吳東雅

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 河南鄭州450007）

產(chǎn)后出血（Postpartum Hemorrhage,PPH）是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，具有病情進(jìn)展快、危險(xiǎn)程度高的特點(diǎn)。難治性PPH 出血量大，可引發(fā)出血性休克，若處理不當(dāng)需中轉(zhuǎn)子宮切除術(shù)，嚴(yán)重?fù)p害患者身心健康[1]。臨床治療難治性PPH 的方案較多，宮腔填紗、宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎、改良B-lynch 縫合術(shù)等均有一定效果，但止血效果存在一定差異，選擇何種手術(shù)方案快速、安全止血是臨床研究重點(diǎn)。既往研究主要通過(guò)對(duì)患者產(chǎn)后出血量及安全性評(píng)估手術(shù)效果，本研究則在此基礎(chǔ)上從凝血因子和血管緊張素Ⅱ方面分析在剖宮產(chǎn)術(shù)難治性PPH 患者中應(yīng)用改良B-lynch 縫合術(shù)+雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎的止血效果，旨在為臨床干預(yù)提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月～2020 年3 月于我院實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)發(fā)生難治性PPH 的患者95 例，根據(jù)手術(shù)方案的不同分為對(duì)照組46 例和研究組49例。對(duì)照組年齡24～35 歲，平均（29.62±2.41）歲；孕周37～41 周，平均（38.92±0.86）周；經(jīng)產(chǎn)婦14 例，初產(chǎn)婦32 例。研究組年齡23～37 歲，平均（29.86±2.55）歲；孕周37～41 周，平均（39.06±0.91）周；經(jīng)產(chǎn)婦15 例，初產(chǎn)婦34 例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦自愿選擇剖宮產(chǎn)，且產(chǎn)后2 h 出血量＞1 500 ml；通過(guò)子宮按摩、注射縮宮素止血效果不佳；子宮收縮乏力；患者及家屬知情本研究并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；妊娠前凝血功能異常；伴心功能不全。

1.3 手術(shù)方法 兩組均行腰硬聯(lián)合麻醉，采用子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)娩出胎兒。對(duì)照組接受雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎：自剖宮產(chǎn)切口拖出子宮，牽拉至一側(cè)，注意避開圓韌帶，暴露手術(shù)視野，觸摸子宮動(dòng)脈上行支，由前向后采用圓針穿過(guò)子宮肌層，由后向前穿過(guò)子宮側(cè)緣動(dòng)靜脈叢，注意勿損傷腸管，以可吸收線縫合。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行改良B-lynch 縫合術(shù)：由子宮旁3 cm、子宮右側(cè)下緣3 cm 處進(jìn)針，子宮底至宮角處垂直縫合2 針；子宮切口水平處進(jìn)針，從左到右水平縫合1 針，左側(cè)方法參照右側(cè)，助手逐漸加壓子宮，牽拉并收緊縫線，結(jié)扎。

1.4 觀察指標(biāo) （1）采用稱重法計(jì)算兩組術(shù)中出血量，并統(tǒng)計(jì)輸血量及手術(shù)時(shí)間。（2）比較兩組止血成功率。止血成功標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)性出血癥狀消失。（3）比較兩組術(shù)前及術(shù)后1 d 凝血因子和血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平。抽取空腹靜脈血，以凝固法檢測(cè)凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ及AngⅡ。（4）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括泌尿系統(tǒng)感染、腹部感染、高熱等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；研究組術(shù)中出血量、輸血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 術(shù)中出血量（ml） 輸血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min）研究組對(duì)照組49 46 tP 1 657.34±86.19 1 942.07±93.44 15.449＜0.001 857.32±69.85 1 276.44±75.38 28.129＜0.001 61.33±8.14 59.85±8.05 0.890 0.376

2.2 兩組止血成功率比較 研究組49 例患者均止血成功，對(duì)照組46 例患者中40 例止血成功。研究組止血成功率100.00%（49/49）高于對(duì)照組86.96%（40/46）（χ2=4.796，P=0.029）。

2.3 兩組凝血因子和AngⅡ水平比較 術(shù)后1 d 兩組凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ、AngⅡ水平均高于術(shù)前，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組凝血因子和AngⅡ水平比較（±s）

表2 兩組凝血因子和AngⅡ水平比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

AngⅡ（ng/L）術(shù)前時(shí)間 組別 n 凝血因子Ⅷ（IU/ml）凝血因子Ⅸ（IU/ml）研究組對(duì)照組49 46 tP術(shù)后1 d 研究組對(duì)照組49 46 tP 148.82±10.57 150.04±11.12 0.548 0.585 186.33±11.63*164.48±10.92*9.425＜0.001 142.39±9.45 143.55±9.82 0.587 0.559 179.34±11.08*163.38±10.64*7.152＜0.001 37.22±1.95 36.84±2.03 0.931 0.355 51.33±3.12*40.28±2.75*18.267＜0.001

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染2 例，腹部感染1 例，高熱1 例；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染1 例，腹部感染1 例。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.16%（4/49）與對(duì)照組4.35%（2/46）比較無(wú)顯著性差異（χ2=0.117，P=0.732）。

3 討論

PPH 是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約為分娩總數(shù)的2%，主要致病因素為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤胎膜娩出異常等，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全[2]。難治性PPH 病情進(jìn)展迅速，采用子宮按摩、縮宮素應(yīng)用等方案難以有效止血，臨床需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)可對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行縫扎，從而限制血液輸送，建立側(cè)支循環(huán)，促使出血部位形成血栓，達(dá)到止血的目的，有助于預(yù)防出血性休克，改善子宮血液循環(huán)[3]。相關(guān)研究指出，雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎應(yīng)用于PPH，可減少產(chǎn)后出血量，降低子宮切除率[4]。但單一采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎對(duì)難治性PPH 的效果有限。改良B-lynch縫合術(shù)是在背帶式縫合術(shù)基礎(chǔ)上改良而來(lái)，通過(guò)壓迫子宮促使收縮而關(guān)閉血竇、形成血栓，減少出血量。改良B-lynch 縫合術(shù)可阻斷子宮、卵巢動(dòng)脈，減少宮側(cè)血液供應(yīng)，進(jìn)一步提高止血效果[5]。張建華等[6]研究證實(shí)，改良B-lynch 縫合術(shù)應(yīng)用于剖宮產(chǎn)中難治性PPH 患者，可有效控制出血量，減少術(shù)后并發(fā)癥，且對(duì)性激素水平影響較小。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量、輸血量少于對(duì)照組，止血成功率高于對(duì)照組（P＜0.05），進(jìn)一步證明改良B-lynch 縫合術(shù)+雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎可有效止血，提高止血成功率。

凝血因子是參與血液凝固過(guò)程的各種蛋白質(zhì)組分，主要作用在于激活后補(bǔ)塞血管漏口[7]。AngⅡ是縮血管活性物質(zhì)，可結(jié)合血管緊張素受體引起生理效應(yīng)，加強(qiáng)微動(dòng)脈收縮，有助于縮復(fù)子宮壁而壓迫血竇，促使血栓形成。本研究中，研究組術(shù)后1 d 凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ、AngⅡ水平高于對(duì)照組（P＜0.05），提示改良B-lynch 縫合術(shù)+雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎可改善患者凝血因子，對(duì)提高止血控制效率有積極作用。其原因可能在于改良B-lynch 縫合術(shù)+雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎會(huì)刺激子宮平滑肌節(jié)律性收縮，增強(qiáng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶作用，促使凝血因子釋放。另外，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），說(shuō)明在雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎基礎(chǔ)上聯(lián)合改良B-lynch 縫合術(shù)具有較高安全性。同時(shí)術(shù)中需注意，縫合時(shí)以選擇鉻制腸線為佳，其優(yōu)勢(shì)在于2 周內(nèi)即可吸收，且具有張力，對(duì)術(shù)后傷口愈合有積極作用；對(duì)于前置胎盤產(chǎn)婦，由于胎盤附著面較大，可先行8 字形縫合以減少出血，而后行改良B-lynch 縫合術(shù)。綜上所述，改良B-lynch 縫合術(shù)+雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中難治性PPH 患者，止血效果確切，可明顯提高止血成功率，有助于改善凝血狀況，且安全性高。