人體成分指標(biāo)比較 3組病人ICW、ECW、TBW差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；營養(yǎng)正常病人病人的ECW/TBW顯著低于營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組、營養(yǎng)不良組(P<0.05)；營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組病人的ECW/TBW顯著低于營養(yǎng)不良組(P<0.05)(見表2)。

2.3 3組病人靜息能量消耗比較 營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組、營養(yǎng)不良組病人的靜息能量消耗實(shí)測值REE Prre明顯高于REE Meal(P<0.01)；營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組、營養(yǎng)不良組病人的REE Prre明顯高于營養(yǎng)正常組(P<0.01)；營養(yǎng)不良組病人的REE Prre明顯高于營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.01)(見表3)。

表1 3組病人人體測量學(xué)指標(biāo)比較

表2 3組病人人體成分指標(biāo)比較

表3 3組病人靜息能量消耗比較

2.4 3組病人生化指標(biāo)比較 營養(yǎng)正常組病人的TRF、ALB、Hb、FN、RBP、PA、TLC水平明顯高于營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組、營養(yǎng)不良組(P<0.01)；營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組病人的TRF、ALB、Hb、FN、RBP、PA、TLC水平明顯高于營養(yǎng)不良組(P<0.01)(見表4)。

2.5 GS與其他營養(yǎng)指標(biāo)相關(guān)性分析 GS與MAC、AMC、CC、BMI、ALB呈顯著正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)；GS與TSF、REE Prre呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.01)；GS與TRF、PA、Hb、FN、RBP、TLC無相關(guān)關(guān)系(P>0.05)(見表5)。

3 討論

GS是由人體前臂外側(cè)肌肉群及手內(nèi)在肌肉群的共同收縮病人產(chǎn)生的力量，能夠反映人體骨骼肌肉儲備的狀況，而人體骨骼肌肉是機(jī)體蛋白質(zhì)儲存場所，是衡量人體營養(yǎng)狀況的客觀指標(biāo)，當(dāng)骨骼肌肉丟失時(shí)會導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)變差，失去GS[12-14]。有研究[15]提示，GS的獨(dú)立評估病人的營養(yǎng)狀態(tài)，并能夠預(yù)測病人的營養(yǎng)狀況變化。與其他營養(yǎng)狀態(tài)評估指標(biāo)相比，GS測量法的操作方法更加簡便，讀數(shù)方便，而且具有無創(chuàng)性，更容易被病人接受[16]。因此，本研究采用GS測量法評估我院肝硬化住院治療病人的營養(yǎng)狀態(tài)，并與其他營養(yǎng)狀態(tài)評估指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，探討GS測量的使用價(jià)值。

上臂圍、上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度以及小腿圍是評估人體蛋白質(zhì)含量、身體脂肪儲備的簡易指標(biāo)，GS是反映機(jī)體肌肉儲備狀態(tài)以及機(jī)體肌肉力量的敏感指標(biāo)[17]；當(dāng)這些指標(biāo)下降時(shí)，說明隨著肝硬化病人病情的發(fā)展，病人的全身肌肉、脂肪組織被嚴(yán)重消耗，使得機(jī)體功能降低，造成機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)變差[18]。本研究結(jié)果中，營養(yǎng)正常組病人的GS、MAC、AMC、CC、TSF、BMI均顯著高于營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組、營養(yǎng)不良組(P<0.01)。結(jié)果提示，當(dāng)肝硬化病人的GS等指標(biāo)降低時(shí)，其機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)也隨著越來越差，出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)也越高。

ECW/TBW是反映機(jī)體組織含水量的指標(biāo)，能夠準(zhǔn)確預(yù)測身體水分，以發(fā)現(xiàn)身體內(nèi)水分分布異常，當(dāng)浮腫指數(shù)超過0.4時(shí)，說明病人體內(nèi)存在過量的液體，并且滯留在各組織間隙[19]。而肝硬化病人的肝臟合成能力降低，膠體滲透壓明顯降低，導(dǎo)致水分在各個(gè)管腔、細(xì)胞間隙內(nèi)滯留，并且因?yàn)楦斡不∪舜嬖诹馨突亓魇茏?、門脈高壓等情況，導(dǎo)致腹水、胸水出現(xiàn)，機(jī)體內(nèi)細(xì)胞外液增加[20]。表2中，營養(yǎng)正病人的ECW/TBW顯著低于營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組、營養(yǎng)不良組(P<0.01)。結(jié)果提示，當(dāng)肝硬化病人的營養(yǎng)狀態(tài)變差時(shí)，機(jī)體內(nèi)水分存在異常，其ECW/TBW變大。

表4 3組病人生化指標(biāo)比較

表5 GS與其他營養(yǎng)指標(biāo)相關(guān)系數(shù)

靜息能量消耗是指人體在適宜溫度、安靜狀態(tài)下的能量消耗，約占人體總能量消耗的70%，當(dāng)人體患有慢性消耗性疾病時(shí)，其靜息能量消耗會表現(xiàn)出明顯增加[4]。本研究營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組、營養(yǎng)不良組病人的靜息能量消耗實(shí)測值REE Prre明顯高于REE Meal(P<0.01)；營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組、營養(yǎng)不良組病人的REE Prre明顯高于營養(yǎng)正常組(P<0.01)。結(jié)果提示，營養(yǎng)狀態(tài)的肝硬化病人的靜息能量消耗越大，呈現(xiàn)逐漸增大趨勢。

肝臟是合成各種蛋白的器官，其中血漿中有80%的蛋白都是通過肝臟合成的[7]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生肝硬化時(shí)，營養(yǎng)物質(zhì)吸收能力差，營養(yǎng)物質(zhì)丟失嚴(yán)重，肝臟合成功能下降，缺乏各種蛋白的合成原料，并會影響免疫細(xì)胞水平[2]。本研究營養(yǎng)正常組病人的TRF、ALB、Hb、FN、RBP、PA、TLC水平明顯高于營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組、營養(yǎng)不良組(P<0.01)；隨著肝硬化病人的病情發(fā)展以及營養(yǎng)狀態(tài)的變差，病人的TRF、ALB、Hb、FN、RBP、PA、TLC水平呈現(xiàn)明顯下降的趨勢。

本研究結(jié)果還表明，GS與MAC、AMC、CC、BMI、ALB呈顯著正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)；GS與TSF、REE Prre呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.01)。GS與諸多的營養(yǎng)指標(biāo)具有明顯相關(guān)性，也反映了GS在評估肝硬化住院病人營養(yǎng)狀態(tài)中的敏感性以及可靠性。但GS僅反映肌肉容積的變化，將GS作為肝硬化病人營養(yǎng)不良評估的金標(biāo)準(zhǔn)是不合適的，臨床上與其他營養(yǎng)評估指標(biāo)一起食用，以提高營養(yǎng)狀態(tài)評估的準(zhǔn)確性。

綜上所述，GS與肝硬化病人的其他營養(yǎng)性指標(biāo)具有密切相關(guān)性，故GS測量法可作為肝硬化病人營養(yǎng)狀態(tài)評估方法，在臨床中進(jìn)一步推廣使用。