任盼盼，姚喜慶，周 偉，駱繼業(yè)

高脂血癥性胰腺炎(hyperlipidemic pancreatitis，HLP)為消化科常見病癥之一，其病情發(fā)展快。近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖人群日益增多，高血脂逐漸成為急重癥胰腺炎的一大病因，臨床已證實(shí)高脂血癥是HLP的病理基礎(chǔ)，也是導(dǎo)致病情不斷惡化的誘因[1-2]。HLP病情重，變化迅速，病死率高，嚴(yán)重威脅人們身心健康，早期控制干預(yù)影響HLP病情發(fā)展的危險因素對預(yù)防HLP進(jìn)展為高血脂性急重癥胰腺炎(hyperlipidemic severe acute pancreatitis，HLSAP)至關(guān)重要[3]。而HLP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全清楚，且鮮有報道分析HLP病情程度相關(guān)影響因素?；诖?，本文擬分析HLP病情程度的影響因素，現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年2月至2019年10月于我院就診的458例HLP病人，經(jīng)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終納入80例HLP病人為研究對象，收集病人臨床資料開展回顧性分析，本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。80例HLP病人中，有31例(38.75%)病情進(jìn)展為HLSAP，納為HLSAP組；病情穩(wěn)定49例(61.25%)納為HLP組。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)均符合相關(guān)文獻(xiàn)[4]提出的HLP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)MRI、CT等影像學(xué)技術(shù)檢查確診；(2)血三酰甘油水平≥11.3 mmol/L或在5.65～11.30 mmol/L之間，伴血清乳糜；(3)年齡≥18歲；(4)臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)由膽道疾病、暴飲暴食、大量飲酒等其他原因引起的HLP；(2)合并心、肺、腎、肝等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；(3)既往有慢性胰腺炎病史，或慢性胰腺炎急性發(fā)作者；(4)精神病史；(5)妊娠、哺乳期婦女。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 所有HLP病人治療期間均接受常規(guī)治療及對癥特異性治療，包括監(jiān)測生命體征、禁食、胃腸減壓，靜脈滴注白蛋白或血漿補(bǔ)充血容量，給予胃腸外營養(yǎng)、抗感染、抑制消化液分泌及促進(jìn)腸蠕動等藥物治療?？股夭捎每纱┻^血胰屏障的藥物，如舒巴坦鈉、氧氟沙星、亞胺培南、頭孢哌酮鈉等，抑制胰腺分泌采用質(zhì)子泵抑制劑及生長抑素。明確有真菌或厭氧菌感染病人加用甲硝唑或抗真菌藥治療，同時胃管內(nèi)輸注MgSO4。對急性腎功能衰竭或腹腔大量滲液病人行腹膜透析。對治療過程中有明確外科指征病人，如胰腺膿腫、感染性胰腺壞死、急性化膿性梗阻性膽管炎則立即行手術(shù)或內(nèi)鏡下治療。

1.4.2 研究方法 收集2組病人入院時一般資料，包括性別、年齡、入院時心率、呼吸頻率、24 h尿量、24 h內(nèi)通便情況、APACHEⅡ評分，并統(tǒng)計(jì)病人血脂水平(包括總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白)及其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(包括血淀粉酶、血脂肪酶、白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、凝血酶原時間、血肌酐、血尿素氮、血鈣、血糖、血鈉、血鉀、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、動脈血氧分壓、二氧化碳分壓、血pH值)，分析病人住院期間病情發(fā)展情況，并采用多因素logistic回歸分析HLP病人病情程度的影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和二項(xiàng)logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 影響HLP病人病情程度的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，HLP病人病情程度與年齡、心率、呼吸頻率、24 h尿量、APACHEⅡ評分及總膽固醇、三酰甘油、白蛋白、血肌酐、血鈣、血糖、動脈血氧分壓、血pH值有明顯相關(guān)性(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

2.2 影響HLP病人病情程度的二項(xiàng)logistic回歸分析 將HLP病人病情程度作為因變量，將單因素分析有意義者作為自變量，納入logistic回歸分析模型，取2組指標(biāo)數(shù)值的中位數(shù)行量化賦值(見表2)。結(jié)果顯示，除年齡、心率、呼吸頻率、24 h尿量、APACHEⅡ評分外，三酰甘油、白蛋白、血肌酐、血糖、動脈血氧分壓亦是HLP病人病情程度的獨(dú)立影響因素(P<0.05)(見表3)。

表1 影響HLP病人病情程度的單因素分析

3 討論

HLP是主要由高脂血癥引起的胰腺炎，有研究[5]顯示，HLP在胰腺炎中占12%～38%，其起病急，病情進(jìn)展迅速，病人易發(fā)展為HLSAP。以往有研究[6]報道HLP病人病情持續(xù)發(fā)展死亡率達(dá)18%～40%。粟勝武[7]研究發(fā)現(xiàn)，233例急重癥胰腺炎病人中總死亡率為26.37%(其中1～2周內(nèi)死亡占22%，而超過2周的占21%)。早期控制影響HLP病情程度的危險因素對治療HLP、阻止病情發(fā)展具有重要意義，而目前臨床對于HLP病情程度的影響因素尚存爭議，本研究對此展開深入探討。

表2 量化賦值表

表3 影響HLP病人病情程度的二項(xiàng)logistic回歸分析

本研究顯示，HLSAP組年齡、心率、呼吸頻率、血肌酐水平、APACHEⅡ評分明顯大于HLP組，24 h尿量、動脈血氧分壓顯著低于HLP組，且多因素logistic回歸分析顯示上述指標(biāo)均是HLP進(jìn)展為HLSAP的獨(dú)立影響因素，與徐繼東等[8]研究結(jié)果相似。有研究[9]顯示，心率、呼吸頻率加快及尿量減少、血肌酐水平升高為HLP病情進(jìn)展的標(biāo)志。筆者認(rèn)為，其原因可能與疾病進(jìn)展累及心肺功能及腎功能有關(guān)，是HLP引起多器官功能衰竭的先兆。而高齡病人對疼痛的敏感度降低，反應(yīng)較為遲鈍，常延誤治療的最佳時機(jī)，且高齡人群免疫能力差，器官代償功能下降，抵御疾病能力差，最終病情進(jìn)展快，臨床應(yīng)嚴(yán)密觀察病情。APACHEⅡ評分可客觀評估病人急性生理學(xué)及慢性健康狀況，APACHEⅡ評分≥8，表示病情嚴(yán)重，APACHEⅡ評分對判斷HLP病情發(fā)展具有一定價值。

本研究顯示，HLSAP組血清白蛋白水平顯著低于HLP組，血糖、三酰甘油水平明顯高于HLP組，且多因素logistic回歸分析顯示上述指標(biāo)均為HLP進(jìn)展為HLSAP的獨(dú)立影響因素。有研究[10-11]顯示，HLP病情發(fā)展會引起胰腺受損，胰島素分泌減少，血糖升高，同時造成肝功能受損，引起血清白蛋白水平下降，是判斷疾病嚴(yán)重程度的重要標(biāo)志[10-11]。筆者認(rèn)為，HLP病人代謝水平升高，血管通透性增加，體液大量滲出也可引起血清白蛋白水平下降；同時，胰腺炎使胰腺功能受損，影響胰島素分泌，無法有效控制血糖水平，血糖紊亂，高三酰甘油可使病人胰腺微循環(huán)障礙進(jìn)一步加重，易造成胰栓塞及多器官功能障礙綜合征。目前臨床普遍認(rèn)為HLP發(fā)病機(jī)制可能涉及三個方面，首先胰腺及周圍高濃度的膽固醇被胰脂肪酶水解，使胰腺發(fā)生嚴(yán)重的自身消化；其次游離脂肪酸為胰腺內(nèi)有毒物質(zhì)，其作用可使胰腺間質(zhì)崩解，釋放大量有毒物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)；另外，高濃度的三酰甘油可損傷血管內(nèi)皮，增加血液黏度，使血液阻滯，惡化病情[12-15]。高三酰甘油為HLP病理基礎(chǔ)，同時在HLP的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，影響病人恢復(fù)，早期快速有效降低三酰甘油水平，可阻止病情進(jìn)一步發(fā)展。

綜上，HLP病人病情程度的影響因素包括年齡、心率、呼吸頻率、24 h尿量、APACHEⅡ評分、三酰甘油、白蛋白、血肌酐、血糖、動脈血氧分壓，這些指標(biāo)檢測簡便，早期加以控制對改善HLP病情具有一定幫助。本文局限性在于多因素分析時是取2組有差異指標(biāo)數(shù)值的中位數(shù)行量化賦值，未分析各指標(biāo)最佳截斷值，其準(zhǔn)確度欠缺，今后需借助ROC曲線進(jìn)一步分析。