劉亞萍 殷燕 張丹 趙艷 羅玉梅 和水祥

[摘 要] 臨床見習(xí)是診斷學(xué)學(xué)習(xí)的重點(diǎn)，醫(yī)學(xué)留學(xué)生受語(yǔ)言交流、宗教、文化、考核制度等多方面影響，診斷見習(xí)存在很多問(wèn)題。結(jié)合留學(xué)生自身的特點(diǎn)，探討診斷學(xué)問(wèn)診和體格檢查見習(xí)中的改進(jìn)措施，以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，達(dá)到良好的見習(xí)效果。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)留學(xué)生;診斷學(xué);問(wèn)診;體格檢查;臨床見習(xí)

[中圖分類號(hào)] G642.0? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? [文章編號(hào)] 1674-9324（2020）41-0148-03? ? [收稿日期] 2020-04-10

隨著我國(guó)綜合實(shí)力的提高，國(guó)際交流日益頻繁，來(lái)中國(guó)的留學(xué)生逐年增長(zhǎng)。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育逐步得到國(guó)際認(rèn)可，加之我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院病患資源豐富，受到大量醫(yī)學(xué)留學(xué)生的青睞。我校醫(yī)學(xué)部是具有招收醫(yī)學(xué)留學(xué)生資格的院校之一，醫(yī)學(xué)本科留學(xué)生招收數(shù)量呈逐年上升趨勢(shì)。診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科，臨床工作中的基本知識(shí)、基本技能以及基本方法都是通過(guò)診斷學(xué)獲得的，診斷學(xué)最重要的內(nèi)容是問(wèn)診和體格檢查（以下簡(jiǎn)稱查體），這兩部分內(nèi)容的臨床實(shí)踐性非常強(qiáng)，因此，診斷見習(xí)課是診斷學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，診斷見習(xí)教學(xué)工作更是阻力較大。本文結(jié)合留學(xué)生的基本情況及臨床教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)醫(yī)學(xué)留學(xué)生診斷見習(xí)問(wèn)診和查體方面的幾點(diǎn)帶教體會(huì)。

一、醫(yī)學(xué)留學(xué)生的特點(diǎn)和存在的問(wèn)題

（一）基礎(chǔ)水平方面

醫(yī)學(xué)留學(xué)生來(lái)自不同國(guó)家，基礎(chǔ)教育參差不齊，而且對(duì)他們的招收標(biāo)準(zhǔn)不同于國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生統(tǒng)一考核錄取制度。因此，學(xué)習(xí)能力、理解能力等方面差別較大，且部分留學(xué)生抱有“鍍金”“混學(xué)位”等目的，學(xué)習(xí)態(tài)度不端正，甚至影響整個(gè)班級(jí)或年級(jí)的學(xué)習(xí)風(fēng)氣，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)留學(xué)生兩極分化。

（二）語(yǔ)言交流方面

我校所招收的留學(xué)生大部分來(lái)自巴基斯坦、印度、尼泊爾等國(guó)家，英語(yǔ)口語(yǔ)欠標(biāo)準(zhǔn)，口音重，而英語(yǔ)非我國(guó)母語(yǔ)，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校留學(xué)生帶教老師雖然英語(yǔ)閱讀、口語(yǔ)較為熟練，但在聽力方面比較欠缺，因此能夠用英語(yǔ)流暢地與留學(xué)生交流的老師較少。漢語(yǔ)方面，雖然留學(xué)生入學(xué)后第一學(xué)年有專設(shè)的漢語(yǔ)課程，但大多數(shù)學(xué)生僅限于生活用語(yǔ)，醫(yī)學(xué)專業(yè)交流遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，不管是與教師還是患者的交流都比較受限，診斷見習(xí)問(wèn)診、查體等見習(xí)課程存在較多困難。

（三）教學(xué)模式方面

相比中國(guó)醫(yī)學(xué)生，醫(yī)學(xué)留學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性更高，部分留學(xué)生思維活躍，能夠主動(dòng)思考并提出問(wèn)題，同時(shí)能夠主動(dòng)查閱文獻(xiàn)，并對(duì)臨床真實(shí)病例很感興趣。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)課包括臨床見習(xí)課，多以教師為主導(dǎo)的“填鴨式”的講授為主，這種教學(xué)方式無(wú)疑會(huì)降低他們的學(xué)習(xí)熱情和積極性，導(dǎo)致見習(xí)課出勤率低，不能達(dá)到見習(xí)課的教學(xué)目的。因此，選擇適合醫(yī)學(xué)留學(xué)生的教學(xué)模式對(duì)于診斷學(xué)見習(xí)課來(lái)說(shuō)非常重要。

（四）診斷見習(xí)課學(xué)生配合方面

診斷見習(xí)課實(shí)踐性非常強(qiáng)，尤其是查體部分，必須經(jīng)過(guò)反復(fù)練習(xí)才能在臨床上應(yīng)用自如。限于當(dāng)下臨床醫(yī)患關(guān)系等問(wèn)題，不能滿足所有學(xué)生練習(xí)查體，對(duì)于國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，大多采用同學(xué)互查方式練習(xí)查體。但受宗教、文化習(xí)慣影響，大部分留學(xué)生不愿意配合同學(xué)相互查體，導(dǎo)致查體部分教學(xué)困難，成績(jī)不理想，甚至部分院校未設(shè)置診斷查體考核，使留學(xué)生忽視查體實(shí)踐訓(xùn)練。

二、診斷學(xué)問(wèn)診見習(xí)體會(huì)

問(wèn)診最重要的作用是得到患者的病史信息，完整、準(zhǔn)確的病史信息有利于正確診斷疾病，同時(shí)問(wèn)診是醫(yī)生接觸患者的一種方式，合理、恰當(dāng)?shù)膯?wèn)診能夠取得患者的配合和信任，為整個(gè)診療過(guò)程順利開展奠定良好的基礎(chǔ)。問(wèn)診對(duì)于臨床工作至關(guān)重要，因此，問(wèn)診是診斷學(xué)見習(xí)的重點(diǎn)內(nèi)容。

醫(yī)學(xué)留學(xué)生學(xué)習(xí)問(wèn)診是初次接觸臨床課程，一方面尚未學(xué)習(xí)內(nèi)、外、婦、兒等基本臨床課程，沒(méi)有足夠的臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)儲(chǔ)備，臨床問(wèn)診內(nèi)容、順序混亂，造成患者不信任，不配合問(wèn)診。另一方面，醫(yī)學(xué)留學(xué)生與患者之間語(yǔ)言、文化差異大，問(wèn)診方式不夠靈活，問(wèn)診得不到有效信息。對(duì)此，我們提出以下改進(jìn)方法。

（一）明確問(wèn)診教學(xué)目的

臨床專業(yè)知識(shí)是問(wèn)診的基石，缺乏臨床專業(yè)知識(shí)使得問(wèn)診受到很多限制。這些醫(yī)學(xué)留學(xué)生來(lái)在學(xué)習(xí)診斷學(xué)之前尚未學(xué)習(xí)內(nèi)、外、婦、兒科等臨床課程，因此對(duì)疾病的臨床表現(xiàn)、診斷等內(nèi)容不熟悉，如果過(guò)多要求問(wèn)診內(nèi)容的完整性，不僅達(dá)不到教學(xué)目的，還會(huì)降低學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。因此，診斷學(xué)問(wèn)診見習(xí)應(yīng)側(cè)重于練習(xí)問(wèn)診基本內(nèi)容、基本順序、基本技巧，讓學(xué)生對(duì)問(wèn)診內(nèi)容有初步的了解和認(rèn)識(shí)，同時(shí)消除學(xué)生問(wèn)診過(guò)程中膽怯、不自信等心理，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，樹立信心，為以后臨床實(shí)習(xí)、工作打下基礎(chǔ)。

（二）采用先標(biāo)準(zhǔn)化病人后患者的問(wèn)診方式

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized patient，SP）又稱模擬病人，是將從事非臨床醫(yī)學(xué)工作的正常人或者輕癥患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)，能夠準(zhǔn)確表述患者臨床癥狀、體征和病史，具有被檢查者、評(píng)估者和指導(dǎo)者三種功能，用于醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)，常見的有職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化病人、教師標(biāo)準(zhǔn)化病人、學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人以及電子標(biāo)準(zhǔn)化病人[1，2]。對(duì)于醫(yī)學(xué)留學(xué)生來(lái)說(shuō)，問(wèn)診首先要解決語(yǔ)言溝通問(wèn)題。結(jié)合近年來(lái)診斷學(xué)臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，選擇英語(yǔ)交流熟練的教師或?qū)W生作為SP更適合、更經(jīng)濟(jì)。近年來(lái)，我校招募八年制醫(yī)學(xué)生作為SP，這些學(xué)生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)，英語(yǔ)溝通流暢，在留學(xué)生教學(xué)工作中受到一致好評(píng)。通過(guò)SP問(wèn)診，學(xué)生能夠反復(fù)練習(xí)，SP可以針對(duì)每個(gè)學(xué)生的問(wèn)題提出建議，在練習(xí)中不斷學(xué)習(xí)。同時(shí)SP不同于患者，學(xué)生無(wú)過(guò)多醫(yī)患溝通的負(fù)擔(dān)，能夠輕松應(yīng)對(duì)問(wèn)診學(xué)習(xí)。但SP畢竟與真實(shí)患者有一定的差距，因此，待學(xué)生熟練掌握問(wèn)診的基本原則后，安排學(xué)生到病房針對(duì)真實(shí)患者問(wèn)診，這樣教學(xué)效果更佳。先SP后患者的問(wèn)診方式，一方面有利于學(xué)生反復(fù)練習(xí)，熟練掌握問(wèn)診的基本原則，另一方面有利于學(xué)生從容應(yīng)對(duì)臨床患者，達(dá)到良好的見習(xí)效果。

三、診斷查體見習(xí)體會(huì)

隨著科技的發(fā)展，各種醫(yī)療檢查手段廣泛應(yīng)用于臨床，但很多臨床實(shí)踐告訴我們，臨床中如果過(guò)多依賴輔助檢查，忽視查體，會(huì)導(dǎo)致病情延誤或誤診。查體是診斷疾病中最基本、最快速且成本最小的一種檢查方式，能夠?yàn)楹芏嗉膊〉脑\斷提供臨床依據(jù)。因此，我們必須重視診斷學(xué)查體的教學(xué)，為培養(yǎng)具有扎實(shí)臨床功底的醫(yī)生做好鋪墊。俗話說(shuō)，“耳聽千遍，不如手過(guò)一遍”，想要學(xué)好查體，必須反復(fù)練習(xí)基本手法、基本技巧，才能在臨床中應(yīng)用自如。但是對(duì)于醫(yī)學(xué)留學(xué)生來(lái)說(shuō)，存在前面提到的查體教學(xué)中的一些困難，導(dǎo)致教學(xué)效果差，為此，我們提出以下改進(jìn)方式。

（一）采用中英文查體視頻對(duì)照示教

視頻示教是一種常用的查體教學(xué)方式，在觀看視頻的過(guò)程中，一方面能讓學(xué)生對(duì)查體內(nèi)容和方法有感性的了解，另一方面，視頻是一種輕松的學(xué)習(xí)方式，能夠提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。對(duì)于很多中國(guó)教師來(lái)說(shuō)，習(xí)慣用中文視頻示教。中文視頻容易獲得，且教師對(duì)其查體方式熟悉。但在教學(xué)觀察中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)留學(xué)生更傾向于使用英文視頻示教，這能夠讓他們對(duì)查體中很多細(xì)節(jié)知識(shí)容易理解，但存在的問(wèn)題是中英文視頻部分查體手法存在差異，因此，采用中英文視頻對(duì)照視教，能夠揚(yáng)長(zhǎng)避短，滿足教師和學(xué)生兩方面需求，在診斷查體教學(xué)中更有意義。

（二）先電子標(biāo)準(zhǔn)化病人后患者的查體訓(xùn)練方式

隨著科技發(fā)展，電子標(biāo)準(zhǔn)化病人（以下簡(jiǎn)稱模擬人）制作工藝有很大的提高，而且部分模擬人還配有陽(yáng)性體征，廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)。留學(xué)生因宗教、文化原因，不能配合學(xué)生間相互練習(xí)查體的教學(xué)方式，而SP和臨床患者也不能滿足學(xué)生反復(fù)練習(xí)查體。結(jié)合近年來(lái)留學(xué)生診斷見習(xí)帶教經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用模擬人可以反復(fù)練習(xí)，也可以體會(huì)陽(yáng)性體征查體方式，尤其是聽診的練習(xí)，配合計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，可以反復(fù)對(duì)比正常和異常的聽診音，達(dá)到較為滿意的教學(xué)效果。在此基礎(chǔ)上，當(dāng)學(xué)生練習(xí)達(dá)到一定熟練程度后，再去病房見習(xí)真實(shí)患者，這種由模擬人逐步過(guò)渡到臨床的查體教學(xué)方式，在醫(yī)學(xué)留學(xué)生診斷見習(xí)中比較受歡迎。

（三）采用案例引導(dǎo)、情景模擬方式練習(xí)查體

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生由課堂走向臨床的橋梁，如何將理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)際工作，案例引導(dǎo)、情景模擬方式是非常值得推廣的學(xué)習(xí)方式。

案例教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）是以臨床真實(shí)案例為基礎(chǔ)，教師引導(dǎo)分析，學(xué)生結(jié)合自己掌握的理論課內(nèi)容進(jìn)行提問(wèn)、查閱資料、討論，教師總結(jié)，以綜合提高學(xué)生分析和解決問(wèn)題的能力的一種教學(xué)方法[3，4]，常常用于內(nèi)科學(xué)教學(xué)中。在診斷學(xué)查體教學(xué)中，我們將案例分析教學(xué)改為案例引導(dǎo)教學(xué)，以臨床真實(shí)案例為基礎(chǔ)，將查體內(nèi)容應(yīng)用于案例中，讓學(xué)生明白做這項(xiàng)查體的目的，這樣更能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。

臨床情景模擬是模擬臨床場(chǎng)景，設(shè)置不同的臨床實(shí)際問(wèn)題，讓學(xué)生進(jìn)行思考和操作，訓(xùn)練其臨床思維能力和解決實(shí)際問(wèn)題的能力，在查體學(xué)習(xí)及考核中均可使用[5-7]。這種教學(xué)方式使查體學(xué)習(xí)目的更為明確，同時(shí)有利于學(xué)生直觀感受到真實(shí)臨床問(wèn)題，加深記憶。

結(jié)合我院多年留學(xué)生帶教情況，上述兩種教學(xué)方式更符合留學(xué)生善于主動(dòng)思考問(wèn)題的特點(diǎn)，能夠提高他們的學(xué)習(xí)熱情和積極性。因此，選擇適合醫(yī)學(xué)留學(xué)生的教學(xué)模式對(duì)于診斷學(xué)見習(xí)課來(lái)說(shuō)非常重要。

四、診斷學(xué)問(wèn)診及查體考核制度的改進(jìn)

良好的考核制度能夠促使學(xué)生端正學(xué)習(xí)態(tài)度，掌握更為扎實(shí)的知識(shí)。對(duì)于留學(xué)生診斷學(xué)考核，歷年多以理論考核為主，不進(jìn)行操作考核，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)診斷學(xué)見習(xí)不夠重視，教學(xué)效果差。眾所周知，診斷學(xué)實(shí)踐性非常強(qiáng)，熟練的問(wèn)診和查體對(duì)臨床工作更為重要。因此，診斷學(xué)考核應(yīng)當(dāng)包括理論知識(shí)和實(shí)際操作考核兩部分，實(shí)際操作考核主要以問(wèn)診、查體為主?？己酥贫鹊母母?，能夠讓學(xué)生重視診斷學(xué)見習(xí)課的學(xué)習(xí)，也能夠?yàn)榕囵B(yǎng)優(yōu)秀的臨床醫(yī)生打下良好的基礎(chǔ)。

五、結(jié)語(yǔ)

診斷學(xué)見習(xí)對(duì)于醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)非常重要，留學(xué)生限于語(yǔ)言交流、宗教、文化、考核制度等多方面影響，教學(xué)存在很多困難。結(jié)合多年來(lái)留學(xué)生教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，采取因人施策的教學(xué)方式。對(duì)于問(wèn)診，通過(guò)明確診斷學(xué)問(wèn)診的目的，結(jié)合先SP后患者的學(xué)習(xí)方式;對(duì)于查體，采用中英文查體視頻對(duì)照學(xué)習(xí)，先模擬人后患者的查體教學(xué)方式，并利用案例引導(dǎo)、情景模擬訓(xùn)練等方式進(jìn)一步提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)設(shè)置合理的診斷學(xué)考核制度。通過(guò)上述優(yōu)化方式，進(jìn)一步提高留學(xué)生診斷學(xué)教學(xué)效果，為培養(yǎng)優(yōu)秀的國(guó)際醫(yī)學(xué)人才奠定良好的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

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