王香人

(河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院 感控管理辦公室，河南 鄭州 451191)

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit，ICU)腦外傷昏迷患者腦組織特定區(qū)域受到廣泛性損傷導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的功能障礙，昏迷時(shí)間難以明確，患者咳嗽、吞咽反應(yīng)消失或減弱，無(wú)法進(jìn)行排痰，易誤吸嘔吐物，從而增加肺部感染發(fā)生率[1]。有研究指出，護(hù)理干預(yù)可有效減少細(xì)菌感染，縮短住院時(shí)間，降低肺部感染發(fā)生率[2]。因此，應(yīng)給予ICU腦外傷昏迷患者科學(xué)、合理的護(hù)理干預(yù)。規(guī)范化護(hù)理干預(yù)是臨床常用的護(hù)理模式，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩選肺部感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，針對(duì)患者生命體征變化、痰液性狀給予對(duì)癥處理，有助于改善患者預(yù)后。本研究探討規(guī)范化護(hù)理干預(yù)在腦外傷昏迷患者護(hù)理中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對(duì)象及分組 選取2017年11月至2019年12月河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院ICU收治的96例腦外傷昏迷患者。根據(jù)建檔時(shí)間將患者分為常規(guī)組和規(guī)范組，每組48例。常規(guī)組：男27例，女21例；年齡22～53歲，平均(37.47±7.33)歲；腦外傷類型為重型顱腦損傷13例，腦干損傷22例，蛛網(wǎng)膜下腔出血8例，硬膜外血腫5例。規(guī)范組：男26例，女22例；年齡21～55歲，平均(38.15±7.47)歲；腦外傷類型為重型顱腦損傷14例，腦干損傷21例，蛛網(wǎng)膜下腔出血7例，硬膜外血腫6例。兩組患者性別、年齡、腦外傷類型等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分<8分；②臥床時(shí)間超過(guò)1 d。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性肺部疾病；②合并血液系統(tǒng)疾??；③合并免疫系統(tǒng)疾??；④入院前合并感染性疾病、下肢深靜脈血栓或壓力性損傷。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1常規(guī)組 給予患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即遵醫(yī)囑給予患者治療性護(hù)理，維持病房環(huán)境，控制探視次數(shù)，靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液。

1.2.2規(guī)范組 在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予患者規(guī)范化護(hù)理干預(yù)，具體如下。(1)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：收集患者相關(guān)資料，包括年齡、基礎(chǔ)疾病、臥床時(shí)間，是否存在胃食管反流、吞咽功能障礙，是否有留置胃管、氣管插管、吸痰等相關(guān)操作，全面評(píng)估患者發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行記錄，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者進(jìn)行標(biāo)注。(2)病情觀察：①監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)，包括呼吸、脈搏、心率、體溫、血氧飽和度等；②觀察痰液氣味、顏色、量、異物等。(3)預(yù)防措施：①口腔護(hù)理，即增加口腔清潔頻率，使用口腔護(hù)理液每日2次，每4 h濕潤(rùn)口唇1次；②排痰護(hù)理，即及時(shí)進(jìn)行排痰，清理口腔異物，若痰液無(wú)法排出則進(jìn)行吸痰，避免誤吸、反流；③及時(shí)調(diào)整體位，預(yù)防褥瘡；④并發(fā)癥預(yù)防，即行人工氣道護(hù)理，每日更換1次無(wú)菌剪口紗，每間隔4 h監(jiān)測(cè)1次機(jī)械通氣患者的氣囊壓力，維持壓力20～30 cmH2O，嚴(yán)格無(wú)菌操作；⑤營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，即早期給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，利用營(yíng)養(yǎng)管輸送營(yíng)養(yǎng)液。

1.3 肺部感染標(biāo)準(zhǔn)(1)經(jīng)人工氣道或纖維支氣管鏡以支氣管肺泡灌洗或防污染樣本毛刷采樣分離病原菌超過(guò)103cfu·mL-1；(2)痰培養(yǎng)細(xì)菌濃度超過(guò)107cfu·mL-1；(3)呼吸道、血標(biāo)本分離到相同的病原菌；(4)經(jīng)人工氣道或纖維支氣管鏡分離培養(yǎng)下呼吸道吸引物，致病菌超過(guò)105cfu·mL-1。以上標(biāo)準(zhǔn)符合1條即診斷為肺部感染。

1.4 觀察指標(biāo)(1)肺部感染。(2)并發(fā)癥，包括電解質(zhì)紊亂、褥瘡、尿路感染。(3)護(hù)理前、護(hù)理1個(gè)月、護(hù)理2個(gè)月患者的昏迷程度，以GCS進(jìn)行評(píng)估，最高分值15分。GCS為15分表示正常，13～14分為輕度昏迷，9～12分為中度昏迷，3～8分為重度昏迷，3分以下表示腦死亡或預(yù)后極差。(4)家屬護(hù)理滿意度：以紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表評(píng)估家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度，分值19～95分，85～95分為非常滿意，70～84分為較滿意，19～69分不滿意。將非常滿意、較滿意計(jì)入家屬護(hù)理滿意度。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染規(guī)范組肺部感染發(fā)生率[4.17%(2/48)]較常規(guī)組[18.75%(9/48)]低(χ2=5.031，P=0.025)。

2.2 并發(fā)癥常規(guī)組發(fā)生電解質(zhì)紊亂2例，褥瘡2例，尿路感染4例；規(guī)范組發(fā)生尿路感染1例。規(guī)范組患者并發(fā)癥發(fā)生率[2.08%(1/48)]較常規(guī)組[16.67%(8/48)]低(χ2=6.008，P=0.014)。

2.3 昏迷程度護(hù)理前，兩組患者GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后1、2個(gè)月，兩組患者GCS評(píng)分高于護(hù)理前，規(guī)范組GCS評(píng)分高于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后GCS評(píng)分比較分)

2.4 家屬護(hù)理滿意度規(guī)范組家屬護(hù)理滿意度高于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表3 兩組家屬護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討論

ICU腦外傷昏迷患者肺部感染因素復(fù)雜，與病房環(huán)境、口咽部定植細(xì)菌誤吸、人工氣道機(jī)械通氣等有關(guān)。長(zhǎng)期住院患者一般為多種細(xì)菌攜帶者，可通過(guò)噴嚏、咳嗽傳播細(xì)菌；ICU患者霧化吸入治療器、呼吸機(jī)可產(chǎn)生氣溶膠顆粒，作為細(xì)菌載體；大小便失禁患者排泄物同樣會(huì)惡化病房環(huán)境[3-4]。ICU患者病情危重，常接受多種藥物治療?？股氐拇罅渴褂脮?huì)破壞口腔微生物的平衡狀態(tài)，導(dǎo)致大量耐藥菌出現(xiàn)，而昏迷患者呼吸道清除功能降低，易出現(xiàn)口咽分泌物誤吸，導(dǎo)致肺部感染發(fā)生率升高[5]。邵春梅等[6]研究指出，ICU氣管切開(kāi)患者肺部感染發(fā)病率高，致病菌較多，臨床給予必要有效的護(hù)理干預(yù)可降低肺部感染發(fā)生率。

規(guī)范化護(hù)理干預(yù)是臨床上重要的干預(yù)措施，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩選肺部感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，加強(qiáng)看護(hù)有助于降低感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)加強(qiáng)病情觀察，通過(guò)觀察患者生命體征、痰液性狀及時(shí)發(fā)現(xiàn)有感染傾向的患者，給予其對(duì)癥處理，避免病情進(jìn)展[7]。張長(zhǎng)玲[8]在研究醫(yī)院感染預(yù)防期間護(hù)理管理的價(jià)值中發(fā)現(xiàn)，規(guī)范化護(hù)理可提高護(hù)理質(zhì)量，預(yù)防院內(nèi)感染。規(guī)范化護(hù)理干預(yù)通過(guò)口腔護(hù)理、排痰護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等措施以減少患者口腔細(xì)菌定植，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，對(duì)治療及護(hù)理過(guò)程中可能出現(xiàn)的感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)防，有助于降低肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，規(guī)范組患者肺部感染發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于常規(guī)組，提示規(guī)范化護(hù)理干預(yù)可減少ICU腦外傷昏迷患者并發(fā)癥，降低肺部感染發(fā)生率。進(jìn)一步分析兩組患者預(yù)后情況，發(fā)現(xiàn)護(hù)理后1、2個(gè)月，兩組GCS評(píng)分高于護(hù)理前，規(guī)范組GCS評(píng)分高于常規(guī)組。這表明規(guī)范化護(hù)理干預(yù)有助于改善患者預(yù)后。規(guī)范組家屬護(hù)理滿意度高于常規(guī)組，提示接受規(guī)范化護(hù)理干預(yù)的患者家屬認(rèn)可度高。

綜上所述，規(guī)范化護(hù)理干預(yù)有助于減少ICU腦外傷昏迷患者的并發(fā)癥，降低肺部感染的可能性，改善預(yù)后，提高患者家屬認(rèn)可度。