肖著軍　蕭著玲　蔡華

關鍵詞：肝癌;肝膿腫;誤診

中圖分類號：R735.7 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.18.065

文章編號：1006-1959（2020）18-0191-02

肝癌（liver cancer，LC）是常見的惡性腫瘤之一，WHO癌癥報告的數(shù)據(jù)顯示[1，2]，我國肝癌患者最多，占比超過50%，發(fā)病率及死亡率均很高，嚴重威脅人民的身體健康。肝癌與肝膿腫有很多相似的癥狀，如肝區(qū)疼痛、乏力、發(fā)熱及胃納減退、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，因此兩者常常容易被誤診誤治。甲胎蛋白（AFP）是診斷肝細胞性肝癌特異性最高的腫瘤標志物，AFP陰性的肝癌較少見，因此，AFP陰性的肝癌更容易被誤診為肝膿腫。本例肝癌患者通過全腹CT平掃+增強檢查被誤診為肝膿腫，之后經CT引導下肝穿刺活檢確診為肝細胞性肝癌，現(xiàn)將該病例報道如下。

1臨床資料

患者，男性，55歲，因“納差1月余，發(fā)現(xiàn)右肝占位1天”于2019年3月15日就診于廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院。既往史無特殊，否認飲酒史。查體：全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染，腹部平坦，腹壁靜脈無曲張，腹肌柔軟，右上腹壓痛，無反跳痛，未觸及腹部包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy's征陰性，肝濁音界存在，移動性濁音陰性。輔助檢查：血常規(guī)示：WBC 9.5×109/L，HB 104 g/L，PLT 331×109/L;凝血功能示：PT 12.4 s，INR 1.11，APTT 28.4 s，TT 19.5 s，F(xiàn)IB 5.2 g/L;肝功能示：ALT 16 U/L，AST 16 U/L，ALP 288 U/L，γ-GT 351 U/L，ALB 25 g/L，TBiL 10.7 μmol/L， DBiL 2.7 μmol/L;腎功能示：Cr 95.0 μmol/L;感染八項：HBsAg（-）、HBsAb（+）、HBeAg（+）、HBeAb（-）、HBcAb（-）、Anti-HCV（-）、抗-HIV（-）、抗-TP（-）;腫瘤三項：AFP 2.62 ng/ml，CEA 24.22 ng/ml，CA-199 112.6 U/ml。全腹部CT平掃+增強示：①肝右葉多發(fā)占位，考慮肝膿腫，請結合臨床;②脂肪肝（圖1）。初步診斷為肝膿腫，遂行CT引導下肝膿腫穿刺引流，常規(guī)右側季肋區(qū)消毒鋪巾局麻后，以22G穿刺針經皮肝穿刺、造影，見肝右葉不規(guī)則團片狀顯影區(qū)并見多條膽管顯影，回抽見灰褐色渾濁液體，考慮右肝病灶非單純膿腫，遂抽出少量液體分別置于細胞培養(yǎng)液送病理檢查及細菌培養(yǎng)基送檢驗，拔出穿刺針并包扎穿刺口，術中患者未訴不適，安返病房。病理診斷：（肝穿）液基薄層細胞學制片，HEX1;常規(guī)涂片，HEX1。鏡下：檢出少量異型細胞，高度疑為惡性腫瘤細胞（圖2）。為進一步確診，遂行CT引導下肝穿刺病理活檢，患者仰臥位，CT掃描下確認穿刺路線及皮膚進針點，常規(guī)消毒鋪巾、局麻后，以穿刺套管針進入病灶內，再次CT掃描確認后，以18G穿刺針取得長1～2 cm標本2條，再次CT掃描未見出血征象。病理診斷：（肝臟）穿刺組織，肝細胞癌。AFP、CD34、CK7及CK19均（+），Herparl小灶（+），CA199個別細胞（+），GPC3、Villin、CEA及CK20均（-），Ki-67約40%（+）。經肝穿刺組織活檢病理診斷為肝右葉肝細胞性癌。遂行灌注化療栓塞術，常規(guī)右腹股溝消毒鋪巾，以Seldinger穿刺右股動脈，插管至腹腔動脈造影，可見腹腔動脈及其各分支均充盈顯影清晰，肝右葉動脈明顯增粗，肝右葉可見一團塊狀腫瘤染色血管團，腫瘤內部染色不均勻，提示有壞死灶形成，腫瘤供血動脈為肝右葉動脈，未見動靜脈瘺形成及門靜脈癌栓。超選擇至腫瘤供血動脈，灌注奧沙利鉑50 mg的稀釋液，注入吡柔比星10 mg+碘油10 ml混合藥液的1/10，以Embosphere微球少量做腫瘤供血動脈栓塞。灌注栓塞術后可見腫瘤血管血供明顯減少。經治療后患者癥狀好轉出院。

2討論

肝癌和肝膿腫是常見的肝臟疾病，雖然二者臨床癥狀、體征、生化及影像學表現(xiàn)等均有許多相似之處，但是這兩種疾病的預后截然不同。一旦將肝癌誤診為肝膿腫，將會延誤肝癌患者的治療，造成嚴重后果。

目前，肝癌的診斷主要依賴臨床癥狀及肝炎病史、AFP升高及影像學發(fā)現(xiàn)肝臟占位，而確診主要是病理學支持[3]。本例肝癌患者缺乏特異性的癥狀和體征，如腫瘤惡病質的表現(xiàn)，其主要癥狀表現(xiàn)為納差、惡心、嘔吐、右上腹痛、腹脹等，主要體征為右上腹壓痛、無反跳痛，不能為兩種疾病的鑒別提供依據(jù);另外，在肝癌的診斷和鑒別診斷中，患者的既往史至關重要，但本例患者否認肝炎病史、飲酒史，既往史也不能提供有價值的鑒別依據(jù)。根據(jù)病理類型，可以將原發(fā)性肝癌分為3種類型：肝細胞性肝癌、膽管細胞性肝癌和混合型肝癌，其中肝細胞性肝癌占90%以上。AFP是原發(fā)性肝癌最靈敏、最特異性的腫瘤標志物，肝細胞性癌患者中AFP升高者占70%～90%，但也有20%～30%的肝癌患者無AFP升高[4]。因此，AFP陰性的肝癌患者，更容易出現(xiàn)漏診和誤診。CEA升高常見于胃腸腫瘤患者，但是肝癌患者出現(xiàn)嚴重肝功能損害時，由于肝對血液循環(huán)中CEA的攝取和降解能力減低，也會出現(xiàn)CEA升高[4]。而膽管細胞性肝癌患者常有CEA和CA-199升高[5]。從本病例來看，患者AFP陰性，有CEA和CA-199升高，但最終肝穿刺活檢病理結果卻是肝細胞肝癌。因此，當AFP陰性時，要引起臨床醫(yī)生的重視，盡量行肝穿刺活檢檢查，以減少漏診和誤診的發(fā)生。

此外，影像學檢查在肝癌的診斷和鑒別診斷中也至關重要。肝癌與不典型肝膿腫可在影像學檢查上表現(xiàn)為相似的征象[6]，是兩者出現(xiàn)誤診的重要原因。肝膿腫CT檢查的特征性表現(xiàn)為：“環(huán)征”和膿腫內的小氣泡。本例患者全腹CT平掃+增強示肝右葉見大片狀低密度影，邊緣模糊，增強掃描動脈期呈邊緣輕度環(huán)形強化，門脈期及延遲期強化程度仍高于周圍肝實質，上述病灶周圍見多個更小病灶，周圍局部膽管擴張，肝外膽管無擴張，肝門結構清，未見異常密度影?；颊呷笴T的影像學表現(xiàn)極似肝膿腫，是造成誤診最主要的原因。

總之，早期肝癌患者常無明顯臨床癥狀，當患者出現(xiàn)明顯癥狀被確診時多發(fā)展為晚期肝癌，因此，對原發(fā)性肝癌的早期確診至關重要。目前，主要依靠AFP等腫瘤標志物檢測和超聲、CT、MR等影像學檢查。肝膿腫常有感染癥狀和體征，CT可表現(xiàn)出“簇征”或“靶征”，但本例患者的臨床癥狀、體征無特異性及影像學檢查表現(xiàn)極似肝膿腫，尤其是AFP陰性，是導致肝癌誤診為肝膿腫的主要原因。肝癌與肝膿腫常有很多相似的癥狀和體征，醫(yī)生往往根據(jù)自己的臨床經驗給予診斷，主觀判斷性強。為減少誤診，除了綜合分析病史、各項檢查結果及認真仔細閱讀CT片外，有時兩者的鑒別還是要依賴B超或CT引導下穿刺病理活檢。

參考文獻：

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[2]朱笑生，劉文超.原發(fā)性肝癌全球流行情況和危險因素的新進展[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2018，26（14）：2297-2301.

[3]鐘騰猛，黃俊鈴，曹聰.肝癌誤診為肝膿腫6例臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（2）：163-164.

[4]陳蘭波.AFP陰性以CEA異常增高的原發(fā)性肝癌病例1例報告[J].中國美容醫(yī)學，2011，20（z6）：451.

[5]姜建帥.肝內膽管細胞性肝癌誤診為肝膿腫的原因及預防[J].臨床肝膽病雜志，2007，23（3）：220.

[6]周燕，經翔，丁建民，等.肝癌與不典型肝膿腫的超聲造影鑒別（附5例誤診報告）[J].中華超聲影像學雜志，2017，26（6）：541-544.

收稿日期：2020-07-22;修回日期：2020-08-01

編輯/劉歡