王學鵬，周 曄，徐 斌，金 庸，周人可，勵 麗

(1.寧波大學醫(yī)學院，浙江 寧波 315211；2.寧波市第一醫(yī)院 內分泌科，浙江 寧波 315010)

在人口老齡化、久坐生活方式、高熱量飲食等諸多因素的影響下，全球糖尿病患者數(shù)量與日俱增，據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation, IDF)估算，到2040年，全球成人糖尿病患者的數(shù)量將超過6.42億[1]。2013年的一項大型橫斷面研究顯示，我國成人糖尿病的患病率高達10.9%，但僅有不到1/3的糖尿病患者知曉自身的病情并接受降糖治療，并且接受治療的患者糖化血紅蛋白達標率(<7%)不到50%[2]。血糖控制未達標的糖尿病患者會在急性或慢性高血糖的影響下在體內產生大量的活性氧，后者通過氧化應激誘導胰島β細胞的凋亡以及心血管、腎臟、視網膜、神經系統(tǒng)等相應并發(fā)癥的產生，嚴重影響生活質量，縮短預期壽命[3]。糖尿病在經濟方面的影響也不容小覷，對于糖尿病患者而言，直接醫(yī)療支出會隨著病情進展而顯著增加，2007年的數(shù)據(jù)顯示，合并并發(fā)癥的糖尿病患者在一年內醫(yī)療支出數(shù)額約為未合并并發(fā)癥患者的4倍。龐大的糖尿病患者群體也為國家衛(wèi)生系統(tǒng)帶來了巨大的經濟負擔，2007年，僅2型糖尿病及其并發(fā)癥的診治帶來的衛(wèi)生支出就已超過2.4萬億元，占中國當年衛(wèi)生總支出的22.3%，且在未來呈現(xiàn)上升趨勢[4]。因此，對糖尿病及其并發(fā)癥的早期識別和規(guī)范化管理具有重要意義。2016年，為嘗試解決我國慢病管理面臨的諸多問題，首個國家標準化代謝性疾病管理中心(National Metabolic Management Center, MMC)在上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院建立，實現(xiàn)“一站式診療，全程化管理”，為糖尿病等代謝性疾病的管理模式提供了新思路[5-6]。 MMC通過制定嚴格的標準化流程和實現(xiàn)檢測技術的革新大大提高了糖尿病患者在門診的診治效率，獨立的數(shù)字醫(yī)療信息系統(tǒng)配合物聯(lián)網技術還可以使MMC中心通過app、微信、電話等多種模式實現(xiàn)對糖尿病患者的院外管理。目前全國已有多家醫(yī)院成立MMC，但國內尚未有研究將2型糖尿病患者在MMC模式下的診療效果與住院診療模式的診療效果進行比較。本研究旨在通過對比寧波地區(qū)MMC和住院兩種模式下2型糖尿病患者血糖水平及其他代謝指標的控制效果，評估MMC對2型糖尿病患者帶來的獲益。

1 資料與方法

1.1研究對象 本研究為回顧性隊列研究。選擇2018年3月至2020年1月在寧波市第一醫(yī)院內分泌科門診就診并納入MMC管理的367例2型糖尿病患者為MMC組。367例患者均已通過住院病例系統(tǒng)確認納入MMC管理前后均無住院記錄。將年齡、性別、病程、基線的空腹血糖及糖化血紅蛋白水平按照1∶1個案控制匹配原則，選取2018年3月至2020年1月在我科收治住院且從未納入MMC的2型糖尿病患者為住院組，住院時間均為(7±1)天。

研究入選標準：①符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的2型糖尿病診斷標準；②18歲≤年齡≤75歲，性別不限，包含妊娠婦女；③距首次于我院門診就診(觀察組)或住院診治(對照組)的半年(4～7月)內有回院復查記錄的患者。排除標準：①研究者判斷患者預期生存時間(預期壽命或相關疾病所致)<5年；②吸毒或有藥物成癮史者；③病毒性肝炎、艾滋病和梅毒等性傳播疾病、結核等傳染性疾病處于活動期。本研究的隨訪時間為半年。本研究經寧波市第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，并獲得患者知情同意。

1.2方法 MMC組采取MMC標準化診療模式：①建立個人電子檔案：記錄個人信息、既往史、家族史，完成生活方式問卷(飲食、運動等)。②一站式全面標準化檢測及糖尿病相關并發(fā)癥篩查，由內分泌?？漆t(yī)生提供規(guī)范標準的診療方案。③健康教育：為每例患者提供有針對性的糖尿病知識相關教育，通過問卷的形式進行個體化宣教，提高自我管理意識。④定期電話隨訪，督促至少每半年復查血糖相關化驗，每年篩查糖尿病相關并發(fā)癥，及時調整用藥，長期進行有規(guī)律的干預與指導。⑤患者在院外可通過移動終端app自主上傳血壓、血糖等檢測數(shù)據(jù)，醫(yī)生及時了解患者的相關指標后為患者調整更適合的處方及宣教。

住院組采取糖尿病常規(guī)住院診療模式：由內分泌?？漆t(yī)生提供常規(guī)治療方案，患者接受基本糖尿病宣教，包括藥物、飲食、運動、血糖監(jiān)測等知識，囑出院后定期至門診復查。住院組的患者基線數(shù)據(jù)均來源于住院病歷系統(tǒng)，其復查數(shù)據(jù)來源于患者門診病歷系統(tǒng)。

1.3觀察指標 比較隨訪半年后兩組空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c, HbA1c)、空腹胰島素(fasting insulin)、空腹C肽(fasting C-peptide)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸轉氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、FBG達標率和HbA1c達標率的變化情況。其中FBG達標的標準為FBG<7 mmol/L，HbA1c達標的標準為HbA1c<7%。

2 結 果

2.1基線臨床特征比較 兩組在性別構成、年齡、病程、體質量指數(shù)(body mass index, BMI)、FBG、HbA1c等方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。MMC組高中以上學歷比例相比住院患者高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線水平一般特征比較

2.2隨訪代謝性指標 隨訪半年后，兩組治療后的FBG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、ALT水平均較基線有明顯改善(P<0.05)，見表2。住院組空腹C肽和AST水平未得到明顯改善(P>0.05)，而MMC組的空腹C肽水平得到顯著改善(P<0.05)。

MMC組在半年后隨訪時，F(xiàn)BG達標率從32.7%上升至38.1%，HbA1c達標率從34.6%上升至64.3%(P<0.01)。住院組在半年后隨訪時，F(xiàn)BG達標率從31.1%上升至58.0%，HbA1c達標率從34.9%升至70.6%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組隨訪前后療效比較

兩組在隨訪前后的FBG水平及半年后隨訪時FBG達標情況之間存在差異(P<0.05)，住院組降低FBG的效果更加明顯，F(xiàn)BG的達標率也更高。但兩組在隨訪前后的HbA1c水平和半年后隨訪時HbA1c達標率上差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨訪前后空腹C肽的差值在MMC組更顯著(P=0.01)，空腹胰島素的差值在兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

其他代謝性指標中，住院組對TC和ALT的降低更加顯著(P<0.05)。兩組TG、HDL-C、LDL-C、AST差值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組代謝性指標差值比較

3 討 論

本回顧性研究結果提示MMC組與住院組均能極大改善患者隨訪半年后的HbA1c水平，與住院組相比，MMC組門診患者在改善HbA1c水平等方面能夠達到與住院組同等的臨床療效?？赡艿脑蛟谟贛MC的標準化診療流程[7]：(1)并發(fā)癥的篩查。每個首次納入MMC管理的患者都將進行糖尿病相關并發(fā)癥篩查，部分患者的糖尿病病程長，血糖控制情況差，從未進行標準化、規(guī)范化的糖尿病管理，當篩查出糖尿病并發(fā)癥時才開始引起高度重視，加強了對自身血糖的管理。(2)一站式的化驗與檢查。部分糖尿病患者對繁瑣的檢查沒有耐心，而MMC管理的“一個中心，一站式服務，一個標準模式”[6]解決了這個煩惱，患者不必為了檢查奔波于各個樓層之間，從而也提高了患者對于疾病診治的積極性。(3)個體化的健康宣教。當MMC患者診療結束后，將接受糖尿病?？谱o士一對一的健康指導，包括服用藥物劑量、如何正確注射胰島素、如何監(jiān)測血糖及記錄、合理健康飲食與適量運動等，使糖尿病患者對糖尿病及其治療持有廣泛的態(tài)度和信念，這反過來又會影響他們認識自我管理教育的必要性和重要性[8]。(4)隨訪。MMC患者在距離首次就診4～6月后，專科護士會致電進行隨訪，提醒患者復查日期，能夠回院復查的患者普遍能夠積極堅持自我護理方案，從而能更好地改善生活質量，降低醫(yī)療成本，并降低疾病的病死率與致殘率[9-10]。(5)通過互聯(lián)網終端在院內院外同時進行疾病的綜合管理?；颊呖赏ㄟ^手機APP向醫(yī)生提問，醫(yī)生也可進行遠程指導，有助于提高患者治療的依從性和有效性，使患者和醫(yī)生同時獲益。

MMC的2型糖尿病隨訪患者HbA1c的改善水平能夠達到住院患者的水平，體現(xiàn)了MMC對門診患者的高質量管理。臨床醫(yī)生應積極將2型糖尿病患者納入MMC管理，使患者從中獲益。國外已有研究顯示，在2型糖尿病患者中，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與高血糖顯著相關，HbA1c水平的下降能夠明顯降低并發(fā)癥(如視網膜病變、腎臟病變及心血管疾病等)的發(fā)生風險[11-12]。英國前瞻性糖尿病研究(United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS)提示，每降低1%的HbA1c可使糖尿病相關的任意終點事件發(fā)生概率降低21%，糖尿病相關死亡風險降低21%，微血管并發(fā)癥發(fā)生風險降低37%[11]。因此將患者納入MMC進行早期的血糖管理能夠積極降低糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生。另外，MMC組患者接受6個月隨訪后TC、TG、LDL-C、AST、ALT水平均亦較隨訪前顯著下降，MMC對2型糖尿病患者血脂及肝酶改善的效果也顯而易見。

目前，中國的糖尿病管理模式可分為4種類型：①以醫(yī)院為中心的管理模式；②以社區(qū)為中心的管理模式；③醫(yī)院—社區(qū)—家庭一體化管理模式；④移動醫(yī)療管理模式[13]。近年來，國內有非常多醫(yī)療機構對糖尿病的管理模式進行了探索[14-16]，都取得了不錯的臨床療效。然而，這些管理模式都由醫(yī)療機構自發(fā)展開，且僅對本機構就診的患者進行管理，國內尚缺乏一個統(tǒng)一的標準化糖尿病管理模式。不同地區(qū)的經濟、文化和醫(yī)療服務水平差異很大，推薦的指南與中國真實世界的糖尿病診療之間存在差距[6]。此外，國外一項關于糖尿病疾病負擔和糖尿病護理的最新研究顯示[17]，在中低收入的國家中，由于昂貴的醫(yī)療費用，糖尿病患者在醫(yī)療服務中受到巨大限制，因此需開發(fā)出一種簡化且具有成本效益的糖尿病護理模式，以改善目前所面臨的危機。而MMC在我國是一項新的代謝性疾病管理模式，遵循將糖尿病的管理方法與慢病管理模式相結合，讓患者與糖尿病治療小組兩者進行有效互動[18]。從長遠來看，MMC可作為一種可復制的標準診療模式遍布全國，為未來醫(yī)療保健政策的改進奠定基礎[6]。

本研究也存在一些不足之處，因為本次納入統(tǒng)計的MMC組都為門診診療患者，對照組僅為住院治療患者，且就診時期不同，兩組在糖尿病病情嚴重程度上仍可能存在差異。但是已有大量研究表明，糖尿病病程是大血管并發(fā)癥、微血管并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素[19]，并且與神經肌肉骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生也密切相關[20]。兩組病程在基線水平無統(tǒng)計學差異，在一定程度上可以減少兩組研究對象的差異。另外，由于對照組數(shù)據(jù)的不完善，本研究僅分析了HbA1c水平的改善情況，之后要進一步強調糖尿病的綜合控制達標情況，分析MMC管理下血糖、血壓、血脂的綜合達標率。未來研究亦可進一步探究MMC模式對糖尿病患者并發(fā)癥的管理效果。

總的來說，MMC對于寧波地區(qū)2型糖尿病患者的管理效果顯著，是值得向全國醫(yī)院進行推廣的糖尿病管理模式。