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        甲胎蛋白(AFP)陰性肝癌1例報(bào)道

        2020-10-29 05:38:50肖著軍蕭著玲蔡華
        醫(yī)學(xué)信息 2020年18期
        關(guān)鍵詞:誤診肝癌

        肖著軍 蕭著玲 蔡華

        關(guān)鍵詞:肝癌;肝膿腫;誤診

        中圖分類號(hào):R735.7 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2020.18.065

        文章編號(hào):1006-1959(2020)18-0191-02

        肝癌(liver cancer,LC)是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,WHO癌癥報(bào)告的數(shù)據(jù)顯示[1,2],我國(guó)肝癌患者最多,占比超過(guò)50%,發(fā)病率及死亡率均很高,嚴(yán)重威脅人民的身體健康。肝癌與肝膿腫有很多相似的癥狀,如肝區(qū)疼痛、乏力、發(fā)熱及胃納減退、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀,因此兩者常常容易被誤診誤治。甲胎蛋白(AFP)是診斷肝細(xì)胞性肝癌特異性最高的腫瘤標(biāo)志物,AFP陰性的肝癌較少見(jiàn),因此,AFP陰性的肝癌更容易被誤診為肝膿腫。本例肝癌患者通過(guò)全腹CT平掃+增強(qiáng)檢查被誤診為肝膿腫,之后經(jīng)CT引導(dǎo)下肝穿刺活檢確診為肝細(xì)胞性肝癌,現(xiàn)將該病例報(bào)道如下。

        1臨床資料

        患者,男性,55歲,因“納差1月余,發(fā)現(xiàn)右肝占位1天”于2019年3月15日就診于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院。既往史無(wú)特殊,否認(rèn)飲酒史。查體:全身皮膚黏膜及鞏膜無(wú)黃染,腹部平坦,腹壁靜脈無(wú)曲張,腹肌柔軟,右上腹壓痛,無(wú)反跳痛,未觸及腹部包塊,肝脾肋下未觸及,Murphy's征陰性,肝濁音界存在,移動(dòng)性濁音陰性。輔助檢查:血常規(guī)示:WBC 9.5×109/L,HB 104 g/L,PLT 331×109/L;凝血功能示:PT 12.4 s,INR 1.11,APTT 28.4 s,TT 19.5 s,F(xiàn)IB 5.2 g/L;肝功能示:ALT 16 U/L,AST 16 U/L,ALP 288 U/L,γ-GT 351 U/L,ALB 25 g/L,TBiL 10.7 μmol/L, DBiL 2.7 μmol/L;腎功能示:Cr 95.0 μmol/L;感染八項(xiàng):HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(-)、Anti-HCV(-)、抗-HIV(-)、抗-TP(-);腫瘤三項(xiàng):AFP 2.62 ng/ml,CEA 24.22 ng/ml,CA-199 112.6 U/ml。全腹部CT平掃+增強(qiáng)示:①肝右葉多發(fā)占位,考慮肝膿腫,請(qǐng)結(jié)合臨床;②脂肪肝(圖1)。初步診斷為肝膿腫,遂行CT引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流,常規(guī)右側(cè)季肋區(qū)消毒鋪巾局麻后,以22G穿刺針經(jīng)皮肝穿刺、造影,見(jiàn)肝右葉不規(guī)則團(tuán)片狀顯影區(qū)并見(jiàn)多條膽管顯影,回抽見(jiàn)灰褐色渾濁液體,考慮右肝病灶非單純膿腫,遂抽出少量液體分別置于細(xì)胞培養(yǎng)液送病理檢查及細(xì)菌培養(yǎng)基送檢驗(yàn),拔出穿刺針并包扎穿刺口,術(shù)中患者未訴不適,安返病房。病理診斷:(肝穿)液基薄層細(xì)胞學(xué)制片,HEX1;常規(guī)涂片,HEX1。鏡下:檢出少量異型細(xì)胞,高度疑為惡性腫瘤細(xì)胞(圖2)。為進(jìn)一步確診,遂行CT引導(dǎo)下肝穿刺病理活檢,患者仰臥位,CT掃描下確認(rèn)穿刺路線及皮膚進(jìn)針點(diǎn),常規(guī)消毒鋪巾、局麻后,以穿刺套管針進(jìn)入病灶內(nèi),再次CT掃描確認(rèn)后,以18G穿刺針取得長(zhǎng)1~2 cm標(biāo)本2條,再次CT掃描未見(jiàn)出血征象。病理診斷:(肝臟)穿刺組織,肝細(xì)胞癌。AFP、CD34、CK7及CK19均(+),Herparl小灶(+),CA199個(gè)別細(xì)胞(+),GPC3、Villin、CEA及CK20均(-),Ki-67約40%(+)。經(jīng)肝穿刺組織活檢病理診斷為肝右葉肝細(xì)胞性癌。遂行灌注化療栓塞術(shù),常規(guī)右腹股溝消毒鋪巾,以Seldinger穿刺右股動(dòng)脈,插管至腹腔動(dòng)脈造影,可見(jiàn)腹腔動(dòng)脈及其各分支均充盈顯影清晰,肝右葉動(dòng)脈明顯增粗,肝右葉可見(jiàn)一團(tuán)塊狀腫瘤染色血管團(tuán),腫瘤內(nèi)部染色不均勻,提示有壞死灶形成,腫瘤供血?jiǎng)用}為肝右葉動(dòng)脈,未見(jiàn)動(dòng)靜脈瘺形成及門(mén)靜脈癌栓。超選擇至腫瘤供血?jiǎng)用},灌注奧沙利鉑50 mg的稀釋液,注入吡柔比星10 mg+碘油10 ml混合藥液的1/10,以Embosphere微球少量做腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞。灌注栓塞術(shù)后可見(jiàn)腫瘤血管血供明顯減少。經(jīng)治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。

        2討論

        肝癌和肝膿腫是常見(jiàn)的肝臟疾病,雖然二者臨床癥狀、體征、生化及影像學(xué)表現(xiàn)等均有許多相似之處,但是這兩種疾病的預(yù)后截然不同。一旦將肝癌誤診為肝膿腫,將會(huì)延誤肝癌患者的治療,造成嚴(yán)重后果。

        目前,肝癌的診斷主要依賴臨床癥狀及肝炎病史、AFP升高及影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝臟占位,而確診主要是病理學(xué)支持[3]。本例肝癌患者缺乏特異性的癥狀和體征,如腫瘤惡病質(zhì)的表現(xiàn),其主要癥狀表現(xiàn)為納差、惡心、嘔吐、右上腹痛、腹脹等,主要體征為右上腹壓痛、無(wú)反跳痛,不能為兩種疾病的鑒別提供依據(jù);另外,在肝癌的診斷和鑒別診斷中,患者的既往史至關(guān)重要,但本例患者否認(rèn)肝炎病史、飲酒史,既往史也不能提供有價(jià)值的鑒別依據(jù)。根據(jù)病理類型,可以將原發(fā)性肝癌分為3種類型:肝細(xì)胞性肝癌、膽管細(xì)胞性肝癌和混合型肝癌,其中肝細(xì)胞性肝癌占90%以上。AFP是原發(fā)性肝癌最靈敏、最特異性的腫瘤標(biāo)志物,肝細(xì)胞性癌患者中AFP升高者占70%~90%,但也有20%~30%的肝癌患者無(wú)AFP升高[4]。因此,AFP陰性的肝癌患者,更容易出現(xiàn)漏診和誤診。CEA升高常見(jiàn)于胃腸腫瘤患者,但是肝癌患者出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損害時(shí),由于肝對(duì)血液循環(huán)中CEA的攝取和降解能力減低,也會(huì)出現(xiàn)CEA升高[4]。而膽管細(xì)胞性肝癌患者常有CEA和CA-199升高[5]。從本病例來(lái)看,患者AFP陰性,有CEA和CA-199升高,但最終肝穿刺活檢病理結(jié)果卻是肝細(xì)胞肝癌。因此,當(dāng)AFP陰性時(shí),要引起臨床醫(yī)生的重視,盡量行肝穿刺活檢檢查,以減少漏診和誤診的發(fā)生。

        此外,影像學(xué)檢查在肝癌的診斷和鑒別診斷中也至關(guān)重要。肝癌與不典型肝膿腫可在影像學(xué)檢查上表現(xiàn)為相似的征象[6],是兩者出現(xiàn)誤診的重要原因。肝膿腫CT檢查的特征性表現(xiàn)為:“環(huán)征”和膿腫內(nèi)的小氣泡。本例患者全腹CT平掃+增強(qiáng)示肝右葉見(jiàn)大片狀低密度影,邊緣模糊,增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈邊緣輕度環(huán)形強(qiáng)化,門(mén)脈期及延遲期強(qiáng)化程度仍高于周圍肝實(shí)質(zhì),上述病灶周圍見(jiàn)多個(gè)更小病灶,周圍局部膽管擴(kuò)張,肝外膽管無(wú)擴(kuò)張,肝門(mén)結(jié)構(gòu)清,未見(jiàn)異常密度影?;颊呷笴T的影像學(xué)表現(xiàn)極似肝膿腫,是造成誤診最主要的原因。

        總之,早期肝癌患者常無(wú)明顯臨床癥狀,當(dāng)患者出現(xiàn)明顯癥狀被確診時(shí)多發(fā)展為晚期肝癌,因此,對(duì)原發(fā)性肝癌的早期確診至關(guān)重要。目前,主要依靠AFP等腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)和超聲、CT、MR等影像學(xué)檢查。肝膿腫常有感染癥狀和體征,CT可表現(xiàn)出“簇征”或“靶征”,但本例患者的臨床癥狀、體征無(wú)特異性及影像學(xué)檢查表現(xiàn)極似肝膿腫,尤其是AFP陰性,是導(dǎo)致肝癌誤診為肝膿腫的主要原因。肝癌與肝膿腫常有很多相似的癥狀和體征,醫(yī)生往往根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)給予診斷,主觀判斷性強(qiáng)。為減少誤診,除了綜合分析病史、各項(xiàng)檢查結(jié)果及認(rèn)真仔細(xì)閱讀CT片外,有時(shí)兩者的鑒別還是要依賴B超或CT引導(dǎo)下穿刺病理活檢。

        參考文獻(xiàn):

        [1]張明媛,??∑?東方國(guó)家原發(fā)性肝癌發(fā)病趨勢(shì)及影響因素[J].臨床肝膽病雜志,2018,34(7):1399-1402.

        [2]朱笑生,劉文超.原發(fā)性肝癌全球流行情況和危險(xiǎn)因素的新進(jìn)展[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2018,26(14):2297-2301.

        [3]鐘騰猛,黃俊鈴,曹聰.肝癌誤診為肝膿腫6例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(2):163-164.

        [4]陳蘭波.AFP陰性以CEA異常增高的原發(fā)性肝癌病例1例報(bào)告[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2011,20(z6):451.

        [5]姜建帥.肝內(nèi)膽管細(xì)胞性肝癌誤診為肝膿腫的原因及預(yù)防[J].臨床肝膽病雜志,2007,23(3):220.

        [6]周燕,經(jīng)翔,丁建民,等.肝癌與不典型肝膿腫的超聲造影鑒別(附5例誤診報(bào)告)[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2017,26(6):541-544.

        收稿日期:2020-07-22;修回日期:2020-08-01

        編輯/劉歡

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