肖著軍　蕭著玲　蔡華

關(guān)鍵詞：肝癌;肝膿腫;誤診

中圖分類號(hào)：R735.7 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.18.065

文章編號(hào)：1006-1959（2020）18-0191-02

肝癌（liver cancer，LC）是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，WHO癌癥報(bào)告的數(shù)據(jù)顯示[1，2]，我國(guó)肝癌患者最多，占比超過(guò)50%，發(fā)病率及死亡率均很高，嚴(yán)重威脅人民的身體健康。肝癌與肝膿腫有很多相似的癥狀，如肝區(qū)疼痛、乏力、發(fā)熱及胃納減退、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，因此兩者常常容易被誤診誤治。甲胎蛋白（AFP）是診斷肝細(xì)胞性肝癌特異性最高的腫瘤標(biāo)志物，AFP陰性的肝癌較少見(jiàn)，因此，AFP陰性的肝癌更容易被誤診為肝膿腫。本例肝癌患者通過(guò)全腹CT平掃+增強(qiáng)檢查被誤診為肝膿腫，之后經(jīng)CT引導(dǎo)下肝穿刺活檢確診為肝細(xì)胞性肝癌，現(xiàn)將該病例報(bào)道如下。

1臨床資料

患者，男性，55歲，因“納差1月余，發(fā)現(xiàn)右肝占位1天”于2019年3月15日就診于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院。既往史無(wú)特殊，否認(rèn)飲酒史。查體：全身皮膚黏膜及鞏膜無(wú)黃染，腹部平坦，腹壁靜脈無(wú)曲張，腹肌柔軟，右上腹壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及腹部包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy's征陰性，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音陰性。輔助檢查：血常規(guī)示：WBC 9.5×109/L，HB 104 g/L，PLT 331×109/L;凝血功能示：PT 12.4 s，INR 1.11，APTT 28.4 s，TT 19.5 s，F(xiàn)IB 5.2 g/L;肝功能示：ALT 16 U/L，AST 16 U/L，ALP 288 U/L，γ-GT 351 U/L，ALB 25 g/L，TBiL 10.7 μmol/L， DBiL 2.7 μmol/L;腎功能示：Cr 95.0 μmol/L;感染八項(xiàng)：HBsAg（-）、HBsAb（+）、HBeAg（+）、HBeAb（-）、HBcAb（-）、Anti-HCV（-）、抗-HIV（-）、抗-TP（-）;腫瘤三項(xiàng)：AFP 2.62 ng/ml，CEA 24.22 ng/ml，CA-199 112.6 U/ml。全腹部CT平掃+增強(qiáng)示：①肝右葉多發(fā)占位，考慮肝膿腫，請(qǐng)結(jié)合臨床;②脂肪肝（圖1）。初步診斷為肝膿腫，遂行CT引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流，常規(guī)右側(cè)季肋區(qū)消毒鋪巾局麻后，以22G穿刺針經(jīng)皮肝穿刺、造影，見(jiàn)肝右葉不規(guī)則團(tuán)片狀顯影區(qū)并見(jiàn)多條膽管顯影，回抽見(jiàn)灰褐色渾濁液體，考慮右肝病灶非單純膿腫，遂抽出少量液體分別置于細(xì)胞培養(yǎng)液送病理檢查及細(xì)菌培養(yǎng)基送檢驗(yàn)，拔出穿刺針并包扎穿刺口，術(shù)中患者未訴不適，安返病房。病理診斷：（肝穿）液基薄層細(xì)胞學(xué)制片，HEX1;常規(guī)涂片，HEX1。鏡下：檢出少量異型細(xì)胞，高度疑為惡性腫瘤細(xì)胞（圖2）。為進(jìn)一步確診，遂行CT引導(dǎo)下肝穿刺病理活檢，患者仰臥位，CT掃描下確認(rèn)穿刺路線及皮膚進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾、局麻后，以穿刺套管針進(jìn)入病灶內(nèi)，再次CT掃描確認(rèn)后，以18G穿刺針取得長(zhǎng)1～2 cm標(biāo)本2條，再次CT掃描未見(jiàn)出血征象。病理診斷：（肝臟）穿刺組織，肝細(xì)胞癌。AFP、CD34、CK7及CK19均（+），Herparl小灶（+），CA199個(gè)別細(xì)胞（+），GPC3、Villin、CEA及CK20均（-），Ki-67約40%（+）。經(jīng)肝穿刺組織活檢病理診斷為肝右葉肝細(xì)胞性癌。遂行灌注化療栓塞術(shù)，常規(guī)右腹股溝消毒鋪巾，以Seldinger穿刺右股動(dòng)脈，插管至腹腔動(dòng)脈造影，可見(jiàn)腹腔動(dòng)脈及其各分支均充盈顯影清晰，肝右葉動(dòng)脈明顯增粗，肝右葉可見(jiàn)一團(tuán)塊狀腫瘤染色血管團(tuán)，腫瘤內(nèi)部染色不均勻，提示有壞死灶形成，腫瘤供血?jiǎng)用}為肝右葉動(dòng)脈，未見(jiàn)動(dòng)靜脈瘺形成及門(mén)靜脈癌栓。超選擇至腫瘤供血?jiǎng)用}，灌注奧沙利鉑50 mg的稀釋液，注入吡柔比星10 mg+碘油10 ml混合藥液的1/10，以Embosphere微球少量做腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞。灌注栓塞術(shù)后可見(jiàn)腫瘤血管血供明顯減少。經(jīng)治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。

2討論

肝癌和肝膿腫是常見(jiàn)的肝臟疾病，雖然二者臨床癥狀、體征、生化及影像學(xué)表現(xiàn)等均有許多相似之處，但是這兩種疾病的預(yù)后截然不同。一旦將肝癌誤診為肝膿腫，將會(huì)延誤肝癌患者的治療，造成嚴(yán)重后果。

目前，肝癌的診斷主要依賴臨床癥狀及肝炎病史、AFP升高及影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝臟占位，而確診主要是病理學(xué)支持[3]。本例肝癌患者缺乏特異性的癥狀和體征，如腫瘤惡病質(zhì)的表現(xiàn)，其主要癥狀表現(xiàn)為納差、惡心、嘔吐、右上腹痛、腹脹等，主要體征為右上腹壓痛、無(wú)反跳痛，不能為兩種疾病的鑒別提供依據(jù);另外，在肝癌的診斷和鑒別診斷中，患者的既往史至關(guān)重要，但本例患者否認(rèn)肝炎病史、飲酒史，既往史也不能提供有價(jià)值的鑒別依據(jù)。根據(jù)病理類型，可以將原發(fā)性肝癌分為3種類型：肝細(xì)胞性肝癌、膽管細(xì)胞性肝癌和混合型肝癌，其中肝細(xì)胞性肝癌占90%以上。AFP是原發(fā)性肝癌最靈敏、最特異性的腫瘤標(biāo)志物，肝細(xì)胞性癌患者中AFP升高者占70%～90%，但也有20%～30%的肝癌患者無(wú)AFP升高[4]。因此，AFP陰性的肝癌患者，更容易出現(xiàn)漏診和誤診。CEA升高常見(jiàn)于胃腸腫瘤患者，但是肝癌患者出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損害時(shí)，由于肝對(duì)血液循環(huán)中CEA的攝取和降解能力減低，也會(huì)出現(xiàn)CEA升高[4]。而膽管細(xì)胞性肝癌患者常有CEA和CA-199升高[5]。從本病例來(lái)看，患者AFP陰性，有CEA和CA-199升高，但最終肝穿刺活檢病理結(jié)果卻是肝細(xì)胞肝癌。因此，當(dāng)AFP陰性時(shí)，要引起臨床醫(yī)生的重視，盡量行肝穿刺活檢檢查，以減少漏診和誤診的發(fā)生。

此外，影像學(xué)檢查在肝癌的診斷和鑒別診斷中也至關(guān)重要。肝癌與不典型肝膿腫可在影像學(xué)檢查上表現(xiàn)為相似的征象[6]，是兩者出現(xiàn)誤診的重要原因。肝膿腫CT檢查的特征性表現(xiàn)為：“環(huán)征”和膿腫內(nèi)的小氣泡。本例患者全腹CT平掃+增強(qiáng)示肝右葉見(jiàn)大片狀低密度影，邊緣模糊，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈邊緣輕度環(huán)形強(qiáng)化，門(mén)脈期及延遲期強(qiáng)化程度仍高于周圍肝實(shí)質(zhì)，上述病灶周圍見(jiàn)多個(gè)更小病灶，周圍局部膽管擴(kuò)張，肝外膽管無(wú)擴(kuò)張，肝門(mén)結(jié)構(gòu)清，未見(jiàn)異常密度影?；颊呷笴T的影像學(xué)表現(xiàn)極似肝膿腫，是造成誤診最主要的原因。

總之，早期肝癌患者常無(wú)明顯臨床癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯癥狀被確診時(shí)多發(fā)展為晚期肝癌，因此，對(duì)原發(fā)性肝癌的早期確診至關(guān)重要。目前，主要依靠AFP等腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)和超聲、CT、MR等影像學(xué)檢查。肝膿腫常有感染癥狀和體征，CT可表現(xiàn)出“簇征”或“靶征”，但本例患者的臨床癥狀、體征無(wú)特異性及影像學(xué)檢查表現(xiàn)極似肝膿腫，尤其是AFP陰性，是導(dǎo)致肝癌誤診為肝膿腫的主要原因。肝癌與肝膿腫常有很多相似的癥狀和體征，醫(yī)生往往根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)給予診斷，主觀判斷性強(qiáng)。為減少誤診，除了綜合分析病史、各項(xiàng)檢查結(jié)果及認(rèn)真仔細(xì)閱讀CT片外，有時(shí)兩者的鑒別還是要依賴B超或CT引導(dǎo)下穿刺病理活檢。

參考文獻(xiàn)：

[1]張明媛，?？∑?東方國(guó)家原發(fā)性肝癌發(fā)病趨勢(shì)及影響因素[J].臨床肝膽病雜志，2018，34（7）：1399-1402.

[2]朱笑生，劉文超.原發(fā)性肝癌全球流行情況和危險(xiǎn)因素的新進(jìn)展[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2018，26（14）：2297-2301.

[3]鐘騰猛，黃俊鈴，曹聰.肝癌誤診為肝膿腫6例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（2）：163-164.

[4]陳蘭波.AFP陰性以CEA異常增高的原發(fā)性肝癌病例1例報(bào)告[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011，20（z6）：451.

[5]姜建帥.肝內(nèi)膽管細(xì)胞性肝癌誤診為肝膿腫的原因及預(yù)防[J].臨床肝膽病雜志，2007，23（3）：220.

[6]周燕，經(jīng)翔，丁建民，等.肝癌與不典型肝膿腫的超聲造影鑒別（附5例誤診報(bào)告）[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2017，26（6）：541-544.

收稿日期：2020-07-22;修回日期：2020-08-01

編輯/劉歡