柴衡，栗玉珍

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 皮膚性病科，黑龍江 哈爾濱150001）

銀屑病是一種由全身炎癥和免疫介導(dǎo)的慢性皮膚疾病，目前多認(rèn)為其發(fā)病與T 細(xì)胞調(diào)節(jié)紊亂，特別是Th1 細(xì)胞的過度活化及功能異常有關(guān)。已證明銀屑病和銀屑病關(guān)節(jié)炎可增加心血管疾病的病死率和發(fā)病率[1]。其中血小板活化被認(rèn)為是發(fā)生血栓和炎癥性疾病病理生理機(jī)制的紐帶[2]。平均血小板體積（mean platelet volume, MPV）和血小板分布寬度（platelet distribution width, PDW）已被廣泛研究，而MPV 是血小板功能和活化的指標(biāo)[3]。近年來國內(nèi)外利用生物制劑治療銀屑病，已取得較好的效果。益賽普（重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白）可與腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor, TNF-α）三聚體以1 ∶1 的比例競爭性地結(jié)合，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)過程，達(dá)到控制炎癥、阻斷病情進(jìn)展的作用。

本研究通過觀察益賽普治療中重度尋常型銀屑病患者后血常規(guī)中血小板一些參數(shù)的變化，比較治療前后銀屑病面積與嚴(yán)重性指數(shù)（psoriasis area and severity index, PASI），治療前和治療后不同時(shí)間點(diǎn)血小板計(jì)數(shù)（platelet count， PLT）、MPV 及PDW 的變化，探討MPV 與PASI 之間的關(guān)系，為判斷銀屑病嚴(yán)重程度提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年3月—2015年12月就診于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科門診的中重度尋常型銀屑病患者32 例為病例組。其中，男性26 例，女性6 例；年齡：18 ～75 歲，平均（49±7.7）歲。對照組為該院體檢中心健康者25 例。其中，男性14 例，女性11 例；年齡：18 ～75 歲，平均（46±8.1）歲；除外自身免疫性疾病或其他各種嚴(yán)重的慢性系統(tǒng)性疾病，兩組性別構(gòu)成比、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①尋常型斑塊狀銀屑病患者皮損典型，符合銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，病程≥6 個(gè)月；②皮損嚴(yán)重程度：PASI＞10；③接受過至少1 種系統(tǒng)性規(guī)范治療；④檢測前4 周內(nèi)未接受對免疫系統(tǒng)功能有影響的藥物治療，如免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素制劑、阿維A 等，6 個(gè)月內(nèi)未接受過生物制劑治療，如英吉利單抗、依那西普等；⑤患者在用藥期間及結(jié)束后的6 個(gè)月內(nèi)采取有效避孕措施；⑥體重指數(shù)（BMI）≤30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏體質(zhì)或已知對益賽普過敏者；②有其他活動性皮膚疾病者；③活動性肺結(jié)核病患者；④有肝疾患及造血功能障礙者。⑤妊娠及哺乳期者。

1.2 給藥方式

給予病例組益賽普（重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白注射劑，上海中信國健藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20050058，S20050059）皮下注射，注射量為50mg，1 次/周，共24 周。

1.3 方法

于治療前、治療第6 周末、第12 周末及第24 周末，分別評估并記錄病例組PASI，同時(shí)在清晨采集所有患者空腹靜脈血，行血常規(guī)檢測，記錄PLT、MPV、PDW。提取對照組血常規(guī)中PLT、MPV、PDW 數(shù)據(jù)。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：計(jì)算治療前及治療第6、12 及24周末病例組PASI，判斷療效。PASI=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。PASI 改善＜50%為無效[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用配對t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson 法；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 益賽普治療尋常性斑塊型銀屑病的療效

病例組治療前皮損表現(xiàn)為境界清楚、形狀大小不一的紅斑，周圍有炎性紅暈，有浸潤增厚，表面覆蓋多層銀白色鱗屑，鱗屑易于刮脫，刮凈后淡紅發(fā)亮的半透明薄膜，刮破薄膜可見小出血點(diǎn)；治療第6 周末PASI（43.09±19.42）%，皮損開始變薄，顏色略變淡，鱗屑有所減少；治療第12 周末PASI（77.39±14.52）%，皮損明顯消退，大部分皮疹變平，顏色明顯變淡，無明顯鱗屑；治療第24 周末PASI（86.29±14.82）%，皮損幾乎完全消退，遺留少量淡褐色色素沉著。典型病例：治療前患者右小腿可見大量紅斑丘疹，部分融合呈斑塊，周圍見炎癥紅暈，浸潤增厚，明顯鱗屑（見圖1A）；治療第6 周末患者右小腿原有皮疹明顯變薄，鱗屑減少（見圖1B）；治療第12 周末右小腿皮損基本消退，顏色變淡，無明顯鱗屑（見圖1C）；治療第24 周末右小腿皮損完全消退，遺留少量褐色色素沉著（見圖1D）。病例組患者治療期間未見明顯新發(fā)皮疹且藥物不良反應(yīng)較少。

2.2 兩組治療前PLT、MPV、PDW 水平比較

治療前，病例組MPV（10.08±1.05）fl 高于對照組（9.46±0.31）fl，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.231，P=0.021），病例組PDW（15.21±2.25）%高于對照組（10.75±1.23）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.552，P=0.001），而PLT（230.13±55.80）×109/L 低于對照組（255.8±41.35）×109/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.552，P=0.019）。

2.3 益賽普治療前后病例組PLT、MPV、PDW水平比較

病例組經(jīng)益賽普治療前后PLT、MPV、PDW 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。治療第6 周末PLT 水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但治療第12 周末和第24 周末與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療第6 周末、第12 周末及第24 周末MPV 水平，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），均低于治療前；治療第6 周末、第12 周末及第24 周末PDW 水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 病例組MPV 值的變化與PASI 的相關(guān)性

經(jīng)Pearson相關(guān)分析，病例組MPV值的變化與PASI呈正相關(guān)（r=0.147，P=0.030）。見圖2。

表1 病例組不同時(shí)間點(diǎn)血小板相關(guān)指標(biāo)比較（n =32，±s）

表1 病例組不同時(shí)間點(diǎn)血小板相關(guān)指標(biāo)比較（n =32，±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

時(shí)間 PLT/（×109/L) MPV/fl PDW/%治療前 230.13±55.80 10.08±1.05 15.21±2.25治療第6 周末 211.94±46.63? 9.00±1.49? 14.60±2.40治療第12 周末 211.61±47.18 9.01±1.27? 14.72±2.27治療第24 周末 214.34±35.83 8.52±0.94? 14.39±2.52 F 值 11.227 16.021 11.227 P 值 0.001 0.000 0.001

圖2 MPV 與PASI 的相關(guān)性

3 討論

血小板激活后可釋放大量分泌性分子，如趨化因子、促炎分子和細(xì)胞因子樣因子[6]，其中，TNF-α是極為重要的促炎癥因子，可加劇炎癥反應(yīng)，同時(shí)促進(jìn)血小板活化因子（PAF）釋放[7]。研究表明，銀屑病患者可發(fā)生血小板活化現(xiàn)象，實(shí)驗(yàn)結(jié)果確認(rèn)活化的血小板在銀屑病的發(fā)病過程中起重要作用[8]。根據(jù)TNF-α 對血小板活化因子的作用，可推測銀屑病的高M(jìn)PV 水平可能是TNF-α 誘導(dǎo)血小板活化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。有研究表明，使用益賽普治療銀屑病,可降低銀屑病患者代謝綜合征的發(fā)生率[9]。

本研究結(jié)果表明，病例組患者M(jìn)PV 和PDW 水平高于對照組，益賽普治療尋常型銀屑病有效，且治療后患者M(jìn)PV 水平下降。同時(shí)MPV 水平與PASI 呈正相關(guān)，即皮損面積評分越大，MPV 值越高。但本研究中病例組患者PLT 水平低于對照組，應(yīng)用益賽普治療前后變化無差異，未表現(xiàn)出與PASI 評分的相關(guān)性，與既往研究結(jié)果并不一致。HAYASHI 等[10]報(bào)道，皮損被清除時(shí)血小板聚集的能力會降低，與本研究的結(jié)果一致。本文發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)益賽普治療第12 周末及用藥結(jié)束后，皮損明顯消退，MPV 水平下降，PASI 和MPV的變化表現(xiàn)有相關(guān)性。正如前言所述，已有研究顯示相對于健康人群，銀屑病患者的MPV 值較健康人群升高，并與PASI 評分呈正相關(guān)[10-13]；并且有研究觀察12 例銀屑病患者經(jīng)不同的有效治療使病情改善后，MPV 值均有所下降，且MPV 的變化和PASI 的變化有相關(guān)性[2]。以上結(jié)果提示MPV 與銀屑病相關(guān)，且MPV 水平與PASI 呈正相關(guān)。MPV 可作為臨床上評估銀屑病皮損嚴(yán)重程度及治療效果的參考指標(biāo)。

血小板活化與動脈粥樣硬化、增加斑塊的形成和易損斑塊破裂有關(guān)[12]。CHANDRASHEKAR 等[12]的研究結(jié)果提示銀屑病患者較健康人患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)升高。本研究結(jié)果表明，尋常型銀屑病患者存在明顯的血小板活化情況，但病情嚴(yán)重程度的加重是否會增加銀屑病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)仍需要進(jìn)一步研究。抗腫瘤壞死因子治療中重度尋常型銀屑病可緩解患者病情，但能否降低銀屑病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)仍需要更廣泛的研究。