王學(xué)鵬，周 曄，徐 斌，金 庸，周人可，勵(lì) 麗

(1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 寧波 315211；2.寧波市第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科，浙江 寧波 315010)

在人口老齡化、久坐生活方式、高熱量飲食等諸多因素的影響下，全球糖尿病患者數(shù)量與日俱增，據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation, IDF)估算，到2040年，全球成人糖尿病患者的數(shù)量將超過(guò)6.42億[1]。2013年的一項(xiàng)大型橫斷面研究顯示，我國(guó)成人糖尿病的患病率高達(dá)10.9%，但僅有不到1/3的糖尿病患者知曉自身的病情并接受降糖治療，并且接受治療的患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率(<7%)不到50%[2]。血糖控制未達(dá)標(biāo)的糖尿病患者會(huì)在急性或慢性高血糖的影響下在體內(nèi)產(chǎn)生大量的活性氧，后者通過(guò)氧化應(yīng)激誘導(dǎo)胰島β細(xì)胞的凋亡以及心血管、腎臟、視網(wǎng)膜、神經(jīng)系統(tǒng)等相應(yīng)并發(fā)癥的產(chǎn)生，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，縮短預(yù)期壽命[3]。糖尿病在經(jīng)濟(jì)方面的影響也不容小覷，對(duì)于糖尿病患者而言，直接醫(yī)療支出會(huì)隨著病情進(jìn)展而顯著增加，2007年的數(shù)據(jù)顯示，合并并發(fā)癥的糖尿病患者在一年內(nèi)醫(yī)療支出數(shù)額約為未合并并發(fā)癥患者的4倍。龐大的糖尿病患者群體也為國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，2007年，僅2型糖尿病及其并發(fā)癥的診治帶來(lái)的衛(wèi)生支出就已超過(guò)2.4萬(wàn)億元，占中國(guó)當(dāng)年衛(wèi)生總支出的22.3%，且在未來(lái)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[4]。因此，對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的早期識(shí)別和規(guī)范化管理具有重要意義。2016年，為嘗試解決我國(guó)慢病管理面臨的諸多問(wèn)題，首個(gè)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心(National Metabolic Management Center, MMC)在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院建立，實(shí)現(xiàn)“一站式診療，全程化管理”，為糖尿病等代謝性疾病的管理模式提供了新思路[5-6]。 MMC通過(guò)制定嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化流程和實(shí)現(xiàn)檢測(cè)技術(shù)的革新大大提高了糖尿病患者在門(mén)診的診治效率，獨(dú)立的數(shù)字醫(yī)療信息系統(tǒng)配合物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)還可以使MMC中心通過(guò)app、微信、電話(huà)等多種模式實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病患者的院外管理。目前全國(guó)已有多家醫(yī)院成立MMC，但國(guó)內(nèi)尚未有研究將2型糖尿病患者在MMC模式下的診療效果與住院診療模式的診療效果進(jìn)行比較。本研究旨在通過(guò)對(duì)比寧波地區(qū)MMC和住院兩種模式下2型糖尿病患者血糖水平及其他代謝指標(biāo)的控制效果，評(píng)估MMC對(duì)2型糖尿病患者帶來(lái)的獲益。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 本研究為回顧性隊(duì)列研究。選擇2018年3月至2020年1月在寧波市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科門(mén)診就診并納入MMC管理的367例2型糖尿病患者為MMC組。367例患者均已通過(guò)住院病例系統(tǒng)確認(rèn)納入MMC管理前后均無(wú)住院記錄。將年齡、性別、病程、基線(xiàn)的空腹血糖及糖化血紅蛋白水平按照1∶1個(gè)案控制匹配原則，選取2018年3月至2020年1月在我科收治住院且從未納入MMC的2型糖尿病患者為住院組，住院時(shí)間均為(7±1)天。

研究入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②18歲≤年齡≤75歲，性別不限，包含妊娠婦女；③距首次于我院門(mén)診就診(觀(guān)察組)或住院診治(對(duì)照組)的半年(4～7月)內(nèi)有回院復(fù)查記錄的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究者判斷患者預(yù)期生存時(shí)間(預(yù)期壽命或相關(guān)疾病所致)<5年；②吸毒或有藥物成癮史者；③病毒性肝炎、艾滋病和梅毒等性傳播疾病、結(jié)核等傳染性疾病處于活動(dòng)期。本研究的隨訪(fǎng)時(shí)間為半年。本研究經(jīng)寧波市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者知情同意。

1.2方法 MMC組采取MMC標(biāo)準(zhǔn)化診療模式：①建立個(gè)人電子檔案：記錄個(gè)人信息、既往史、家族史，完成生活方式問(wèn)卷(飲食、運(yùn)動(dòng)等)。②一站式全面標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)及糖尿病相關(guān)并發(fā)癥篩查，由內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)生提供規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的診療方案。③健康教育：為每例患者提供有針對(duì)性的糖尿病知識(shí)相關(guān)教育，通過(guò)問(wèn)卷的形式進(jìn)行個(gè)體化宣教，提高自我管理意識(shí)。④定期電話(huà)隨訪(fǎng)，督促至少每半年復(fù)查血糖相關(guān)化驗(yàn)，每年篩查糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，及時(shí)調(diào)整用藥，長(zhǎng)期進(jìn)行有規(guī)律的干預(yù)與指導(dǎo)。⑤患者在院外可通過(guò)移動(dòng)終端app自主上傳血壓、血糖等檢測(cè)數(shù)據(jù)，醫(yī)生及時(shí)了解患者的相關(guān)指標(biāo)后為患者調(diào)整更適合的處方及宣教。

住院組采取糖尿病常規(guī)住院診療模式：由內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)生提供常規(guī)治療方案，患者接受基本糖尿病宣教，包括藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)等知識(shí)，囑出院后定期至門(mén)診復(fù)查。住院組的患者基線(xiàn)數(shù)據(jù)均來(lái)源于住院病歷系統(tǒng)，其復(fù)查數(shù)據(jù)來(lái)源于患者門(mén)診病歷系統(tǒng)。

1.3觀(guān)察指標(biāo) 比較隨訪(fǎng)半年后兩組空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c, HbA1c)、空腹胰島素(fasting insulin)、空腹C肽(fasting C-peptide)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、FBG達(dá)標(biāo)率和HbA1c達(dá)標(biāo)率的變化情況。其中FBG達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)為FBG<7 mmol/L，HbA1c達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)為HbA1c<7%。

2 結(jié) 果

2.1基線(xiàn)臨床特征比較 兩組在性別構(gòu)成、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、FBG、HbA1c等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MMC組高中以上學(xué)歷比例相比住院患者高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線(xiàn)水平一般特征比較

2.2隨訪(fǎng)代謝性指標(biāo) 隨訪(fǎng)半年后，兩組治療后的FBG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、ALT水平均較基線(xiàn)有明顯改善(P<0.05)，見(jiàn)表2。住院組空腹C肽和AST水平未得到明顯改善(P>0.05)，而MMC組的空腹C肽水平得到顯著改善(P<0.05)。

MMC組在半年后隨訪(fǎng)時(shí)，F(xiàn)BG達(dá)標(biāo)率從32.7%上升至38.1%，HbA1c達(dá)標(biāo)率從34.6%上升至64.3%(P<0.01)。住院組在半年后隨訪(fǎng)時(shí)，F(xiàn)BG達(dá)標(biāo)率從31.1%上升至58.0%，HbA1c達(dá)標(biāo)率從34.9%升至70.6%(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組隨訪(fǎng)前后療效比較

兩組在隨訪(fǎng)前后的FBG水平及半年后隨訪(fǎng)時(shí)FBG達(dá)標(biāo)情況之間存在差異(P<0.05)，住院組降低FBG的效果更加明顯，F(xiàn)BG的達(dá)標(biāo)率也更高。但兩組在隨訪(fǎng)前后的HbA1c水平和半年后隨訪(fǎng)時(shí)HbA1c達(dá)標(biāo)率上差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪(fǎng)前后空腹C肽的差值在MMC組更顯著(P=0.01)，空腹胰島素的差值在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

其他代謝性指標(biāo)中，住院組對(duì)TC和ALT的降低更加顯著(P<0.05)。兩組TG、HDL-C、LDL-C、AST差值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組代謝性指標(biāo)差值比較

3 討 論

本回顧性研究結(jié)果提示MMC組與住院組均能極大改善患者隨訪(fǎng)半年后的HbA1c水平，與住院組相比，MMC組門(mén)診患者在改善HbA1c水平等方面能夠達(dá)到與住院組同等的臨床療效?？赡艿脑蛟谟贛MC的標(biāo)準(zhǔn)化診療流程[7]：(1)并發(fā)癥的篩查。每個(gè)首次納入MMC管理的患者都將進(jìn)行糖尿病相關(guān)并發(fā)癥篩查，部分患者的糖尿病病程長(zhǎng)，血糖控制情況差，從未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的糖尿病管理，當(dāng)篩查出糖尿病并發(fā)癥時(shí)才開(kāi)始引起高度重視，加強(qiáng)了對(duì)自身血糖的管理。(2)一站式的化驗(yàn)與檢查。部分糖尿病患者對(duì)繁瑣的檢查沒(méi)有耐心，而MMC管理的“一個(gè)中心，一站式服務(wù)，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)模式”[6]解決了這個(gè)煩惱，患者不必為了檢查奔波于各個(gè)樓層之間，從而也提高了患者對(duì)于疾病診治的積極性。(3)個(gè)體化的健康宣教。當(dāng)MMC患者診療結(jié)束后，將接受糖尿病專(zhuān)科護(hù)士一對(duì)一的健康指導(dǎo)，包括服用藥物劑量、如何正確注射胰島素、如何監(jiān)測(cè)血糖及記錄、合理健康飲食與適量運(yùn)動(dòng)等，使糖尿病患者對(duì)糖尿病及其治療持有廣泛的態(tài)度和信念，這反過(guò)來(lái)又會(huì)影響他們認(rèn)識(shí)自我管理教育的必要性和重要性[8]。(4)隨訪(fǎng)。MMC患者在距離首次就診4～6月后，專(zhuān)科護(hù)士會(huì)致電進(jìn)行隨訪(fǎng)，提醒患者復(fù)查日期，能夠回院復(fù)查的患者普遍能夠積極堅(jiān)持自我護(hù)理方案，從而能更好地改善生活質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，并降低疾病的病死率與致殘率[9-10]。(5)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)終端在院內(nèi)院外同時(shí)進(jìn)行疾病的綜合管理?；颊呖赏ㄟ^(guò)手機(jī)APP向醫(yī)生提問(wèn)，醫(yī)生也可進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)，有助于提高患者治療的依從性和有效性，使患者和醫(yī)生同時(shí)獲益。

MMC的2型糖尿病隨訪(fǎng)患者HbA1c的改善水平能夠達(dá)到住院患者的水平，體現(xiàn)了MMC對(duì)門(mén)診患者的高質(zhì)量管理。臨床醫(yī)生應(yīng)積極將2型糖尿病患者納入MMC管理，使患者從中獲益。國(guó)外已有研究顯示，在2型糖尿病患者中，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與高血糖顯著相關(guān)，HbA1c水平的下降能夠明顯降低并發(fā)癥(如視網(wǎng)膜病變、腎臟病變及心血管疾病等)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。英國(guó)前瞻性糖尿病研究(United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS)提示，每降低1%的HbA1c可使糖尿病相關(guān)的任意終點(diǎn)事件發(fā)生概率降低21%，糖尿病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)降低21%，微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低37%[11]。因此將患者納入MMC進(jìn)行早期的血糖管理能夠積極降低糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生。另外，MMC組患者接受6個(gè)月隨訪(fǎng)后TC、TG、LDL-C、AST、ALT水平均亦較隨訪(fǎng)前顯著下降，MMC對(duì)2型糖尿病患者血脂及肝酶改善的效果也顯而易見(jiàn)。

目前，中國(guó)的糖尿病管理模式可分為4種類(lèi)型：①以醫(yī)院為中心的管理模式；②以社區(qū)為中心的管理模式；③醫(yī)院—社區(qū)—家庭一體化管理模式；④移動(dòng)醫(yī)療管理模式[13]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)有非常多醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)糖尿病的管理模式進(jìn)行了探索[14-16]，都取得了不錯(cuò)的臨床療效。然而，這些管理模式都由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自發(fā)展開(kāi)，且僅對(duì)本機(jī)構(gòu)就診的患者進(jìn)行管理，國(guó)內(nèi)尚缺乏一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化糖尿病管理模式。不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、文化和醫(yī)療服務(wù)水平差異很大，推薦的指南與中國(guó)真實(shí)世界的糖尿病診療之間存在差距[6]。此外，國(guó)外一項(xiàng)關(guān)于糖尿病疾病負(fù)擔(dān)和糖尿病護(hù)理的最新研究顯示[17]，在中低收入的國(guó)家中，由于昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，糖尿病患者在醫(yī)療服務(wù)中受到巨大限制，因此需開(kāi)發(fā)出一種簡(jiǎn)化且具有成本效益的糖尿病護(hù)理模式，以改善目前所面臨的危機(jī)。而MMC在我國(guó)是一項(xiàng)新的代謝性疾病管理模式，遵循將糖尿病的管理方法與慢病管理模式相結(jié)合，讓患者與糖尿病治療小組兩者進(jìn)行有效互動(dòng)[18]。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，MMC可作為一種可復(fù)制的標(biāo)準(zhǔn)診療模式遍布全國(guó)，為未來(lái)醫(yī)療保健政策的改進(jìn)奠定基礎(chǔ)[6]。

本研究也存在一些不足之處，因?yàn)楸敬渭{入統(tǒng)計(jì)的MMC組都為門(mén)診診療患者，對(duì)照組僅為住院治療患者，且就診時(shí)期不同，兩組在糖尿病病情嚴(yán)重程度上仍可能存在差異。但是已有大量研究表明，糖尿病病程是大血管并發(fā)癥、微血管并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]，并且與神經(jīng)肌肉骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生也密切相關(guān)[20]。兩組病程在基線(xiàn)水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在一定程度上可以減少兩組研究對(duì)象的差異。另外，由于對(duì)照組數(shù)據(jù)的不完善，本研究?jī)H分析了HbA1c水平的改善情況，之后要進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)糖尿病的綜合控制達(dá)標(biāo)情況，分析MMC管理下血糖、血壓、血脂的綜合達(dá)標(biāo)率。未來(lái)研究亦可進(jìn)一步探究MMC模式對(duì)糖尿病患者并發(fā)癥的管理效果。

總的來(lái)說(shuō)，MMC對(duì)于寧波地區(qū)2型糖尿病患者的管理效果顯著，是值得向全國(guó)醫(yī)院進(jìn)行推廣的糖尿病管理模式。