石友山, 陳天浩

(天長(zhǎng)市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，安徽 天長(zhǎng) 239300)

近年來終末期腎臟病患者逐年遞增，需要行腎臟替代治療的患者快速上升，腹膜透析基于可居家操作，無需特殊設(shè)備、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、交叉感染風(fēng)險(xiǎn)低、保護(hù)殘余腎功能等優(yōu)勢(shì)，被越來越多的終末期腎臟患者所選擇。然而，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是導(dǎo)致腹膜透析技術(shù)失敗和患者死亡的主要病因之一[1]，為了給本地區(qū)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的初始治療提供參考依據(jù)，需要了解本中心腹透感染的發(fā)生原因以及致病菌對(duì)藥物的敏感性，現(xiàn)將近6年來本中心腹透感染的基本情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選擇2013年7月至2019年6月天長(zhǎng)市人民醫(yī)院腎內(nèi)科收治腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)(ISPD)指南[2]，具備以下3項(xiàng)中2項(xiàng)者可診斷為腹膜炎：①腹痛，腹膜透析液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；②透出液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×106/L，多型核細(xì)胞比例>50%(留腹時(shí)間大于2 h)；③透出液培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①透析模式均為CAPD且至少發(fā)生過1次感染；②所有病例均為手術(shù)安置Tenkhoff雙滌綸套腹膜透析管，使用華仁腹膜透析液；③透出液培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹膜炎癥狀，但透出液培養(yǎng)陰性患者；②腹膜透析時(shí)間<1個(gè)月；③腹膜透析聯(lián)合血液透析治療。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，且經(jīng)患者知情同意。

1.2腹膜炎原因分析 通過病史詢問分析來尋找導(dǎo)致感染的原因，主要分為：①操作性污染，包括未規(guī)范消毒空氣、未規(guī)范佩戴手套及口罩、未按照規(guī)范洗手、廢液袋破損未棄用等；②腸源性感染；③外口感染；④導(dǎo)管連接系統(tǒng)機(jī)械故障；⑤原因不明五類[3]。

1.3病原菌株分離鑒定及藥敏性試驗(yàn) 標(biāo)本留?。簯岩筛鼓ね肝龌颊甙l(fā)生腹膜炎時(shí)，立即取透出液標(biāo)本送檢，進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)分類，作微生物培養(yǎng)。培養(yǎng)方法：將10 ml透出液直接注入血培養(yǎng)瓶，并把血培養(yǎng)瓶放入法國(guó)梅里埃血培養(yǎng)儀中，出現(xiàn)陽性結(jié)果后，采用珠海迪爾生物工程有限公司DL-96II細(xì)菌測(cè)定系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定，藥敏性試驗(yàn)采用MIC法，結(jié)果判定依照美國(guó)臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2013年制定的藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4治療方法和治愈標(biāo)準(zhǔn) 治療方法參照ISPD制定的指南，經(jīng)驗(yàn)性的使用第一代聯(lián)合第三代頭孢菌素，覆蓋革蘭陽性菌(G+菌)及革蘭陰性菌(G-菌)，如有頭孢過敏，則予以萬古霉素覆蓋G+菌，氨基糖苷類藥物覆蓋G-菌。間斷性腹腔內(nèi)加藥，待培養(yǎng)和藥敏的結(jié)果后，再調(diào)整抗生素，治療總療程2～3周。治愈標(biāo)準(zhǔn)：非真菌感染患者治療后，癥狀及體征完全緩解，無需抗生素治療，無需拔除透析管，透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)<100×106/L，且多核細(xì)胞<50%，連續(xù)3次病原學(xué)檢查結(jié)果為陰性，30天內(nèi)無復(fù)發(fā)為治愈；確診為真菌性腹膜炎者，要馬上拔管，用抗真菌藥治療10天。退出腹膜透析拔管指征：因腹膜炎導(dǎo)致拔除腹透導(dǎo)管改血液透析或死亡，其他指未完全治愈，但因各種原因要求自動(dòng)出院而失訪。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 腹膜透析患者發(fā)生PDAP共94例次，培養(yǎng)陽性患者計(jì)65例次(38例患者)，陽性率為69.15%，其中男性36例次(21例患者)，女性29例次(17例患者)，年齡34～85歲，平均(58.68±25.25)歲，腹膜透析時(shí)間為7～72(38.8±32.5)個(gè)月。腎臟基礎(chǔ)疾?。郝阅I小球腎炎26例(68.42%)，高血壓性腎病6例(15.79%)，糖尿病腎臟病5例(13.16%)，多囊腎1例(2.63%)。

2.2感染原因分析 94例次PDAP中，常見的感染原因包括操作性污染(53.19%)、腸源性感染(27.66%)、機(jī)械故障、外口感染及其他不明原因。操作性污染為導(dǎo)致感染的首要原因，以G+為主；其次為腸源性感染，多為G-感染。見表1。

表1 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎94例次感染原因分析及致病菌培養(yǎng)結(jié)果(例次)

2.3病原菌分布 94例次PDAP，細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者計(jì)65例次，其中2例次為混合感染(緩癥鏈球菌+表皮葡萄球菌1例次，緩癥鏈球菌+粘液羅斯菌1例次)。共分離出病原菌67株，包括G+菌45株(67.16%)，G-桿菌20株(29.85%)，真菌2例(2.99%)。見表2。

表2 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎培養(yǎng)94例次的67株病原菌分布及構(gòu)成情況

2.4致病菌耐藥分析 在45株G+菌藥敏試驗(yàn)中，耐藥率最高的3種抗生素分別為青霉素91.11%、紅霉素91.11%和苯唑西林88.89%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺和萬古霉素耐藥。20株G-菌的耐藥狀況要遠(yuǎn)優(yōu)于G+菌，耐藥率最高的3種抗生素分別為替卡西林30.00%、環(huán)丙沙星20.00%、復(fù)方新諾明20.00%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥。對(duì)本中心初始經(jīng)驗(yàn)用藥頭孢他啶(10.00%)、頭孢唑啉(22.22%)耐藥率均較低；2株真菌對(duì)氟康唑、兩性青霉素B、5-氟尿嘧啶、伊曲康唑均無耐藥。見表3～5。

表3 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎94例次分離的G+菌對(duì)抗菌藥物耐藥性分析

表4 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎94例次分離的G-菌對(duì)抗菌藥物耐藥性分析

表5 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎94例次分離的真菌對(duì)抗真菌藥物耐藥性分析

2.5PDAP患者的預(yù)后 65例次透出液培養(yǎng)陽性的PDAP患者，經(jīng)過治療后，51例次治愈(78.46%)，退出14例次(21.54%)，退出患者中有1例死亡，病死率1.54%，13例次拔管改血透。其中，42例次的G+菌感染患者中，退出8例次(19.05%)；19例次G-菌感染患者中，退出4例次(21.05%)；2例次混合感染患者均治愈；真菌感染的患者退出率高達(dá)100%。見表6。G+菌與G-菌感染的患者治愈率(χ2=0.004，P=0.950)與退出率(χ2=0.022，P=0.880)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表6 各種致病菌致PDAP的轉(zhuǎn)歸

3 討 論

盡管近年來腹膜透析技術(shù)已取得了飛速的發(fā)展，但是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎依然是影響患者生存率的主要危險(xiǎn)因素[4]，也是技術(shù)失敗甚至死亡的重要原因[5]。

本中心患者發(fā)生感染的最常見病因?yàn)椴僮餍晕廴?，高達(dá)53.19%，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道一致[6-8]。通過回顧患者病例資料，發(fā)現(xiàn)患者總體文化水平偏低，尤其是微生物知識(shí)匱乏，可能為導(dǎo)致操作性污染的重要因素。腹膜透析作為居家治療模式，不同于住院患者的管理，其治療的依從性和基本的素質(zhì)培訓(xùn)對(duì)于預(yù)防或減少感染發(fā)生起到較大的作用。研究表明，對(duì)患者及家屬健康教育和操作標(biāo)準(zhǔn)流程的培訓(xùn)考核制度能有效提高患者生活質(zhì)量，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，降低腹膜炎發(fā)生率[9-10]。因此，對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)流程培訓(xùn)、定期標(biāo)準(zhǔn)化隨訪、隨訪時(shí)的再培訓(xùn)和再教育等高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)是預(yù)防PDAP的重要措施，尤其是對(duì)感染患者的洗手和腹膜透析換液等操作步驟進(jìn)行考核和培訓(xùn)[11]。其次，腸源性感染高達(dá)28.72%，提示我們應(yīng)加強(qiáng)患者的飲食教育，重視“病從口入”的消化問題，尤其需要注意腹瀉的患者，必要時(shí)干預(yù)處理。

本研究中94例患者，透出液培養(yǎng)陽性患者65例，培養(yǎng)陽性率為69.15%，這與2016年的ISPD指南規(guī)定陽性率大于85%有一定的差距。主要原因應(yīng)該是本中心標(biāo)本未做離心濃縮處理，僅作單瓶需氧培養(yǎng)，可能造成特殊病原體或厭氧菌的漏診。有文獻(xiàn)報(bào)道[12-13]，10 ml透出液2 500 r/min離心15 min，1 ml沉渣經(jīng)充分混勻后，用無菌吸頭全部吸取采集，接種在標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)瓶中，分別在標(biāo)準(zhǔn)需氧瓶、標(biāo)準(zhǔn)厭氧瓶和小兒抗生素中和瓶3種條件下培養(yǎng)，可提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率。陽性率偏低的另一個(gè)原因，可能是國(guó)產(chǎn)細(xì)菌測(cè)定系統(tǒng)對(duì)菌株鑒定的準(zhǔn)確性和藥敏試驗(yàn)的正確性產(chǎn)生了一定的影響。近來在臨床中采用多重實(shí)時(shí)PCR檢測(cè)PDAP致病菌，可同時(shí)檢測(cè)多種致病菌，有較高的靈敏度和特異性，具有檢測(cè)時(shí)間較短，檢測(cè)方法簡(jiǎn)便，費(fèi)用相對(duì)低廉的特點(diǎn)[14]，本中心可逐漸開展這項(xiàng)技術(shù)。

不同的地域、人群、生活習(xí)慣導(dǎo)致病原菌的分布也不相同。本研究中PDAP的主要致病菌為G+菌(67.16%)，其中以表皮葡萄球菌(20.90%)、溶血鏈球菌(10.45%)為主，結(jié)合前文病因分析，這兩種細(xì)菌感染多為操作性污染引起；本研究中培養(yǎng)G-菌中，以大腸桿菌(5.97%)為多，腸源性感染是主要原因，這與文獻(xiàn)報(bào)道基本相同[15]；本研究中，真菌感染(2.99%)低于國(guó)內(nèi)外水平，可能原因是就診前患者未大量使用抗生素藥物。

本研究結(jié)果顯示，G+菌對(duì)常用抗菌藥普遍耐藥，其中對(duì)青霉素耐藥率最高(91.11%)，對(duì)萬古霉素和利奈唑胺耐藥率均為0，對(duì)替考拉寧耐藥也僅出現(xiàn)1例耐藥(2.22%)。本中心經(jīng)驗(yàn)性使用一代聯(lián)合三代頭孢菌素治療，本研究發(fā)現(xiàn)G+菌對(duì)頭孢唑林的耐藥率僅為22.22%，依然保持較高的敏感性，加上其為非限制性抗菌素，且價(jià)格低廉，故可繼續(xù)可作為本中心抗G+菌的首選藥物；G-菌對(duì)常用抗菌素的耐藥情況顯著好于G+菌，最嚴(yán)重者為替卡西林，其耐藥率僅為30%，對(duì)亞胺培南、美羅培南未出現(xiàn)耐藥，而對(duì)頭孢類藥物中的頭孢他啶(10.00%)、頭孢吡肟(5.00%)耐藥均較低。以上藥物敏感性狀況表明，以頭孢唑林聯(lián)合頭孢他啶可以作為本中心的初始治療方案，其研究結(jié)果與南京醫(yī)科大學(xué)一附院一致[16]，而另外有醫(yī)院報(bào)道頭孢唑林不能作為初始治療方案[17-18]，這進(jìn)一步說明各地區(qū)抗菌素方案的不一致性；本研究共發(fā)現(xiàn)2株真菌，占2.99%，雖然對(duì)抗真菌藥普遍敏感，但依然采取盡早拔管，轉(zhuǎn)為血液透析，與安徽學(xué)者觀點(diǎn)一致[19]。

研究報(bào)道G-菌與真菌引起的腹膜炎退出率及病死率更高，可能預(yù)后更差[20]。本研究預(yù)后分析中，真菌感染退出率高達(dá)100%，與其他研究結(jié)果一致。但是G-菌感染的患者與G+菌相比較，發(fā)現(xiàn)兩者之間的治愈率與退出率均差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，盡管本中心腹膜透析相關(guān)性腹膜炎治愈率較高，但仍然需加強(qiáng)腹膜透析患者的健康教育，提高培養(yǎng)陽性率，PDAP的主要致病菌仍然以G+菌為主，頭孢菌素一代聯(lián)合三代仍然可作為本中心初始經(jīng)驗(yàn)用藥。