高爽 羅育紅

【摘要】 目的 探究經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入手術(shù)及時(shí)開通梗死相關(guān)血管和擇期開通梗死相關(guān)血管對(duì)急性心肌梗死（心梗）患者左室重構(gòu)及心功能的影響， 佐證急性心肌梗死患者及時(shí)開通梗死相關(guān)血管的益處。方法 80例急性心肌梗死患者， 根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同分為觀察組（急診手術(shù)組）和對(duì)照組（擇期手術(shù)組）， 每組40例。觀察組患者發(fā)病后8～24 h實(shí)施急診經(jīng)皮冠脈介入手術(shù);對(duì)照組患者發(fā)病時(shí)間>24 h， 患者在發(fā)病后7～10 d實(shí)施擇期經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)。對(duì)比兩組患者臨床療效;治療前后心功能指標(biāo)[左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左房?jī)?nèi)徑（LAD）]以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[平均二尖瓣壓力差（mMPG）、平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）]水平;術(shù)后6個(gè)月內(nèi)心力衰竭再住院率。結(jié)果 觀察組患者治療總有效率95.0%顯著高于對(duì)照組的80.0%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前， 兩組患者的LVEDD、LVESD、LAD、mMPG、mPAP水平比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后， 兩組患者LVEDD、LVESD、LAD、mMPG、mPAP水平均低于治療前， 且觀察組患者的LVEDD、LVESD、LAD、mMPG、mPAP水平均顯著低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)心力衰竭再住院率2.50%（1/40）低于對(duì)照組的15.0%（6/40）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 急性心肌梗死患者及時(shí)開通梗死相關(guān)血管對(duì)臨床療效具有顯著影響， 心肌梗死急診介入手術(shù)對(duì)心肌梗死患者的療效更好， 對(duì)心肌梗死患者左室重構(gòu)以及心功能起到積極作用， 并且有效降低了患者復(fù)發(fā)率， 減少心力衰竭發(fā)生率， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死;及時(shí)開通梗死相關(guān)血管;左室重構(gòu);心功能;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.27.018

急性心肌梗死主要是指冠脈急性閉塞， 導(dǎo)致血流中斷， 從而引發(fā)的局部心肌的缺血性壞死。急性心肌梗死患者會(huì)出現(xiàn)心肌收縮和舒張功能降低， 血管腔急性閉塞， 供血急劇減少或中斷， 心功能明顯減退， 甚至死亡[1]。臨床表現(xiàn)多為持久性的胸骨后疼痛、休克、心律失常以及心力衰竭， 同時(shí)患者在進(jìn)行心電圖以及血清心肌酶檢查時(shí)， 心電圖所表現(xiàn)出來(lái)的圖像會(huì)出現(xiàn)心肌損傷性動(dòng)態(tài)改變， 心肌酶數(shù)值會(huì)發(fā)生異常升高。急性心肌梗死作為心血管內(nèi)科臨床的一種常見病癥， 因?yàn)椴l(fā)癥多、死亡率高， 嚴(yán)重影響患者健康及生活質(zhì)量 [2]， 受到了國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注， 因此對(duì)急性心肌梗死的研究越來(lái)越深入。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)學(xué)臨床診斷急性心肌梗死的主要手段包括心電圖以及血液檢查、超聲心動(dòng)圖等。臨床周知， 癥狀和心電圖能夠明確診斷的急性心肌梗死患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和（或）影像學(xué)檢查結(jié)果， 而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。但現(xiàn)在我國(guó)臨床對(duì)于及時(shí)開通梗死相關(guān)血管對(duì)急性心肌梗死治療效果的影響方面的研究較少， 本研究主要佐證及時(shí)開通心肌梗死相關(guān)血管對(duì)急性心肌梗死后患者左室重構(gòu)及心功能的積極作用， 為急性心肌梗死的臨床治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2019年1～10月心內(nèi)科收治的80例急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象， 診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）的急性心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并瓣膜性心臟病;肝腦肺腎及血液系統(tǒng)慢性疾病;心肌病、心肌炎等心臟疾病;身免疫性疾病;外周血管疾病;全身或局部感染性疾病;手術(shù)創(chuàng)傷。根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同將患者分為觀察組（急診手術(shù)組）和對(duì)照組（擇期手術(shù)組）， 每組40例。觀察組患者中男20例， 女20例;年齡48～76歲， 平均年齡（61.3±11.8）歲;病變位置：前壁13例、下壁

13例、側(cè)壁14例。對(duì)照組患者中男20例， 女20例;年齡50～80歲， 平均年齡（63.01±12.34）歲;病變位置：前壁11例、下壁13例、側(cè)壁16例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批并獲得患者及家屬知情同意。

1. 2 方法 所有患者均給予內(nèi)科氯吡格雷、阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體抑制劑、硝酸酯類、他汀類降脂藥等強(qiáng)化藥物治療。觀察組患者發(fā)病后8～24 h實(shí)施急診經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)， 口服氯吡格雷600 mg和阿司匹林腸溶片300 mg后， 即行冠脈造影， 對(duì)梗死相關(guān)血管行經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)植入支架。對(duì)照組患者發(fā)病時(shí)間>24 h， 患者在發(fā)病后7～10 d實(shí)施擇期經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)， 進(jìn)行支架植入。除此之外， 兩組患者均行常規(guī)用藥指導(dǎo)、健康飲食指導(dǎo)、實(shí)時(shí)病情監(jiān)測(cè)、介紹住院環(huán)境、健康運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)[1]。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者臨床療效;治療前后心功能指標(biāo)（LVEDD、LVESD、LAD）以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（mMPG、mPAP）水平;術(shù)后6個(gè)月內(nèi)心力衰竭再住院率。本次研究將患者的臨床療效具體分為顯效、有效以及無(wú)效3個(gè)層級(jí)， 顯效：患者的臨床癥狀明顯減輕;有效：患者的臨床癥狀有所好轉(zhuǎn);無(wú)效：患者的臨床癥狀毫無(wú)好轉(zhuǎn)跡象。總有效率=顯效率+有效率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床療效對(duì)比 觀察組患者中顯效

26例， 有效12例， 無(wú)效2例， 治療總有效率為95.0%;對(duì)照組患者中顯效21例， 有效11例， 無(wú)效8例， 治療總有效率為80.0%;觀察組患者治療總有效率顯著高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平對(duì)比 治療前， 兩組患者的LVEDD、LVESD、LAD、mMPG、mPAP水平對(duì)比， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后， 兩組患者LVEDD、LVESD、LAD、mMPG、mPAP水平均低于治療前， 且觀察組患者的LVEDD、LVESD、LAD、mMPG、mPAP水平均顯著低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

見表2。

2. 3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)心力衰竭再住院率對(duì)比

觀察組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)1例心力衰竭再住院患者， 再住院率為2.50%（1/40）;對(duì)照組患者術(shù)后6個(gè)月

內(nèi)出現(xiàn)6例心力衰竭再住院患者， 再住院率為15.0%（6/40）。觀察組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)心力衰竭再住院率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

隨著臨床對(duì)急性心肌梗死的研究越來(lái)越深入， 對(duì)急性心肌梗死的病因病理越發(fā)明確。造成急性心肌梗死的原因：①冠脈粥樣硬化導(dǎo)致的管腔狹窄;②突然出現(xiàn)心排血量驟降或心肌耗氧增加， 引起血栓形成或動(dòng)脈痙攣， 心肌側(cè)支循環(huán)未及時(shí)建立。急性心肌梗死后若得不到有效處理， 則會(huì)出現(xiàn)心室重構(gòu)。心室重構(gòu)是指急性心肌梗死后左心室的進(jìn)行性擴(kuò)張和外形改變， 主要為心室形狀、容積、室壁厚度及心肌發(fā)生改變， 包括非心肌梗死部位和心肌梗死部位[4]。其容易導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生， 僅靠藥物很難治愈。研究表明， LVEDD、LVESD可能是急性心肌梗死患者病死率的獨(dú)立影響因素[5]。近年來(lái)研究表明， 經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)是早期開通急性心肌梗死患者梗死相關(guān)血管， 改善梗死心肌有效再灌注， 逆轉(zhuǎn)受損心肌細(xì)胞功能， 恢復(fù)心肌功能的重要方法， 也是搶救患者心肌、改善預(yù)后的有效措施[6]。但是急診手術(shù)開通梗死相關(guān)血管對(duì)手術(shù)效果的影響并無(wú)大量研究予以證實(shí)。因此， 本研究旨在分析急診介入手術(shù)開通梗死相關(guān)血管對(duì)于急性心肌梗死患者心室重構(gòu)及心功能的影響。結(jié)果顯示， 觀察組患者治療總有效率95.0%顯著高于對(duì)照組的80.0%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前， 兩組患者的LVEDD、LVESD、LAD、mMPG、mPAP水平比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后， 兩組患者LVEDD、LVESD、LAD、mMPG、mPAP水平均低于治療前， 且觀察組患者的LVEDD、LVESD、LAD、mMPG、mPAP水平均顯著低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)心力衰竭再住院率2.50%（1/40）低于對(duì)照組的15.0%（6/40）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這是因?yàn)榻?jīng)皮冠脈介入手術(shù)后完全阻塞梗死血管可再通， 嚴(yán)重狹窄血管恢復(fù)Ⅲ級(jí)血流， 使梗死中功能受損的部分心肌恢復(fù)功能;研究還提示， 急診經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)可以有效改善患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)， 降低mMPG及mPAP。此外提示， 與擇期手術(shù)相比， 急診經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)能夠降低左室容量， 抑制心室重構(gòu)， 改善LVEDD、LVESD、LAD等心功能指標(biāo)， 從而改善患者預(yù)后[7]。

為提高急診介入手術(shù)開展率， 讓急性心肌梗死患者及時(shí)開通梗死相關(guān)血管， 作者提出以下建議：①要大力加強(qiáng)科普宣傳， 讓患者知道急診介入治療是目前既能救命， 又能對(duì)預(yù)后有積極作用的最好治療手段;急性心肌梗死治療指南要求， 急性心肌梗死患者到達(dá)醫(yī)院至開始介入手術(shù)球囊擴(kuò)張時(shí)間要<90 min;有部分患者在時(shí)間上達(dá)不到指南要求， 不能達(dá)到的大部分原因是患者家屬對(duì)這項(xiàng)治療還不完全了解， 不能及時(shí)簽署手術(shù)知情同意書;②加強(qiáng)胸痛中心建設(shè)， 規(guī)范醫(yī)療行為， 縮短患者等待時(shí)間， 對(duì)自行入院的患者在10 min內(nèi)完成首份心電圖， 短時(shí)間完成血液樣本采集， 準(zhǔn)備好急救藥品， 做好病情評(píng)估等工作， 從而使患者更快、更安全更早接受介入治療。

綜上所述， 急診經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)開通梗死相關(guān)血管對(duì)急性心肌梗死患者的療效更顯著， 對(duì)急性心肌梗死患者左室重構(gòu)以及心功能起到積極作用， 并且有效降低了患者復(fù)發(fā)率， 應(yīng)該推廣。

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[收稿日期：2020-04-30]