高秀鑫，司月喬，丁振江，張 英，劉會玲，劉靜怡，韓 超，孫王樂賢

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，承德市心血管病研究所 a.心臟內(nèi)科；b.超聲科, 河北 承德 067000)

冠心病(coronary artery disease, CAD)是中老年人死亡的首要病因[1]。2016年，歐洲心臟病協(xié)會與歐洲心胸外科協(xié)會聯(lián)合制定的心房顫動管理指南表明，至2010年全球共有AF患者3 350萬，在20歲以上的成年人中，AF的患病率約為3%[2]。在中國，AF的患病率呈逐年上升趨勢，至2025年60歲以上人群中預(yù)計(jì)至少有520萬男性和310萬女性患AF，較美國AF患者數(shù)高23倍[3-4]。CAD合并AF 與CAD患者不良預(yù)后及病死率升高有關(guān)[5]。血小板分布寬度(platelet distribution width, PDW)、紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width, RDW)是衡量循環(huán)血液中血小板、紅細(xì)胞大小變異性的參數(shù)，有研究表明，PDW對穩(wěn)定型CAD和急性心肌梗死有一定的診斷價值[6]，RDW反映血管和凝血狀態(tài), 可作為CAD患者全因死亡及心源性死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[7]。然而，關(guān)于CAD患者PDW、RDW與AF的相關(guān)性研究少見, 本研究旨在研究CAD患者外周血PDW和RDW與AF的相關(guān)性，評價外周血PDW、RDW對CAD患者合并AF的輔助診斷和預(yù)測價值，為臨床醫(yī)生積極防治CAD患者AF的發(fā)生提供重要的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象 2012年1月至2013年12月于我院心臟內(nèi)科住院、行冠狀動脈造影后確診的CAD患者2 515例，其中合并AF 222例(8.8%)，連續(xù)入選符合納入標(biāo)準(zhǔn)，診斷明確CAD伴AF患者149例(病例組)，CAD未合并AF患者按照排除標(biāo)準(zhǔn)去除，將剩余病例按病案號排序后用RAND函數(shù)隨機(jī)抽取149例(對照組)。入選標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)冠狀動脈造影診斷CAD的標(biāo)準(zhǔn)：左主干管腔狹窄≥50%，左前降支、回旋支、右冠狀動脈或主要分支管腔狹窄≥70%, 診斷為CAD；且依據(jù)十二導(dǎo)聯(lián)體表心電圖、住院期間心電監(jiān)護(hù)及既往史診斷為AF。排除標(biāo)準(zhǔn)：有以下1項(xiàng)者即排除：(1)血液系統(tǒng)疾?。喝缇抻准?xì)胞性貧血、再生障礙性貧血、溶血性黃疸、惡性貧血、急性髓系白血病、免疫性血小板減少性紫癜、巨幼紅細(xì)胞性貧血、慢性粒細(xì)胞性白血病、巨大血小板綜合征等；(2)血栓性疾??；(3)嚴(yán)重感染性疾??；(4)嚴(yán)重肝臟疾病；(5)脾臟疾病或脾切除；(6)甲狀腺功能異常；(7)慢性腎臟疾??；(8)慢性阻塞性肺疾病；(9)其他嚴(yán)重心臟疾?。喝绶屎裥孕募〔?、瓣膜性心臟病等。

1.2研究方法

1.2.1資料收集 由心臟內(nèi)科課題組的醫(yī)師和碩士研究生負(fù)責(zé)，查閱病歷，收集研究對象的一般人口學(xué)特征、臨床病史、輔助檢查檢驗(yàn)，以及治療方案等臨床資料，錄入Excel數(shù)據(jù)庫。

1.2.2冠狀動脈造影術(shù) 目前，冠狀動脈造影術(shù)仍被認(rèn)為是診斷CAD 的金標(biāo)準(zhǔn)。冠狀動脈造影術(shù)采用Judkins方法，由心臟內(nèi)科介入組醫(yī)生完成并出具報告。

1.2.3PDW、RDW檢測 由我院檢驗(yàn)科使用日本碩士產(chǎn)XE-2100全自動血細(xì)胞分析儀檢測，并由雙人審核后出具報告。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用Kolmogorov-Smirnov方法評價計(jì)量資料的分布特征，符合偏態(tài)分布采用中位數(shù)四分位數(shù)[M(QR)]表示，兩組間比較選擇秩和檢驗(yàn)。定性資料采用率或構(gòu)成比(%)表示，兩組間比較選擇卡方檢驗(yàn)。用診斷試驗(yàn)評價PDW、RDW的診斷效能、確定最佳診斷界值。用多重危險因素二元Logistic回歸模型預(yù)測CAD患者患AF的危險因素。均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1基線臨床特征 CAD合并AF組：女性、年齡≥75歲、心力衰竭、RDW≥13.5%、PDW>13.5%、左心房增大、左心室舒張末內(nèi)徑增大的比例，均高于CAD 未合并AF組；兩組不同類型的CAD所占比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組一般資料具有可比性。見表1。

表1 CAD合并AF組和CAD未合并AF組基線臨床特征比較

2.2PDW、RDW的診斷價值 繪制ROC曲線。PDW的AUC為0.612(95%CI為0.548～0.676)(P<0.05)，最佳診斷界值為13.5%, 敏感性、特異性、陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值分別為0.426、0.770、0.653、0.575(P<0.01)；RDW的AUC為0.688(95%CI0.628-0.748)(P<0.01)，最佳診斷界值亦為13.5%，敏感性、特異性、陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值分別為0.631、0.651、0.646、0.642(95%CI0.642-0.761)。RDW的診斷價值高于PDW(P<0.05)。見圖1。

圖1 PDW與RDW的診斷試驗(yàn)

2.3建立CAD患者PDW、RDW診斷AF的多元Logistic回歸模型 依據(jù)中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會心血管病分會對于高齡老年的定義為年齡≥75歲，故將研究對象分為亞組：高齡老年組和非高齡老年組；超聲心動圖指標(biāo)：歐洲心臟病學(xué)會對左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低的心力衰竭的定義為LVEF<40%，將研究對象分為LVEF<40%和LVEF≥40%組[8]；依據(jù)左心房直徑的正常值為男性<40 cm、女性<38 cm，將研究對象分為左心房增大組和正常組；左心室舒張末內(nèi)徑的正常值為男性≤55 cm、女性≤53 cm，將研究對象分為左心室舒張末內(nèi)徑增大組和正常組；通過ROC曲線、約登指數(shù)計(jì)算PDW、RDW最佳診斷界值均為13.5%，將PDW>13.5%和≤13.5%，RDW≥13.5%和<13.5%分別轉(zhuǎn)化為二分類1, 0變量。其次進(jìn)行單因素篩選：年齡≥75歲、心力衰竭、左心房增大、左心室舒張末徑增大、RDW≥13.5%、PDW>13.5%，CAD合并AF組與CAD未合并AF組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入二元Logistic回歸模型顯示：年齡≥75歲、心力衰竭、左心房增大、RDW≥13.5%、PDW>13.5%為CAD患者AF的獨(dú)立危險因素(均P<0.05)。PDW>13.5%致病風(fēng)險介于心力衰竭與年齡≥75歲之間。見表2。

表2 CAD患者AF診斷的Logistic回歸模型

3 討 論

CAD已成為我國城鄉(xiāng)居民第一位死亡原因，發(fā)病率仍呈逐年上升態(tài)勢, 已成為重大的公共衛(wèi)生問題[9]。以CAD為主的器質(zhì)性心臟病與AF的發(fā)病相關(guān)[10]。AF最主要的危害是腦卒中[11]， AF的栓子大概有90%是來自于左心耳，AF所致的腦卒中具有高致殘率、高致死率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，此外，CAD合并AF會進(jìn)一步增加CAD患者的不良預(yù)后及病死率。但AF發(fā)病確切機(jī)制尚不明確，近年，有學(xué)者提出AF的發(fā)生可能與炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[7]。PDW及RDW可反映機(jī)體的炎癥和氧化應(yīng)激狀態(tài)。外周血PDW是反映血小板體積異質(zhì)性的參數(shù)。大的血小板含有更多的含有腺苷、鈣、血清素、血栓球蛋白、聚乳酸-端粒因子、p-選擇素、血管性血友病因子和凝血酶A2的高密度顆粒，它們比小的血小板表達(dá)更多的糖蛋白IIb和IIb/IIIa受體，因此，體積較大的PLT有更強(qiáng)的活性和聚集性，而在炎癥和氧化應(yīng)激的狀態(tài)下，人體會產(chǎn)生更多的大體積的血小板，進(jìn)而導(dǎo)致血小板異質(zhì)性增大，PDW升高[12-14]。此外，外周血RDW是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，紅細(xì)胞分化成熟的過程會導(dǎo)致其體積逐漸縮小，而在炎癥和氧化應(yīng)激的情況下會抑制紅細(xì)胞的成熟，加劇紅細(xì)胞的體積大小不一，導(dǎo)致RDW升高[15]。研究發(fā)現(xiàn)RDW升高還是心力衰竭患者導(dǎo)管消融后AF復(fù)發(fā)和主要不良事件的獨(dú)立預(yù)測因素，RDW與病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者AF的發(fā)生也具有相關(guān)性[16-17]。

本研究發(fā)現(xiàn)CAD合并AF組RDW≥13.5%、PDW>13.5%患者所占比例均高于CAD 未合并AF組，說明AF在一定程度上使CAD患者紅細(xì)胞、血小板的異質(zhì)性增加，而RDW、PDW的增加與機(jī)體的炎癥和氧化應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)，從而在一定程度上證實(shí)了AF可能與炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)，為進(jìn)一步闡明AF的發(fā)病機(jī)制提供了依據(jù)；通過ROC曲線特征可知，PDW、RDW診斷CAD患者患AF的AUC分別為0.612、0.684，說明這兩個指標(biāo)在評估CAD患者是否合并AF方面均具有診斷價值；通過建立CAD患者合并AF的多重危險因素二元Logistic回歸模型發(fā)現(xiàn)，除經(jīng)典危險因素，如：年齡≥75歲、心力衰竭、左心房增大，外周血RDW≥13.5%、PDW>13.5%均為CAD合并AF新的獨(dú)立危險因素，外周血PDW、RDW升高對CAD患者發(fā)生AF有預(yù)測價值。其中PDW>13.5%致病風(fēng)險介于心力衰竭與年齡≥75歲之間，其對CAD患者合并AF的預(yù)測價值高于RDW≥13.5%。

綜上，外周血PDW、RDW升高是CAD患者發(fā)生AF的獨(dú)立危險因素，有望成為CAD患者預(yù)測發(fā)生AF較為新穎、簡單易獲得的臨床檢測標(biāo)志物。