郭其鳳，許祥林

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 心電圖科，貴州 遵義 563000)

早在20世紀(jì)50年代Rothberger 等[1]根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提出不完全性左束支阻滯(incomplete left bundle branch block, iLBBB)，隨后不斷有人在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步證實(shí)了iLBBB的存在，直到1964年Schamroth等[2]才在人體上首次記錄到間歇性iLBBB。但檢索有關(guān)iLBBB的相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)此類(lèi)文獻(xiàn)多集中發(fā)表于20世紀(jì)50～70年代，且多為個(gè)案或數(shù)例報(bào)道，其內(nèi)容以討論心電圖特征與診斷標(biāo)準(zhǔn)為主，而圍繞著iLBBB是否真實(shí)存在的質(zhì)疑也不曾間斷[3]。由于iLBBB的心電圖表現(xiàn)特異性不高，臨床上極易被忽視而漏診，所以進(jìn)入20世紀(jì)80年代后iLBBB的相關(guān)報(bào)道極少。近年來(lái)，隨著心臟再同步化治療的廣泛開(kāi)展，人們對(duì)完全性左束支阻滯(complete left bundle branch block, cLBBB)倍加重視，而部分cLBBB是由iLBBB直接發(fā)展而來(lái)。此外，iLBBB在心電圖上的一些特殊心電現(xiàn)象也值得深入研究，由此人們才重新關(guān)注iLBBB。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2009年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)/ 美國(guó)心律學(xué)會(huì)(HRS)[4]在室內(nèi)阻滯心電圖解釋與建議中提出iLBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱2009年標(biāo)準(zhǔn))，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：⑴QRS持續(xù)時(shí)間，成人：110～119 ms，8～16歲：90～100 ms，<8歲：80～90 ms；⑵出現(xiàn)左心室肥厚圖形；⑶V4、V5和V6導(dǎo)聯(lián)R波峰值時(shí)間>60 ms；⑷I、V5和V6導(dǎo)聯(lián)無(wú)q波。

上述標(biāo)準(zhǔn)是在1985年世界衛(wèi)生組織(WHO)與國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提出的(以下簡(jiǎn)稱1985年標(biāo)準(zhǔn))，與之不同的是2009年標(biāo)準(zhǔn)增加了兒童診斷iLBBB的QRS時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)還新提出了第二項(xiàng)指標(biāo)，即出現(xiàn)左心室肥厚圖形，該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)在AHA/ACCF/HRS心室肥厚部分(Ⅴ部分)進(jìn)行了解釋[6]，認(rèn)為當(dāng)左心室肥厚時(shí)QRS增寬并伴室間隔Q波消失應(yīng)考慮合并iLBBB，這是一種僅在左心室肥厚才能見(jiàn)到的情形，是從單純左心室肥厚進(jìn)展到伴發(fā)iLBBB的病程演變過(guò)程。

1.1QRS時(shí)限 正常心室除極時(shí)間為80～110 ms，因此，1985年標(biāo)準(zhǔn)對(duì)iLBBB的QRS時(shí)限下限定義為≥110 ms。心室除極時(shí)間與心臟大小和室壁厚薄有關(guān)，有觀察表明左心室壁厚度每增加3～4 mm，QRS時(shí)限就會(huì)增加10 ms[7]。隨著年齡增長(zhǎng)，心臟逐漸增大，QRS波群時(shí)限將不斷增寬，因此，2009年標(biāo)準(zhǔn)在iLBBB的定義中就QRS波群寬度增加了年齡界限。而iLBBB的上限一直沿用120 ms，該上限標(biāo)準(zhǔn)也是iLBBB與cLBBB相區(qū)別的界限。但Barrett等[8]在對(duì)30例cLBBB患者行心內(nèi)電刺激研究時(shí)發(fā)現(xiàn)其中有近一半患者是iLBBB而非cLBBB。2011年Strauss等[9]提出了真性cLBBB的概念，認(rèn)為根據(jù)傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)可能有1/3的cLBBB是被誤診了，實(shí)為左心室肥厚伴左前分支阻滯或iLBBB等，并提出真性cLBBB的QRS波群時(shí)限低限：男性≥140 ms，女性≥130 ms。針對(duì)cLBBB的QRS波群時(shí)限低限有了重新界定，那么iLBBB的QRS波群時(shí)限的高限是否也應(yīng)該隨之重新界定，雖然目前還沒(méi)有正式提出，但隨著心臟電生理的深入研究，對(duì)iLBBB的QRS波群時(shí)限也應(yīng)該會(huì)進(jìn)行重新評(píng)估。

1.2間隔性q波 正常心室最早激動(dòng)始于左側(cè)間隔中部，隨后激動(dòng)向心尖、左心室前壁、右心室間隔鄰近前乳頭肌附著點(diǎn)及部分右心室游離壁擴(kuò)布，由此產(chǎn)生的心電向量方向由左向右向前，持續(xù)時(shí)間約20 ms，該心電向量即為間隔初始向量，在常規(guī)心電圖上表現(xiàn)為側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)q波，也稱為間隔性q波。iLBBB時(shí)左束支傳導(dǎo)延遲，通常左束支較右束支延遲20～40 ms即可表現(xiàn)為iLBBB。左束支傳導(dǎo)延遲則左側(cè)間隔除極晚于右側(cè)，致使間隔初始向量方向發(fā)生逆轉(zhuǎn)，因此，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)q波消失是iLBBB的主要特征之一，見(jiàn)圖1。

圖1 側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)與間隔性q波 →：間隔初始向量；A與C：正常間隔初始向量，Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)有間隔性q波；B與D：iLBBB，間隔初始向量方向發(fā)生改變，Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)間隔性q波消失

1.3側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)R波升支切跡與頓挫 iLBBB時(shí)側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)的間隔性q波消失，此外，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)上的QRS波群還可能有3種形態(tài)表現(xiàn)，即R波光滑，R波起始部有頓挫，R波升支上有切跡，見(jiàn)圖2。有關(guān)iLBBB在側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)R波起始部分出現(xiàn)切跡或頓挫的現(xiàn)象在既往文獻(xiàn)報(bào)道中多有論述。Barold等[10]觀察間歇性iLBBB時(shí)發(fā)現(xiàn)，iLBBB出現(xiàn)時(shí)側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)q波消失，同時(shí)伴有R波振幅稍增加。隨著阻滯程度的加重，R波峰值時(shí)間延長(zhǎng)，且在R波起始部分出現(xiàn)頓挫。當(dāng)阻滯程度進(jìn)一步加重時(shí)，R波頓挫的寬度與振幅均進(jìn)一步增大。一旦達(dá)到cLBBB時(shí)，QRS波群時(shí)限達(dá)0.12 s，同時(shí)切跡出現(xiàn)在R波頂端，見(jiàn)圖3。

圖2 iLBBB側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)QRS波群3種形態(tài) 1正常，2 R波光滑，3 R波起始部分頓挫，4 R波升支有切跡

圖3 間歇性左束支阻滯V6導(dǎo)聯(lián)QRS演變過(guò)程 A為正常，B-E為iLBBB，F(xiàn)-G為cLBBB

Barold等[10]認(rèn)為側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)R波起始部分出現(xiàn)頓挫與切跡在判斷iLBBB的阻滯程度上有一定價(jià)值。Sodi-Pallares等[11]提出側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)R波升支頓挫與切跡的持續(xù)時(shí)間和幅度是iLBBB最有價(jià)值的特征。Bacharova等[12]在心室除極順序計(jì)算機(jī)模型上觀察左束支阻滯的心電圖特征，分析左心室延遲激動(dòng)產(chǎn)生iLBBB后發(fā)現(xiàn)側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)R波均有切跡，見(jiàn)圖4。Strauss等[9]在重新定義cLBBB時(shí)更是強(qiáng)調(diào)QRS波群形態(tài)改變的重要性，認(rèn)為R波頂端切跡(V1、V2在S波或Q波的底部)是cLBBB的主要特征，并明確提出二個(gè)切跡的含義，第一個(gè)切跡代表激動(dòng)從右心室心內(nèi)膜通過(guò)室間隔到達(dá)左心室心內(nèi)膜的時(shí)間(50 ms)，第二個(gè)切跡代表激動(dòng)到達(dá)左心室心外膜的時(shí)間(90 ms)。據(jù)此可以推測(cè)iLBBB時(shí)QRS波群上切跡的含義及其在診斷上的重要價(jià)值，見(jiàn)圖5。

圖4 心室除極順序計(jì)算機(jī)模型所記錄的12導(dǎo)聯(lián)心電圖[11]

圖5 R波切跡 A：LBBB；B：CLBBB

盡管2009年與1985年的二次iLBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)中均未將側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)QRS波群的頓挫與切跡納入診斷指標(biāo)，但其診斷價(jià)值不容置疑，所以對(duì)iLBBB的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新評(píng)估時(shí)應(yīng)該對(duì)此加以考慮。

1.4R波峰值時(shí)間 R波峰值時(shí)間是iLBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)中一項(xiàng)較重要的客觀指標(biāo)，以往R波峰值時(shí)間又稱為“類(lèi)本位屈折時(shí)間”，2009年的診斷標(biāo)準(zhǔn)中明確建議使用R波峰值時(shí)間，放棄“類(lèi)本位屈折時(shí)間”這一名詞。R波峰值時(shí)間根據(jù)診斷需要應(yīng)該在特定導(dǎo)聯(lián)上測(cè)量，若反映右心室和右束支情況應(yīng)在V1導(dǎo)聯(lián)上測(cè)量；若反映左心室和左束支情況應(yīng)在V5、V6導(dǎo)聯(lián)上測(cè)量。R波峰值時(shí)間測(cè)量方法是從QRS波群起始測(cè)量至R波頂峰，有R’波時(shí)應(yīng)測(cè)量到R’的頂峰，見(jiàn)圖6。iLBBB的R波峰值時(shí)間延長(zhǎng)，結(jié)合Strauss等[9]在真性CLBBB定義中R波第二個(gè)切跡時(shí)間為90 ms，那么iLBBB的R波峰值時(shí)間應(yīng)為41～89 ms。

圖6 R波峰值時(shí)間測(cè)量示意圖

應(yīng)該指出的是長(zhǎng)期以來(lái)臨床上診斷iLBBB一直極為謹(jǐn)慎，一般情況下不會(huì)輕易診斷iLBBB，其原因與Schamroth等[3]當(dāng)年提出的觀點(diǎn)有一定關(guān)系。Schamroth等認(rèn)為診斷iLBBB具有說(shuō)服力的臨床證據(jù)必需具備以下條件：⑴有心室正常傳導(dǎo)；⑵有不同程度的iLBBB表現(xiàn)；⑶最終發(fā)展為cLBBB；⑷上述改變?cè)诙唐趦?nèi)發(fā)生。Schamroth等提出的標(biāo)準(zhǔn)確實(shí)可以明確診斷，但短期內(nèi)出現(xiàn)在同一個(gè)病人身上極少，如此苛刻的診斷條件限制了iLBBB的診斷，因此，建議該觀點(diǎn)應(yīng)該予以放棄。

綜上所述，現(xiàn)有的iLBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該考慮重新進(jìn)行評(píng)估，是否將QRS波群時(shí)限的上限擴(kuò)展到140 ms(女性130 ms)有待進(jìn)一步研究。但側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)R波升支上出現(xiàn)頓挫或切跡，切跡時(shí)間20～40 ms，是其的重要特征，應(yīng)該將其納入診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 鑒別診斷

iLBBB的心電圖改變?nèi)鄙偬禺愋?，與其他異常心電圖有部分重疊，因此診斷上有一定困難，需要注意鑒別診斷。

2.1間隔性q波 間隔性q波缺失是心電圖判斷iLBBB的重要特征，但間隔性q波缺失不僅見(jiàn)于iLBBB，還可能因室間隔缺血、心肌梗死以及纖維化而喪失電活動(dòng)能力所致。Akakabe等[13]在肥厚性心肌病患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)間隔性q波減小或消失提示室間隔缺血。Burch等[14]研究發(fā)現(xiàn)室間隔纖維化致使室間隔喪失電活動(dòng)能力，心電圖表現(xiàn)為間隔性q波消失，Henein等[15]在50例X綜合征患者中發(fā)現(xiàn)12例靜息心電圖表現(xiàn)有間隔性q波消失。而Macalpin[16]認(rèn)為單純的間隔性q波缺失而無(wú)有其他心電圖異常者可能屬于正常變異。因此，當(dāng)心電圖上出現(xiàn)間隔性q波缺失，除了考慮有iLBBB的可能外，還要對(duì)可能引起間隔性q波缺失的其他情況予以鑒別。

2.2左心室肥厚 左心室肥厚在心電圖上有諸多與iLBBB相同的特征，如QRS增寬、ST-T改變等。此時(shí)，如果間隔性q波存在則可以除外iLBBB；若間隔性q波消失，同時(shí)伴有QRS波群起始部分有頓挫或切跡，則為左心室肥厚伴iLBBB[6]；若僅有間隔性q波消失，但QRS波群起始部分無(wú)頓挫或切跡是否可以診斷左心室肥厚伴iLBBB目前尚無(wú)定論。此外，iLBBB會(huì)使QRS波群電壓增高[12]，與cLBBB不同的是iLBBB不僅可以使右胸導(dǎo)聯(lián)的S波加深，還會(huì)使左胸導(dǎo)聯(lián)的R波增高，因而可能將iLBBB誤判為左心室肥厚，見(jiàn)圖7。現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道多為cLBBB伴左心室肥厚的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而缺少iLBBB伴左心室肥厚以及左心室肥厚與iLBBB進(jìn)行鑒別診斷的研究報(bào)道。

圖7 cLBBB逐漸消失的12導(dǎo)聯(lián)同步記錄心電圖 男，60歲，冠狀動(dòng)脈造影顯示前降支中段80%狹窄，右冠狀動(dòng)脈中遠(yuǎn)段50%狹窄。超聲心動(dòng)圖檢查未見(jiàn)心室肥大。心電圖診斷：竇性心律，間歇性左束支阻滯，ST-T改變，提示心肌缺血。R1的QRS波群最寬，其后QRS波群逐漸縮窄，由0.16 s→0.14 s→0.11 s→0.08 s。R1、R2符合cLBBB診斷，R3符合iLBBB診斷，R4心室恢復(fù)正常傳導(dǎo)。根據(jù)R2、R3可診斷左心室肥厚，而根據(jù)R1、R4不能診斷左心室肥厚。本圖提示：左束支阻滯將改變QRS波群電壓、寬度以及ST-T，影響左心室肥厚與心肌缺血的心電圖診斷

2.3其他 iLBBB部分導(dǎo)聯(lián)QRS波群起始部分粗鈍而疑似預(yù)激波，因而可能會(huì)誤判為心室預(yù)激，但iLBBB的P-R間期正常，且多伴器質(zhì)性心臟病則有助于二者鑒別。此外，iLBBB常伴有ST-T繼發(fā)性改變，此類(lèi)改變需要與ST-T的原發(fā)性改變進(jìn)行鑒別。

3 臨床意義

現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道iLBBB主要見(jiàn)于左心室肥厚和冠心病以及瓣膜疾病[3，17-18]，患病年齡以老年者居多，男性略多于女性。2016年Monin等[19]公布了一份法國(guó)航空機(jī)組人員的大樣本調(diào)查(69186例)，結(jié)果表明iLBBB的發(fā)病率為0.03%，而2012年Haataja等[20]調(diào)查認(rèn)為iLBBB的發(fā)病率為1.0%，二者差異較大，可能與調(diào)查人群不同有關(guān)，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)iLBBB發(fā)病率的研究報(bào)道。

Senesael等[18]對(duì)215例iLBBB患者進(jìn)行8～32個(gè)月的隨訪觀察，期間有129例(60%)發(fā)展為cLBBB，發(fā)展為cLBBB的相關(guān)因素有：年齡大、左心室射血分?jǐn)?shù)減低、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)QRS波群有頓挫或切跡，其中側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)QRS波群有頓挫或切跡是預(yù)測(cè)iLBBB進(jìn)展為cLBBB最有價(jià)值的指標(biāo)。隨訪期間101例(34%)死亡，除年齡外未發(fā)現(xiàn)與死亡有關(guān)的其他因素，此外有6例(3%)患者恢復(fù)正常。