楊忠義　謝勝榮　董迎春　李杰　茍琦　徐盈舒　李旭

摘要：目的 ?探討經(jīng)皮椎弓根置釘治療成年人AO-A型胸腰椎骨折的臨床療效。方法 ?回顧性分析2015年1月～2019年2月我院骨科成年人胸腰椎A(chǔ)型骨折病例82例，根據(jù)治療方法分為保守治療組（26例）及手術(shù)治療組（56例），手術(shù)治療組行經(jīng)皮微創(chuàng)置釘手術(shù)治療，比較兩組出院時(shí)以及手術(shù)治療組入院時(shí)、術(shù)后1、3個(gè)月VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、傷椎后凸Cobb角、傷椎前緣高度及臥床時(shí)間。結(jié)果 ?手術(shù)治療組出院時(shí)VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、后凸Cobb角、傷椎前緣高度分別為（1.68±0.81）分、（37.51±6.81）、（5.79±4.56）°、（86.81±9.32）%，均優(yōu)于保守治療組的（3.13±1.06）分、（55.93±7.92）、（18.60±8.96）°、（60.30±15.42）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;手術(shù)治療組入院時(shí)、術(shù)后1、3個(gè)月VAS評(píng)分、ODI 指數(shù)、傷椎后凸Cobb角、傷椎前緣高度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?經(jīng)皮椎弓根置釘內(nèi)固定是治療成年人A型胸腰椎骨折的有效方法，與保守治療相比，經(jīng)皮椎弓根置釘內(nèi)固定臥床時(shí)間短，傷椎后凸Cobb角、傷椎前緣高度改善效果更好。

關(guān)鍵詞：胸腰椎骨折;經(jīng)皮椎弓根固定;AO-A型骨折

中圖分類號(hào)：R687.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.18.024

文章編號(hào)：1006-1959（2020）18-0080-03

Clinical Observation of Percutaneous Pedicle Screw Fixation in the Treatment of

Adult AO-A Thoracolumbar Fractures

YANG Zhong-YI，XIE Sheng-rong，DONG Ying-chun，LI Jie，GOU Qi，XU Ying-shu，LI Xu

（Department of Orthopedics，the First People's Hospital of Longquanyi District，Chengdu 610100，Sichuan，China）

Abstract：Objective ?To investigate the clinical effect of percutaneous pedicle screw placement in the treatment of adult AO-A thoracolumbar fractures.Methods ?A retrospective analysis of 82 cases of adult thoracolumbar fractures of the orthopedics department in our hospital from January 2015 to February 2019 were divided into conservative treatment group （26 cases） and surgical treatment group （56 cases） according to the treatment method，the surgical treatment group underwent percutaneous minimally invasive nail placement surgery. The two groups were compared when they were discharged from the hospital and when the surgical treatment group was admitted，VAS score， ODI index， Cobb angle of kyphosis， height of the anterior edge of the injured vertebrae， and time in bed at 1 and 3 months after operation.Results ?The VAS score， ODI index， Cobb angle of kyphosis， and the height of the anterior edge of the injured vertebra at discharge in the surgical treatment group were （1.68±0.81） points， （37.51±6.81）， （5.79±4.56）°， （86.81±9.32）%， respectively，all were better than the conservative treatment group's （3.13±1.06） points， （55.93±7.92）， （18.60±8.96）°， （60.30±15.42）%， the difference was statistically significant （P<0.05）;There were statistically significant differences in the VAS score， ODI index， Cobb angle of the kyphotic spine， and the height of the anterior edge of the spine in the surgical treatment group at admission， 1 and 3 months after the operation （P<0.05）.Conclusion ?Percutaneous pedicle screw fixation was an effective method for the treatment of adult type A thoracolumbar fractures. Compared with conservative treatment， percutaneous pedicle screw fixation had shorter bed time， kyphotic Cobb angle and injury. The effect of improving the height of the anterior edge of the vertebra was better.

Key words：Thoracolumbar fractures;Percutaneous pedicle fixation;AO-A fractures

胸腰椎骨折（thoracolumbar fractures）是臨床最常見的脊柱損傷，占脊柱外傷的90%[1]。目前臨床普遍采用AO分型對(duì)胸腰椎骨折進(jìn)行分型，對(duì)其中A型骨折治療長(zhǎng)期以來存有爭(zhēng)議。無神經(jīng)損害的A型骨折可采取保守治療，但保守治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，存在臥床并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，患者無法快速康復(fù)，生活質(zhì)量較低[2]。傳統(tǒng)后路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定是臨床治療胸腰椎骨折的有效方法，但有手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[3，4]。近年來隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根置釘逐漸被應(yīng)用于治療成年人胸腰椎骨折，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于AO-A型胸腰椎骨折，采用經(jīng)皮椎弓根置釘內(nèi)固定治療臨床療效滿意，相對(duì)于保守治療后者存在部分優(yōu)點(diǎn)，本研究對(duì)我院骨科82例AO-A型胸腰椎骨折進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?回顧性分析2015年1月～2019年2月成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院骨科成年人胸腰椎A(chǔ)型骨折病例82例，其中男56 例，女26 例，年齡26～55歲，平均年齡（37.21±7.76）歲。受傷原因：交通事故傷23例，高處墜落傷20例，重物壓砸傷8例，摔傷5例。骨折椎分布：T11椎4例，T12椎18例，L1椎28 例，L2椎4 例，L3椎1例，L4椎1例。依據(jù)治療方案分為經(jīng)皮椎弓根置釘內(nèi)固定手術(shù)（手術(shù)治療組）與保守治療組，兩組性別、年齡、入院時(shí)VAS評(píng)分、ODI 指數(shù)、術(shù)前傷椎后凸 Cobb 角、術(shù)前傷椎前緣高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ?納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～60歲;②具備完善的傷椎DR、CT影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)胸腰椎骨折、骨挫傷;②陳舊性胸腰椎骨折;③合并骨質(zhì)疏松;④合并脊柱腫瘤;⑤合并神經(jīng)、脊髓損害;⑥合并其他需長(zhǎng)期臥床疾病;⑦合并精神類疾病;⑧嚴(yán)重臟器功能障礙。

1.3方法

1.3.1保守治療方法 ?臥床休息，平臥時(shí)腰背部骨折處墊一個(gè)5 cm薄枕，軸向翻身，對(duì)癥止痛，康復(fù)科理療治療，預(yù)防臥床并發(fā)癥。傷后6～12周后復(fù)查根據(jù)情況決定下床活動(dòng)時(shí)間，下床時(shí)需要帶著腰圍或者支具對(duì)骨折處保護(hù)。傷后3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)禁腰背部負(fù)重活動(dòng)，6月內(nèi)避免體力勞動(dòng)，患者出院后1、2、3、6、12月骨科門診隨訪復(fù)診。

1.3.2手術(shù)治療方法 ?全身麻醉滿意后，取俯臥位，墊高胸部和兩側(cè)髂部，使腹部懸空;定位板置于擬定手術(shù)部位，C臂X光機(jī)透視辨認(rèn)擬行置釘固定的椎弓根，標(biāo)記椎弓根外側(cè)緣;常規(guī)消毒鋪無菌巾;體表定位處外側(cè)旁開1～2 cm，行切口長(zhǎng)約1.5 cm;置入穿刺針：C臂X光機(jī)透視下，將穿刺針經(jīng)切口插至關(guān)節(jié)突與橫突交匯處，透視確定穿刺針頭端位于椎弓根外緣處，旋轉(zhuǎn)穿刺針以逐漸進(jìn)入，根據(jù)C臂透視情況調(diào)整穿刺針進(jìn)入的外展角、頭傾角以確保穿刺針頭端成功經(jīng)椎弓根平行進(jìn)入椎體;置入導(dǎo)針用骨錘錘擊導(dǎo)針至導(dǎo)針頭端于椎體前中1/3處，拔出導(dǎo)針的外套;沿導(dǎo)針穿過切口逐一置入導(dǎo)管擴(kuò)張器，置入所有導(dǎo)管擴(kuò)張器后，取出所有內(nèi)擴(kuò)張器，保留最外側(cè)擴(kuò)張器;置入合適直徑、長(zhǎng)度椎弓根螺釘，透視判斷螺釘位置正確;由切口垂直向下達(dá)螺釘尾部前側(cè)，穿入同側(cè)其余螺釘尾部，適當(dāng)撐開復(fù)位，鎖定固定。C臂透視確認(rèn)內(nèi)固定位置良好，再次消毒，縫合切口。

1.4術(shù)后處理 ?術(shù)后24 h內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染，安排復(fù)查了解骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況，臥床行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后疼痛緩解逐漸佩戴腰圍保護(hù)逐漸進(jìn)行下床活動(dòng)，術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月定期門診復(fù)查。

1.5觀察指標(biāo) ?比較兩組入院、出院時(shí)VAS評(píng)分、ODI 指數(shù)、傷椎后凸 Cobb角、傷椎前緣高度及臥床時(shí)間。記錄手術(shù)治療組手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度，術(shù)前、術(shù)后1、3個(gè)各項(xiàng)指標(biāo)情況。傷椎前緣高度=傷椎前緣實(shí)際高度/傷椎前緣參考高度×100%;傷椎前緣參考高度=（傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度）/2;矢狀面Cobb 角為傷椎上位椎體上終板線與傷椎下位椎體下終板線垂線的夾角。

1.6評(píng)價(jià)指標(biāo) ?骨折AO分型的評(píng)定：由兩名高年資脊柱外科醫(yī)師對(duì)病例傷椎DR、CT影像學(xué)資料進(jìn)行觀察后以評(píng)定骨折AO分型。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)利用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行？字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組出院各項(xiàng)指標(biāo)比較 ?手術(shù)治療組手術(shù)順利，未發(fā)生神經(jīng)、脊髓損傷及胸腹腔臟器損傷并發(fā)癥，出院時(shí)復(fù)查傷椎DR片、CT影像學(xué)檢查，所有病例傷椎前緣高度均獲得不同程度恢復(fù)，傷椎后凸Cobb角均獲得改善，內(nèi)固定牢固無移位。手術(shù)治療組切口總長(zhǎng)度為（3.59±1.56）cm，手術(shù)時(shí)間為（47.58±18.39）min，術(shù)中出血量為（43.95±12.90）ml。手術(shù)治療組出院時(shí)VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、傷椎后凸Cobb角小于保守組，傷椎前緣高度高于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;手術(shù)治療組臥床時(shí)間小于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2手術(shù)治療組術(shù)前、術(shù)后1、3個(gè)各項(xiàng)指標(biāo)比較 ?手術(shù)治療組術(shù)前與術(shù)后1、3個(gè)月VAS評(píng)分、ODI 指數(shù)、傷椎后凸Cobb角、傷椎前緣高度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;手術(shù)治療組術(shù)后1個(gè)月VAS 評(píng)分、ODI 指數(shù)小于術(shù)后3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;手術(shù)治療組術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月傷椎后凸 Cobb 角、傷椎前緣高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3討論

脊柱胸腰段活動(dòng)度大，且為脊柱生理曲度改變的交界區(qū)，受暴力時(shí)易發(fā)損傷，傷椎常常為壓縮性或爆裂性骨折，部分為分離性或旋轉(zhuǎn)性改變[5]。針對(duì)胸腰段脊椎骨折，目前臨床常采用的分型為AO分型及TLICS評(píng)分系統(tǒng)，AO分型較全面，側(cè)重于骨折形態(tài)及暴力機(jī)制，可重復(fù)性高，臨床應(yīng)用廣泛[6]。既往針對(duì)胸腰椎A(chǔ)O-A型骨折，普遍采用保守治療，然而AO-A型骨折采用TLICS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分具有差異性，評(píng)分1～5分不等，依據(jù)TLICS評(píng)分治療方案不統(tǒng)一，且TLICS評(píng)分未完全考慮椎體高度改變及椎體后凸角的情況，如椎體壓縮高度降低明顯，后果成角明顯，保守治療可能殘留長(zhǎng)期性的腰背部疼痛，給患者帶來巨大痛苦[7]。

對(duì)于無神經(jīng)、脊髓損害的AO-A型骨折采用保守治療，存在臥床時(shí)間長(zhǎng)、有臥床并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的缺點(diǎn)，部分患者接受度差[8]。本研究發(fā)現(xiàn)保守組平均臥床時(shí)間（29.50±10.02）d，臥床時(shí)間長(zhǎng)于手術(shù)治療組，雖該組并未發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓形成、墜積性肺炎等并發(fā)癥，但該組出院時(shí)VAS評(píng)分、ODI指數(shù)顯著高于手術(shù)治療組，說明保守治療組短期內(nèi)的生活質(zhì)量較手術(shù)治療組更低。

手術(shù)治療可讓患者早期起床，早期回歸社會(huì)及生活，傳統(tǒng)手術(shù)為開放手術(shù)，創(chuàng)傷大，出血多，因極易破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)，存在術(shù)后手術(shù)區(qū)域慢性疼痛，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，脊柱遲發(fā)性不穩(wěn)，增加遠(yuǎn)期畸形及其他相關(guān)疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-12]。學(xué)者發(fā)現(xiàn)胸腰椎A(chǔ)O-A型骨折脊柱穩(wěn)定性尚未完全破壞，采用經(jīng)皮椎弓根置釘即可穩(wěn)定脊椎，早期下床活動(dòng)。既往對(duì)AO-A型骨折采用保守治療還是經(jīng)皮椎弓根置釘內(nèi)固定對(duì)比治療研究相對(duì)較少，本研究經(jīng)皮椎弓根置釘內(nèi)固定組臥床時(shí)間、出院時(shí)VAS評(píng)分及ODI指數(shù)均低于保守治療組，說明經(jīng)皮椎弓根置釘內(nèi)固定治療可讓患者早期起床，短期內(nèi)緩解疼痛，提高生活質(zhì)量。該組術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月隨訪傷椎后凸成角及傷椎高度無明顯差別，而VAS及ODI進(jìn)一步下降，說明經(jīng)皮置釘固定術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月傷椎高度及后凸成角矯正得到了延續(xù)，固定強(qiáng)度可靠，患者疼痛及生活質(zhì)量進(jìn)一步得到了改善。

本研究為回顧性研究，因病例數(shù)有限，患者出院時(shí)間并不統(tǒng)一，可能導(dǎo)致研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚，這是本研究的局限性之一。

綜上所述，隨著椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)的不斷改進(jìn)，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根置釘內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，傷椎后凸Cobb角、傷椎前緣高度恢復(fù)好，固定可靠，臨床療效滿意。只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根置釘內(nèi)固定是治療AO-A型胸腰椎骨折的一種安全、有效方法。

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收稿日期：2020-01-10;修回日期：2020-02-26

編輯/錢洪飛