劉帥，張寧

(1.鄭州頤和醫(yī)院 普通外科一病區(qū)，河南 鄭州 450047；2.河南省中醫(yī)院 肛腸科一區(qū)，河南 鄭州 450000)

慢性肛裂是臨床常見的肛腸疾病，發(fā)病率高，病程長，易反復發(fā)作，患者多伴有周期性劇烈疼痛感、便秘、便血、肛門瘙癢等[1-2]。手術是治療慢性肛裂的主要方式，其中側位內括約肌部分切斷術、后側位內括約肌部分切斷術是臨床常見的手術，但各有利弊。本研究比較側位內括約肌部分切斷術與后側位內括約肌部分切斷術對慢性肛裂患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年9月至2018年9月鄭州頤和醫(yī)院收治的88例慢性肛裂患者。依照手術方案將患者分為側位組與后側位組，每組44例。側位組：男10例，女34例，年齡21～49歲，平均(34.82±6.04)歲；病程2～14個月，平均(7.48±2.21)個月；截石位12點肛裂6例，截石位6點肛裂33例，肛門6/12點并存5例。后側位組：男8例，女36例，年齡20～48歲，平均(34.51±6.35)歲；病程2～13個月，平均(7.63±2.04)個月；截石位12點肛裂5例，截石位6點肛裂32例，肛門6/12點并存7例。兩組性別、年齡、病程、肛裂位置比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經肛門視診確診為慢性肛裂；②患者臨床表現為肛門疼痛、便血、便秘、肛周瘙癢等，疼痛劇烈且每天持續(xù)時間>1 h；③患者可合并內痔、外痔或混合痔；④符合手術指征者。(2)排除標準：①凝血功能障礙或活動性出血傾向者；②嚴重精神障礙者；③合并肝、腎等重要器官器質性病變者；④惡性腫瘤患者；⑤直腸息肉者；⑥臨床資料不全者；⑦精神行為異常者。

1.3 手術方法

1.3.1側位組 術前清潔灌腸，進行肛門直腸指診及肛門鏡檢查。對側位組患者行側位內括約肌部分切斷術：(1)指導患者取側臥位，麻醉滿意后常規(guī)消毒肛管、直腸；(2)于側位做一長約1.0 cm的放射狀切口切開肛管，外端距齒狀線約1.5 cm，內端達齒狀線上約0.5 cm；(3)右手持血管鉗，左手食指插入肛內進行引導，從括約肌溝插進并挑出肛門櫛膜，使用電刀切斷長約0.6 cm的內括約肌，指法擴肛；(4)使用電刀切除肛乳頭，使用剪刀剪除前哨痔，電凝止血。

1.3.2后側位組 術前處理同側位組。對后側位組患者行肛門后側位內括約肌部分切斷術：(1)指導患者取側臥位，麻醉滿意后常規(guī)消毒肛管、直腸；(2)于后側位做一長約1.5 cm的梭形切口，從齒狀線至肛裂裂口下端，與肛裂裂口直接相連，切口寬度≤0.7 cm；(3)用血管鉗挑出內括約肌并采用電刀切斷，指法擴肛；(4)修剪部分切口周圍組織，對部分患者可切斷肛門外括約肌，使創(chuàng)面形成V形坡狀；(5)肛乳頭、前哨痔處理方法同側位組。

1.4 療效評估標準治愈：患者肛門疼痛、便血、便秘、肛周瘙癢等臨床癥狀和體征全部消失，裂口完全愈合，肛門功能正常。好轉：上述臨床癥狀及體征改善，裂口縮小。無效：未達到以上標準?？傆行蕿橹斡屎秃棉D率之和。

1.5 觀察指標(1)療效。(2)手術指標和隨訪3個月的復發(fā)率。手術指標包括創(chuàng)面愈合時間、術中出血量、住院時間。復發(fā)標準：治愈患者重新出現肛裂現象并伴有肛門疼痛、便血、便秘、肛周瘙癢等。(3)采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)于術后第1、3、7天對患者的疼痛程度進行評估。VAS總分為0～10分，分值越高表示疼痛越劇烈。(4)并發(fā)癥(切口血腫、切口感染、直腸黏膜穿透)。

2 結果

2.1 療效側位組：無效8例，好轉3例，治愈33例，總有效率為81.82%(36/44)。后側位組：好轉1例，治愈43例，總有效率為100.00%(44/44)。后側位組總有效率高于側位組(χ2=6.738，P=0.009)。

2.2 手術指標隨訪3個月，隨訪率為100.00%。后側位組創(chuàng)面愈合時間和住院時間均短于側位組，術中出血量少于側位組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.3 復發(fā)率側位組復發(fā)率為18.18%(6/33)，后側位組無復發(fā)患者。后側位組復發(fā)率低于側位組(χ2=4.479，P=0.034)。

2.4 VAS評分術后第1天，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后第3、7天，后側位組VAS評分低于側位組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點VAS評分比較分)

2.5 并發(fā)癥側位組出現2例直腸黏膜穿透，2例切口血腫，1例切口感染；后側位組出現1例切口血腫，1例切口感染。后側位組并發(fā)癥發(fā)生率[4.55%(2/44)]與側位組[11.36%(5/44)]比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.621，P=0.431)。

3 討論

肛裂是臨床的常見病，發(fā)病率高，占據肛門直腸疾病第2位[3]。傳統(tǒng)醫(yī)學將肛裂稱為“鉤腸痔”、“裂痔”等。中醫(yī)學認為肛裂多由血熱腸燥或陰虛津乏導致大便秘結、排便努掙引起的肛門皮膚裂傷。中醫(yī)類教材從病因病機方面多將本病分為血熱腸燥、陰虛津虧、氣滯血瘀三型。中醫(yī)對肛裂的治療方法比較多樣，包括內服、熏洗坐浴、栓劑、針刺等[4]?，F代研究證實，肛裂是由肛門內括約肌痙攣影響局部血供而導致的缺血性潰瘍，因此解除內括約肌痙攣、消除肛管高壓是治療肛裂的關鍵[5]。

側位內括約肌部分切斷術操作簡單，對機體創(chuàng)傷較小，但無法準確判斷內括約肌組織，導致切除不徹底，影響預后。與側位內括約肌部分切斷術相比，肛門后側位內括約肌部分切斷術只需做單一切口，手術麻醉范圍集中，處理肛乳頭、前哨痔較為方便，且易判斷挑出的內括約肌組織，對術者技術水平要求較低，同時還可一次性處理肛裂創(chuàng)面連同裂痔及病變的肛竇、肛乳頭，降低再感染率[6-7]。胡業(yè)茂等[8]研究表明，對慢性肛裂患者采用肛裂切除術聯合側方內括約肌部分切斷術治療，患者術后疼痛程度較輕，創(chuàng)面愈合快，術后無復發(fā)。本研究結果顯示，后側位組治療總有效率高于側位組，創(chuàng)面愈合時間、住院時間短于側位組，術中出血量少于側位組，復發(fā)率低于側位組。這表明采用肛門后側位內括約肌部分切斷術治療慢性肛裂患者，能減少術中出血量，縮短康復時間，降低復發(fā)率。本研究結果還顯示，術后第3、7天后側位組VAS評分低于側位組。這表明肛門后側位內括約肌部分切斷術治療慢性肛裂患者，能緩解術后疼痛。在進行肛門后側位內括約肌部分切斷術的過程中需注意：除在后側位做切口挑出肛門櫛膜并切斷外，還需將整個切口做成V型坡狀，以同時解除內括約肌和外括約肌皮下痙攣，防止切口出現鑰匙孔畸形，便于術后換藥和引流。

綜上可知，與側位內括約肌部分切斷術比較，采用肛門后側位內括約肌部分切斷術治療慢性肛裂患者能減少術中出血量，縮短康復時間，減少復發(fā)，緩解術后疼痛。