賈波，衛(wèi)明彥

(濟(jì)源市中心血站 質(zhì)控科，河南 濟(jì)源 459000)

溶血是指紅細(xì)胞膜發(fā)生破裂，細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白等成分向血清或血漿中釋放的現(xiàn)象[1]。多種理化、疾病因素均可導(dǎo)致溶血?！度俺煞盅|(zhì)量要求》規(guī)定，采供血機(jī)構(gòu)采集的全血應(yīng)無色澤異常、溶血、凝塊、氣泡及重度乳糜等[2]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，因溶血引起無償獻(xiàn)血者捐獻(xiàn)的血液報(bào)廢率為0.023%[3]，所有報(bào)廢血液中溶血因素占2.64%～2.83%[4-5]。溶血不僅嚴(yán)重影響血液檢測結(jié)果的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，而且導(dǎo)致血液資源的浪費(fèi)，給臨床輸血的安全性和有效性帶來嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)隱患[6]。本文對1例無償獻(xiàn)血者捐獻(xiàn)的全血在短時(shí)間內(nèi)即發(fā)生重度溶血的原因進(jìn)行分析，在明確誘因的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出未來防范措施，具體如下。

1 病例介紹

獻(xiàn)血者，男，33歲，漢族，籍貫河南省濟(jì)源市，2019年9月8日在濟(jì)源市街頭獻(xiàn)血屋自愿獻(xiàn)血400 mL，捐獻(xiàn)的全血在4 h內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重溶血，遂展開調(diào)查。以無菌接駁機(jī)留取血袋內(nèi)血液進(jìn)行檢查，離心后的上層血漿呈不透明溶血性狀，血漿游離血紅蛋白1.54 g·L-1。顯微鏡下觀察紅細(xì)胞形態(tài)呈球形改變，可見部分“影細(xì)胞”。與獻(xiàn)血同步留取的3管血標(biāo)本中，用于血型鑒定(EDTA-K2抗凝管)和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)的標(biāo)本(促凝劑+分離膠采血管)未發(fā)生溶血，用于核酸檢測的標(biāo)本(EDTA-K2+分離膠采血管)發(fā)生溶血。對血液的采集、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、制備及關(guān)鍵物料使用等各環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量追溯，400 mL全血采集時(shí)間短于13 min，血液儲(chǔ)存溫度、運(yùn)輸溫度分別控制為2～6 ℃、2～10 ℃，使用的關(guān)鍵物料和關(guān)鍵設(shè)備符合質(zhì)量要求，當(dāng)天采集的同批次血液無類似溶血現(xiàn)象發(fā)生。

該獻(xiàn)血者于2015年5月9日、2019年1月28日分別獻(xiàn)血400 mL，捐獻(xiàn)的血液均因“溶血”報(bào)廢。本次經(jīng)獻(xiàn)血者簽署知情同意書后，以EDTA-K2抗凝管、枸櫞酸鈉9∶1抗凝管、含ACD-B血液保存液抗凝管(按照采血袋設(shè)計(jì)的抗凝比例1∶4加入普通管中)、普通管、促凝劑+分離膠采血管、EDTA-K2+分離膠采血管，分別采集靜脈血2 mL進(jìn)行追溯檢測，含ACD-B血液保存液的血標(biāo)本在37 ℃、室溫及4 ℃的環(huán)境中保存1 h均發(fā)生溶血，血漿游離血紅蛋白分別為1.38、1.59、1.60 g·L-1。溶血前后血細(xì)胞分析結(jié)果顯示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容和血紅蛋白水平降低，紅細(xì)胞分布寬度水平升高(見表1)，其他類別的血標(biāo)本未發(fā)生溶血。

表1 含ACD-B血液保存液的血標(biāo)本溶血前后血細(xì)胞分析結(jié)果

2 討論

溶血包括體外溶血和體內(nèi)溶血兩種形式[7]，可由多種誘因引起。其中體外因素主要包括低溫冷凍、劇烈振蕩、低滲環(huán)境、過酸或過堿，以及血液意外接觸酒精、乙醚、皂堿、膽堿鹽等化學(xué)制劑。引起體內(nèi)溶血的原因可為溶血性細(xì)菌或蛇毒侵入、抗原抗體反應(yīng)(如輸入配血不合的血液)、各種機(jī)械性損傷、紅細(xì)胞內(nèi)在(膜、酶)缺陷以及某些疾病和藥物因素等。

本例中全血離心后的血漿呈不透明溶血性狀，血漿游離血紅蛋白為1.54 g·L-1，證實(shí)血袋內(nèi)血液溶血。核查血液采集、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、制備及關(guān)鍵物料使用等環(huán)節(jié)符合質(zhì)量要求，且同批次血液無類似溶血現(xiàn)象發(fā)生，初步排除過程控制不當(dāng)導(dǎo)致的溶血。與獻(xiàn)血同步留取用于血液檢驗(yàn)的3管血標(biāo)本中，血型鑒定標(biāo)本(EDTA-K2抗凝管)和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)標(biāo)本(促凝劑+分離膠采血管)未發(fā)生溶血，用于核酸檢測的標(biāo)本(EDTA-K2+分離膠采血管)發(fā)生溶血，提示發(fā)生溶血范圍有限。鏡下觀察紅細(xì)胞呈球形改變，顯示紅細(xì)胞形態(tài)異常，“影細(xì)胞”為溶血后尚完整的紅細(xì)胞膜空殼。經(jīng)查詢采供血信息管理系統(tǒng)，該獻(xiàn)血者于2015年5月9日、2019年1月28日分別獻(xiàn)血400 mL，捐獻(xiàn)的血液均因溶血報(bào)廢，可基本確認(rèn)本次溶血非過程誘因所致，可能與獻(xiàn)血者自身有關(guān)。

該研究對象為男性適齡健康獻(xiàn)血者，既往無輸血史，本次獻(xiàn)血前無藥物應(yīng)用及其他顯著誘因存在，結(jié)合有限的溶血范圍及其紅細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)，應(yīng)重點(diǎn)對體外溶血原因進(jìn)行追溯分析。追溯檢測結(jié)果顯示，以不同類別采血管重新采集的靜脈血標(biāo)本，含ACD-B血液保存液的血標(biāo)本在37 ℃、室溫及4 ℃的環(huán)境下保存1 h均發(fā)生溶血，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容和血紅蛋白水平降低，紅細(xì)胞分布寬度水平升高，而以EDTA-K2抗凝管、枸櫞酸鈉9∶1抗凝管、普通管、促凝劑+分離膠采血管、EDTA-K2+分離膠采血管采集的血標(biāo)本均未出現(xiàn)溶血。因此，可以推斷不同抗凝劑或促凝劑并非溶血的根本誘因，至于與獻(xiàn)血同步留取的用于核酸檢測標(biāo)本發(fā)生溶血，實(shí)際上受留樣總量(3管)和留樣順序的影響。血站技術(shù)操作規(guī)程[8]要求“應(yīng)先留取血清學(xué)檢測標(biāo)本管，再留取核酸檢測標(biāo)本管”。血袋導(dǎo)管內(nèi)的少量血液流入血清學(xué)檢測標(biāo)本管后，血袋內(nèi)已與ACD-B血液保存液混合均勻的血液倒流入最后留取的核酸檢測標(biāo)本管中，從而造成溶血假象，后期追溯檢測結(jié)果顯示EDTA-K2+分離膠采血管未溶血也予以佐證。

采供血機(jī)構(gòu)采集全血主要應(yīng)用ACD(枸櫞酸、枸櫞酸鈉、葡萄糖)、CPD(枸櫞酸鹽、磷酸鹽、葡萄糖)血液保存液，其配方中的枸櫞酸及枸櫞酸鹽發(fā)揮了重要的抗凝作用。ACD保存液有2種配方，即A方和B方，而A方是B方的濃縮液。為了防止高壓滅菌時(shí)葡萄糖氧化反應(yīng)而設(shè)置較低的pH(pH為5.03)，但對紅細(xì)胞有酸損傷的作用。CPD是在ACD保存液中加入磷酸鹽，pH有所升高(pH為5.63)，在發(fā)揮抗凝作用的同時(shí)降低了酸損傷程度，減慢2，3-二磷酸甘油酸的下降速度[9]。本例中追溯檢測并未發(fā)現(xiàn)枸櫞酸鈉9∶1抗凝管發(fā)生溶血，而以枸櫞酸鈉為主要抗凝成分的ACD-B血液保存液發(fā)生溶血，提示該獻(xiàn)血者紅細(xì)胞對ACD-B血液保存液酸損傷敏感可能是連續(xù)3次獻(xiàn)血均發(fā)生溶血的主要誘因。

溶血嚴(yán)重干擾血液安全篩查結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性。谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶在細(xì)胞內(nèi)的水平是細(xì)胞外液的22～160倍，溶血后上述指標(biāo)的檢測結(jié)果發(fā)生較大變化[10]。紅細(xì)胞破裂后血紅蛋白釋放出具有過氧化物酶作用的亞鐵血紅素，影響辣根過氧化物酶標(biāo)記酶結(jié)合物的作用，導(dǎo)致酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)呈現(xiàn)假陽性[11]。通過血紅蛋白卟啉環(huán)與Taq酶的不可逆結(jié)合，抑制Taq酶活性，從而影響核酸測定結(jié)果[12]。溶血對ABO和Rh血型鑒定結(jié)果也有明顯影響，包括上清液溶血、細(xì)胞扣縮小、凝集強(qiáng)度降低共3個(gè)方面[13]，一定程度上增加了血型鑒定錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。

該獻(xiàn)血者連續(xù)3次捐獻(xiàn)的血液均以相同原因而報(bào)廢應(yīng)引起相關(guān)人員的高度重視。溶血直接造成血液及采血耗材等資源浪費(fèi)，導(dǎo)致血液報(bào)廢率升高，需要持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量并與獻(xiàn)血者進(jìn)行有效的溝通，指導(dǎo)獻(xiàn)血者進(jìn)行必要的健康檢查，最大程度保護(hù)獻(xiàn)血者的權(quán)益。溶血因素增加了潛在的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，雖然成分血的分離、制備過程能夠識(shí)別、隔離溶血的血液成分，但是溶血因素對血型鑒定、谷丙轉(zhuǎn)氨酶檢測、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)和核酸檢測質(zhì)量的影響依然存在，加上推廣成分輸血并不是完全取消全血，一旦大出血患者恰好預(yù)約到該獻(xiàn)血者捐獻(xiàn)的全血，則會(huì)導(dǎo)致臨床輸血安全風(fēng)險(xiǎn)升高。對采供血計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)進(jìn)行個(gè)性化需求設(shè)計(jì)，探討將溶血、黃疸等物理性狀不合格并有證據(jù)支持與個(gè)體差異有關(guān)的獻(xiàn)血者暫時(shí)納入屏蔽管理，以降低重復(fù)獻(xiàn)血的報(bào)廢率。

綜上所述，該例因獻(xiàn)血者個(gè)體差異誘發(fā)的溶血，與其紅細(xì)胞對ACD-B血液保存液的酸損傷敏感有關(guān)，宜將此獻(xiàn)血者納入屏蔽管理，以保護(hù)獻(xiàn)血者的權(quán)益，規(guī)避采供血風(fēng)險(xiǎn)。