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        單中心腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌及病因分析

        2020-11-04 10:46:48石友山陳天浩
        臨床薈萃 2020年11期
        關(guān)鍵詞:腹膜炎致病菌頭孢

        石友山, 陳天浩

        (天長市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,安徽 天長 239300)

        近年來終末期腎臟病患者逐年遞增,需要行腎臟替代治療的患者快速上升,腹膜透析基于可居家操作,無需特殊設(shè)備、血流動力學(xué)穩(wěn)定、交叉感染風(fēng)險低、保護(hù)殘余腎功能等優(yōu)勢,被越來越多的終末期腎臟患者所選擇。然而,腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是導(dǎo)致腹膜透析技術(shù)失敗和患者死亡的主要病因之一[1],為了給本地區(qū)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的初始治療提供參考依據(jù),需要了解本中心腹透感染的發(fā)生原因以及致病菌對藥物的敏感性,現(xiàn)將近6年來本中心腹透感染的基本情況報道如下。

        1 資料與方法

        1.1病例選擇 選擇2013年7月至2019年6月天長市人民醫(yī)院腎內(nèi)科收治腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年國際腹膜透析協(xié)會(ISPD)指南[2],具備以下3項中2項者可診斷為腹膜炎:①腹痛,腹膜透析液渾濁,伴或不伴發(fā)熱;②透出液中白細(xì)胞計數(shù)>100×106/L,多型核細(xì)胞比例>50%(留腹時間大于2 h);③透出液培養(yǎng)有病原微生物生長。納入標(biāo)準(zhǔn):①透析模式均為CAPD且至少發(fā)生過1次感染;②所有病例均為手術(shù)安置Tenkhoff雙滌綸套腹膜透析管,使用華仁腹膜透析液;③透出液培養(yǎng)有病原微生物生長。排除標(biāo)準(zhǔn):①有腹膜炎癥狀,但透出液培養(yǎng)陰性患者;②腹膜透析時間<1個月;③腹膜透析聯(lián)合血液透析治療。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求,且經(jīng)患者知情同意。

        1.2腹膜炎原因分析 通過病史詢問分析來尋找導(dǎo)致感染的原因,主要分為:①操作性污染,包括未規(guī)范消毒空氣、未規(guī)范佩戴手套及口罩、未按照規(guī)范洗手、廢液袋破損未棄用等;②腸源性感染;③外口感染;④導(dǎo)管連接系統(tǒng)機(jī)械故障;⑤原因不明五類[3]。

        1.3病原菌株分離鑒定及藥敏性試驗 標(biāo)本留?。簯岩筛鼓ね肝龌颊甙l(fā)生腹膜炎時,立即取透出液標(biāo)本送檢,進(jìn)行細(xì)胞計數(shù)分類,作微生物培養(yǎng)。培養(yǎng)方法:將10 ml透出液直接注入血培養(yǎng)瓶,并把血培養(yǎng)瓶放入法國梅里埃血培養(yǎng)儀中,出現(xiàn)陽性結(jié)果后,采用珠海迪爾生物工程有限公司DL-96II細(xì)菌測定系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定,藥敏性試驗采用MIC法,結(jié)果判定依照美國臨床與實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)2013年制定的藥敏試驗標(biāo)準(zhǔn)。

        1.4治療方法和治愈標(biāo)準(zhǔn) 治療方法參照ISPD制定的指南,經(jīng)驗性的使用第一代聯(lián)合第三代頭孢菌素,覆蓋革蘭陽性菌(G+菌)及革蘭陰性菌(G-菌),如有頭孢過敏,則予以萬古霉素覆蓋G+菌,氨基糖苷類藥物覆蓋G-菌。間斷性腹腔內(nèi)加藥,待培養(yǎng)和藥敏的結(jié)果后,再調(diào)整抗生素,治療總療程2~3周。治愈標(biāo)準(zhǔn):非真菌感染患者治療后,癥狀及體征完全緩解,無需抗生素治療,無需拔除透析管,透出液白細(xì)胞計數(shù)<100×106/L,且多核細(xì)胞<50%,連續(xù)3次病原學(xué)檢查結(jié)果為陰性,30天內(nèi)無復(fù)發(fā)為治愈;確診為真菌性腹膜炎者,要馬上拔管,用抗真菌藥治療10天。退出腹膜透析拔管指征:因腹膜炎導(dǎo)致拔除腹透導(dǎo)管改血液透析或死亡,其他指未完全治愈,但因各種原因要求自動出院而失訪。

        2 結(jié) 果

        2.1一般資料 腹膜透析患者發(fā)生PDAP共94例次,培養(yǎng)陽性患者計65例次(38例患者),陽性率為69.15%,其中男性36例次(21例患者),女性29例次(17例患者),年齡34~85歲,平均(58.68±25.25)歲,腹膜透析時間為7~72(38.8±32.5)個月。腎臟基礎(chǔ)疾?。郝阅I小球腎炎26例(68.42%),高血壓性腎病6例(15.79%),糖尿病腎臟病5例(13.16%),多囊腎1例(2.63%)。

        2.2感染原因分析 94例次PDAP中,常見的感染原因包括操作性污染(53.19%)、腸源性感染(27.66%)、機(jī)械故障、外口感染及其他不明原因。操作性污染為導(dǎo)致感染的首要原因,以G+為主;其次為腸源性感染,多為G-感染。見表1。

        表1 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎94例次感染原因分析及致病菌培養(yǎng)結(jié)果(例次)

        2.3病原菌分布 94例次PDAP,細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者計65例次,其中2例次為混合感染(緩癥鏈球菌+表皮葡萄球菌1例次,緩癥鏈球菌+粘液羅斯菌1例次)。共分離出病原菌67株,包括G+菌45株(67.16%),G-桿菌20株(29.85%),真菌2例(2.99%)。見表2。

        表2 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎培養(yǎng)94例次的67株病原菌分布及構(gòu)成情況

        2.4致病菌耐藥分析 在45株G+菌藥敏試驗中,耐藥率最高的3種抗生素分別為青霉素91.11%、紅霉素91.11%和苯唑西林88.89%,未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺和萬古霉素耐藥。20株G-菌的耐藥狀況要遠(yuǎn)優(yōu)于G+菌,耐藥率最高的3種抗生素分別為替卡西林30.00%、環(huán)丙沙星20.00%、復(fù)方新諾明20.00%,未發(fā)現(xiàn)對亞胺培南、美羅培南耐藥。對本中心初始經(jīng)驗用藥頭孢他啶(10.00%)、頭孢唑啉(22.22%)耐藥率均較低;2株真菌對氟康唑、兩性青霉素B、5-氟尿嘧啶、伊曲康唑均無耐藥。見表3~5。

        表3 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎94例次分離的G+菌對抗菌藥物耐藥性分析

        表4 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎94例次分離的G-菌對抗菌藥物耐藥性分析

        表5 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎94例次分離的真菌對抗真菌藥物耐藥性分析

        2.5PDAP患者的預(yù)后 65例次透出液培養(yǎng)陽性的PDAP患者,經(jīng)過治療后,51例次治愈(78.46%),退出14例次(21.54%),退出患者中有1例死亡,病死率1.54%,13例次拔管改血透。其中,42例次的G+菌感染患者中,退出8例次(19.05%);19例次G-菌感染患者中,退出4例次(21.05%);2例次混合感染患者均治愈;真菌感染的患者退出率高達(dá)100%。見表6。G+菌與G-菌感染的患者治愈率(χ2=0.004,P=0.950)與退出率(χ2=0.022,P=0.880)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

        表6 各種致病菌致PDAP的轉(zhuǎn)歸

        3 討 論

        盡管近年來腹膜透析技術(shù)已取得了飛速的發(fā)展,但是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎依然是影響患者生存率的主要危險因素[4],也是技術(shù)失敗甚至死亡的重要原因[5]。

        本中心患者發(fā)生感染的最常見病因為操作性污染,高達(dá)53.19%,這與國內(nèi)外相關(guān)報道一致[6-8]。通過回顧患者病例資料,發(fā)現(xiàn)患者總體文化水平偏低,尤其是微生物知識匱乏,可能為導(dǎo)致操作性污染的重要因素。腹膜透析作為居家治療模式,不同于住院患者的管理,其治療的依從性和基本的素質(zhì)培訓(xùn)對于預(yù)防或減少感染發(fā)生起到較大的作用。研究表明,對患者及家屬健康教育和操作標(biāo)準(zhǔn)流程的培訓(xùn)考核制度能有效提高患者生活質(zhì)量,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,降低腹膜炎發(fā)生率[9-10]。因此,對患者進(jìn)行嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)流程培訓(xùn)、定期標(biāo)準(zhǔn)化隨訪、隨訪時的再培訓(xùn)和再教育等高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)是預(yù)防PDAP的重要措施,尤其是對感染患者的洗手和腹膜透析換液等操作步驟進(jìn)行考核和培訓(xùn)[11]。其次,腸源性感染高達(dá)28.72%,提示我們應(yīng)加強(qiáng)患者的飲食教育,重視“病從口入”的消化問題,尤其需要注意腹瀉的患者,必要時干預(yù)處理。

        本研究中94例患者,透出液培養(yǎng)陽性患者65例,培養(yǎng)陽性率為69.15%,這與2016年的ISPD指南規(guī)定陽性率大于85%有一定的差距。主要原因應(yīng)該是本中心標(biāo)本未做離心濃縮處理,僅作單瓶需氧培養(yǎng),可能造成特殊病原體或厭氧菌的漏診。有文獻(xiàn)報道[12-13],10 ml透出液2 500 r/min離心15 min,1 ml沉渣經(jīng)充分混勻后,用無菌吸頭全部吸取采集,接種在標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)瓶中,分別在標(biāo)準(zhǔn)需氧瓶、標(biāo)準(zhǔn)厭氧瓶和小兒抗生素中和瓶3種條件下培養(yǎng),可提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率。陽性率偏低的另一個原因,可能是國產(chǎn)細(xì)菌測定系統(tǒng)對菌株鑒定的準(zhǔn)確性和藥敏試驗的正確性產(chǎn)生了一定的影響。近來在臨床中采用多重實時PCR檢測PDAP致病菌,可同時檢測多種致病菌,有較高的靈敏度和特異性,具有檢測時間較短,檢測方法簡便,費用相對低廉的特點[14],本中心可逐漸開展這項技術(shù)。

        不同的地域、人群、生活習(xí)慣導(dǎo)致病原菌的分布也不相同。本研究中PDAP的主要致病菌為G+菌(67.16%),其中以表皮葡萄球菌(20.90%)、溶血鏈球菌(10.45%)為主,結(jié)合前文病因分析,這兩種細(xì)菌感染多為操作性污染引起;本研究中培養(yǎng)G-菌中,以大腸桿菌(5.97%)為多,腸源性感染是主要原因,這與文獻(xiàn)報道基本相同[15];本研究中,真菌感染(2.99%)低于國內(nèi)外水平,可能原因是就診前患者未大量使用抗生素藥物。

        本研究結(jié)果顯示,G+菌對常用抗菌藥普遍耐藥,其中對青霉素耐藥率最高(91.11%),對萬古霉素和利奈唑胺耐藥率均為0,對替考拉寧耐藥也僅出現(xiàn)1例耐藥(2.22%)。本中心經(jīng)驗性使用一代聯(lián)合三代頭孢菌素治療,本研究發(fā)現(xiàn)G+菌對頭孢唑林的耐藥率僅為22.22%,依然保持較高的敏感性,加上其為非限制性抗菌素,且價格低廉,故可繼續(xù)可作為本中心抗G+菌的首選藥物;G-菌對常用抗菌素的耐藥情況顯著好于G+菌,最嚴(yán)重者為替卡西林,其耐藥率僅為30%,對亞胺培南、美羅培南未出現(xiàn)耐藥,而對頭孢類藥物中的頭孢他啶(10.00%)、頭孢吡肟(5.00%)耐藥均較低。以上藥物敏感性狀況表明,以頭孢唑林聯(lián)合頭孢他啶可以作為本中心的初始治療方案,其研究結(jié)果與南京醫(yī)科大學(xué)一附院一致[16],而另外有醫(yī)院報道頭孢唑林不能作為初始治療方案[17-18],這進(jìn)一步說明各地區(qū)抗菌素方案的不一致性;本研究共發(fā)現(xiàn)2株真菌,占2.99%,雖然對抗真菌藥普遍敏感,但依然采取盡早拔管,轉(zhuǎn)為血液透析,與安徽學(xué)者觀點一致[19]。

        研究報道G-菌與真菌引起的腹膜炎退出率及病死率更高,可能預(yù)后更差[20]。本研究預(yù)后分析中,真菌感染退出率高達(dá)100%,與其他研究結(jié)果一致。但是G-菌感染的患者與G+菌相比較,發(fā)現(xiàn)兩者之間的治愈率與退出率均差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。

        綜上所述,盡管本中心腹膜透析相關(guān)性腹膜炎治愈率較高,但仍然需加強(qiáng)腹膜透析患者的健康教育,提高培養(yǎng)陽性率,PDAP的主要致病菌仍然以G+菌為主,頭孢菌素一代聯(lián)合三代仍然可作為本中心初始經(jīng)驗用藥。

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