延邊大學(xué)藥學(xué)院（133000）韓璐

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院（300480）張艷霞

“4+7”城市藥品集中采購(gòu)是按照黨中央、國(guó)務(wù)院的決策部署，在4個(gè)直轄市、7個(gè)副省級(jí)城市試行31個(gè)品種的統(tǒng)一執(zhí)行、集中采購(gòu)，是深化醫(yī)藥改革的重大舉措之一。

1 背景

自2009年3月17日提出“醫(yī)藥分開”以來，我國(guó)一直致力于破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療體制，為建設(shè)一個(gè)更為放心的用藥環(huán)境，不斷提出各項(xiàng)藥品改革政策。為響應(yīng)國(guó)家的號(hào)召，天津在2013年提出了“藥品零差價(jià)”的指導(dǎo)意見，2015年又接受了國(guó)務(wù)院下達(dá)的針對(duì)100個(gè)試點(diǎn)城市公立醫(yī)院必須將藥占比下降到30%以下的艱巨任務(wù)。旨在通過減少藥品銷售過程中過多的中間環(huán)節(jié)，以達(dá)到降低藥價(jià)，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀，最終緩解公眾用藥負(fù)擔(dān)的目的。

兩條政策都為緩解醫(yī)院藥價(jià)虛高探索出了一條新道路，但由于我國(guó)人口眾多，用藥情況復(fù)雜，在實(shí)際應(yīng)用中仍暴露出了一些弊端。對(duì)于醫(yī)院這種盈利機(jī)構(gòu)來說，盡管國(guó)家給予補(bǔ)貼，但國(guó)家降低藥占比的強(qiáng)制要求及藥品零差價(jià)的銷售模式使醫(yī)院整體收益大打折扣，為了節(jié)省開支，醫(yī)院不得不減少甚至取消進(jìn)購(gòu)列入零差價(jià)率的藥品；然而，我國(guó)列入零差價(jià)率的300多種藥品中，大多屬于常見病及多發(fā)病的治療藥。醫(yī)院這種下架藥品的行為就會(huì)導(dǎo)致難以滿足患者用藥需求的問題出現(xiàn)。此外，面對(duì)低利潤(rùn)，高成本，需求量不斷下降的現(xiàn)狀，企業(yè)的生產(chǎn)積極性也不高漲?？偠灾?，政策雖然是以減輕患者用藥負(fù)擔(dān)為最終目的，但重要的是由于藥品缺失，患者也并沒有真正享受到政策帶來的好處。

國(guó)家醫(yī)療保障局組建之后就接過了緩解藥價(jià)虛高的重?fù)?dān)，探索試行更高級(jí)別的“4+7”城市藥品集中采購(gòu)新政策。天津作為一個(gè)試點(diǎn)，我院切實(shí)落實(shí)2019年3月19日天津市人民政府發(fā)布的關(guān)于《天津市落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)工作實(shí)施方案的通知》，自2019年4月起醫(yī)療機(jī)構(gòu)須優(yōu)先使用集中采購(gòu)中選品種，并確保完成《“4+7”城市藥品集中采購(gòu)文件》約定采購(gòu)量。

2 影響

我院在貫徹落實(shí)政府要求的同時(shí)也切實(shí)結(jié)合自身需求，自2019年4月對(duì)文件中涉及的15個(gè)品種，19個(gè)品規(guī)進(jìn)行了集中采購(gòu)。至今為止已試行了一個(gè)季度，本文根據(jù)我院2019年4～6月及去年同期19個(gè)品規(guī)的應(yīng)用情況，分析“4+7”城市藥品集中采購(gòu)新政在醫(yī)院應(yīng)用中對(duì)患者、醫(yī)院及企業(yè)產(chǎn)生的影響。

2.1 患者 以WHO推薦的限定日劑量（DDD）為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算2019年4～6月及去年同期的用藥頻度（DDDs）。DDDs值越大說明此種藥物的使用頻率越高。用藥頻度（DDDs）＝該藥的用藥總量/該藥的DDD值。

通過比較兩個(gè)季度DDDs的差值，如附表1所示，可以看出我院在新政實(shí)施后，藥品的使用頻率基本呈增長(zhǎng)模式，患者的用藥量增加，這在一定程度上緩解了患者無藥可醫(yī)的問題。

通過計(jì)算2019年4～6月及去年同期日均費(fèi)用（DDC），來反映藥品的平均日費(fèi)用，該值越大表示患者負(fù)擔(dān)的費(fèi)用越多。日均費(fèi)用（DDC）＝該藥銷售總金額/該藥的DDDs值。

比較兩個(gè)季度DDC的差值，如附表1所示，可以看出在新政實(shí)施后，采集藥品的DDC均有所減少，即患者的用藥負(fù)擔(dān)在逐漸減輕，表明“4+7”城市藥品集中采購(gòu)能夠有效的緩解藥價(jià)虛高的問題，給患者帶來直接的實(shí)惠。

2.2 醫(yī)院 隨著“十二五”醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，天津市于2014年5月12日發(fā)布《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額管理試行辦法》。該辦法中為進(jìn)一步探索“醫(yī)、保、患”三方共贏機(jī)制，要求天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行總額預(yù)付制?？傤~預(yù)付是一種計(jì)劃性較強(qiáng)的支付方式，是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，預(yù)先支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額[1]。

總額預(yù)付制開創(chuàng)了醫(yī)保費(fèi)用總額控制，結(jié)余醫(yī)療機(jī)構(gòu)自用，超支自行負(fù)擔(dān)的新模式，某種程度上，打開了醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主降低醫(yī)療費(fèi)用的新理念，是破解“過度醫(yī)療”的不二法門。在此基礎(chǔ)上，“4+7”城市藥品集中采購(gòu)新政的出現(xiàn)，使藥品價(jià)格大幅下降，極大程度上降低了醫(yī)院藥占比，有效地提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯剩哟罅酸t(yī)保剩余金額，更有助于合理優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。利用這些剩余資金，可以適當(dāng)?shù)膶?duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行革新，還可以投入到新納入醫(yī)保范圍的一些創(chuàng)新藥品上，這樣使整個(gè)醫(yī)療機(jī)制都會(huì)進(jìn)入一個(gè)良性循環(huán)[2]。

附表1 我院集采品種2019年第二季度及去年同期DDDs和DDC的比較

附表2 2019年4～6月各個(gè)月份與去年同期相比采集品種原研藥DDDs的增長(zhǎng)率

2.3 企業(yè) 此次“4+7”城市藥品集中采購(gòu)的一大特點(diǎn)就是將原研藥和仿制藥放在同一層面一起競(jìng)標(biāo)。其中仿制藥22個(gè)，占88%，原研藥只占12%，其主要目的在于壓縮企業(yè)的利潤(rùn)空間，尤其是迫使原研廠家減低藥價(jià)，鼓勵(lì)企業(yè)對(duì)藥品質(zhì)量的把控，努力生產(chǎn)高質(zhì)量低成本的藥品，及時(shí)惠及患者。

而仿制藥能夠成功參與競(jìng)標(biāo)，與我國(guó)仿制藥一致性評(píng)價(jià)工作的展開密不可分，其保證了藥品安全性和有效性的前提，解決了我國(guó)仿制藥質(zhì)量參差不齊的現(xiàn)象。此外，由于中標(biāo)企業(yè)獲得該品種在11個(gè)城市60%～70%的市場(chǎng)份額，極大地促進(jìn)了企業(yè)的良性競(jìng)爭(zhēng)；此外，企業(yè)為保持既有市場(chǎng)，自然而然會(huì)投入更多的精力到新藥的研發(fā)中，從而起到推動(dòng)我國(guó)藥學(xué)事業(yè)發(fā)展的作用。

以我院集采的15個(gè)品種，19個(gè)品規(guī)為例，均屬于仿制藥。如附表2所示，通過比較我院2019年4～6月各個(gè)月份和去年同期集采品種原研制劑的DDDs增長(zhǎng)率，可以看出三個(gè)月來集采品種的原研制劑使用頻率均有所下降，平均下降2.53%，表明高質(zhì)量低價(jià)格的仿制藥，已逐漸成為患者的首選。

3 小結(jié)與展望

從初步情況來看，“4+7”城市藥品集中采購(gòu)政策對(duì)企業(yè)、醫(yī)院、患者……整個(gè)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈的發(fā)展都具有重大意義。究其原因，筆者認(rèn)為主要是由于該政策是符合我國(guó)國(guó)情的，能夠真正從藥品流通的各個(gè)環(huán)節(jié)考慮，綜合考量，造福民眾。國(guó)家通過對(duì)各企業(yè)帶量招標(biāo)的方式，對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行宏觀把控。不僅保證了用藥質(zhì)量，促進(jìn)了我國(guó)仿制藥行業(yè)的發(fā)展，積極推動(dòng)我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的國(guó)際地位；還能保證醫(yī)院的正常購(gòu)銷；同時(shí)最大力度地壓縮了藥品流通環(huán)節(jié)的利潤(rùn)率，做到了真正地降低藥價(jià)，無形中為民眾篩選出性價(jià)比更好的藥品[3][4][5]。

目前新政仍處于初期階段，我院在應(yīng)用中面臨最大的挑戰(zhàn)就是一些患者尤其是老年患者由于對(duì)政策的不了解，對(duì)價(jià)格低廉的中選藥質(zhì)量、療效等持懷疑態(tài)度，由于“便宜沒好貨”的思想根深蒂固，反而出現(xiàn)了堅(jiān)持要求醫(yī)師開具原研藥的現(xiàn)象[6]。為此，我院也一直致力于對(duì)醫(yī)師進(jìn)行用藥教育，帶領(lǐng)醫(yī)師貫徹學(xué)習(xí)“4+7”城市藥品集中采購(gòu)的相關(guān)要點(diǎn)，制定適合本院自身情況的實(shí)施方案，面對(duì)患者要求醫(yī)師積極普及政策相關(guān)內(nèi)容。盡管剛剛起步的我們并不成熟，但我們?nèi)匀粓?jiān)定不移的走在推進(jìn)“4+7”城市藥品集中采購(gòu)新政策的大道上。