延邊大學藥學院（133000）韓璐

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院濱海醫(yī)院（300480）張艷霞

“4+7”城市藥品集中采購是按照黨中央、國務院的決策部署，在4個直轄市、7個副省級城市試行31個品種的統(tǒng)一執(zhí)行、集中采購，是深化醫(yī)藥改革的重大舉措之一。

1 背景

自2009年3月17日提出“醫(yī)藥分開”以來，我國一直致力于破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療體制，為建設一個更為放心的用藥環(huán)境，不斷提出各項藥品改革政策。為響應國家的號召，天津在2013年提出了“藥品零差價”的指導意見，2015年又接受了國務院下達的針對100個試點城市公立醫(yī)院必須將藥占比下降到30%以下的艱巨任務。旨在通過減少藥品銷售過程中過多的中間環(huán)節(jié)，以達到降低藥價，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀，最終緩解公眾用藥負擔的目的。

兩條政策都為緩解醫(yī)院藥價虛高探索出了一條新道路，但由于我國人口眾多，用藥情況復雜，在實際應用中仍暴露出了一些弊端。對于醫(yī)院這種盈利機構(gòu)來說，盡管國家給予補貼，但國家降低藥占比的強制要求及藥品零差價的銷售模式使醫(yī)院整體收益大打折扣，為了節(jié)省開支，醫(yī)院不得不減少甚至取消進購列入零差價率的藥品；然而，我國列入零差價率的300多種藥品中，大多屬于常見病及多發(fā)病的治療藥。醫(yī)院這種下架藥品的行為就會導致難以滿足患者用藥需求的問題出現(xiàn)。此外，面對低利潤，高成本，需求量不斷下降的現(xiàn)狀，企業(yè)的生產(chǎn)積極性也不高漲?？偠灾唠m然是以減輕患者用藥負擔為最終目的，但重要的是由于藥品缺失，患者也并沒有真正享受到政策帶來的好處。

國家醫(yī)療保障局組建之后就接過了緩解藥價虛高的重擔，探索試行更高級別的“4+7”城市藥品集中采購新政策。天津作為一個試點，我院切實落實2019年3月19日天津市人民政府發(fā)布的關(guān)于《天津市落實國家組織藥品集中采購和使用試點工作實施方案的通知》，自2019年4月起醫(yī)療機構(gòu)須優(yōu)先使用集中采購中選品種，并確保完成《“4+7”城市藥品集中采購文件》約定采購量。

2 影響

我院在貫徹落實政府要求的同時也切實結(jié)合自身需求，自2019年4月對文件中涉及的15個品種，19個品規(guī)進行了集中采購。至今為止已試行了一個季度，本文根據(jù)我院2019年4～6月及去年同期19個品規(guī)的應用情況，分析“4+7”城市藥品集中采購新政在醫(yī)院應用中對患者、醫(yī)院及企業(yè)產(chǎn)生的影響。

2.1 患者 以WHO推薦的限定日劑量（DDD）為標準，計算2019年4～6月及去年同期的用藥頻度（DDDs）。DDDs值越大說明此種藥物的使用頻率越高。用藥頻度（DDDs）＝該藥的用藥總量/該藥的DDD值。

通過比較兩個季度DDDs的差值，如附表1所示，可以看出我院在新政實施后，藥品的使用頻率基本呈增長模式，患者的用藥量增加，這在一定程度上緩解了患者無藥可醫(yī)的問題。

通過計算2019年4～6月及去年同期日均費用（DDC），來反映藥品的平均日費用，該值越大表示患者負擔的費用越多。日均費用（DDC）＝該藥銷售總金額/該藥的DDDs值。

比較兩個季度DDC的差值，如附表1所示，可以看出在新政實施后，采集藥品的DDC均有所減少，即患者的用藥負擔在逐漸減輕，表明“4+7”城市藥品集中采購能夠有效的緩解藥價虛高的問題，給患者帶來直接的實惠。

2.2 醫(yī)院 隨著“十二五”醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進，天津市于2014年5月12日發(fā)布《天津市基本醫(yī)療保險基金總額管理試行辦法》。該辦法中為進一步探索“醫(yī)、保、患”三方共贏機制，要求天津市基本醫(yī)療保險基金實行總額預付制。總額預付是一種計劃性較強的支付方式，是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過對醫(yī)療機構(gòu)進行評估，預先支付給醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額[1]。

總額預付制開創(chuàng)了醫(yī)保費用總額控制，結(jié)余醫(yī)療機構(gòu)自用，超支自行負擔的新模式，某種程度上，打開了醫(yī)療機構(gòu)自主降低醫(yī)療費用的新理念，是破解“過度醫(yī)療”的不二法門。在此基礎(chǔ)上，“4+7”城市藥品集中采購新政的出現(xiàn)，使藥品價格大幅下降，極大程度上降低了醫(yī)院藥占比，有效地提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯剩哟罅酸t(yī)保剩余金額，更有助于合理優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。利用這些剩余資金，可以適當?shù)膶︶t(yī)療設備進行革新，還可以投入到新納入醫(yī)保范圍的一些創(chuàng)新藥品上，這樣使整個醫(yī)療機制都會進入一個良性循環(huán)[2]。

附表1 我院集采品種2019年第二季度及去年同期DDDs和DDC的比較

附表2 2019年4～6月各個月份與去年同期相比采集品種原研藥DDDs的增長率

2.3 企業(yè) 此次“4+7”城市藥品集中采購的一大特點就是將原研藥和仿制藥放在同一層面一起競標。其中仿制藥22個，占88%，原研藥只占12%，其主要目的在于壓縮企業(yè)的利潤空間，尤其是迫使原研廠家減低藥價，鼓勵企業(yè)對藥品質(zhì)量的把控，努力生產(chǎn)高質(zhì)量低成本的藥品，及時惠及患者。

而仿制藥能夠成功參與競標，與我國仿制藥一致性評價工作的展開密不可分，其保證了藥品安全性和有效性的前提，解決了我國仿制藥質(zhì)量參差不齊的現(xiàn)象。此外，由于中標企業(yè)獲得該品種在11個城市60%～70%的市場份額，極大地促進了企業(yè)的良性競爭；此外，企業(yè)為保持既有市場，自然而然會投入更多的精力到新藥的研發(fā)中，從而起到推動我國藥學事業(yè)發(fā)展的作用。

以我院集采的15個品種，19個品規(guī)為例，均屬于仿制藥。如附表2所示，通過比較我院2019年4～6月各個月份和去年同期集采品種原研制劑的DDDs增長率，可以看出三個月來集采品種的原研制劑使用頻率均有所下降，平均下降2.53%，表明高質(zhì)量低價格的仿制藥，已逐漸成為患者的首選。

3 小結(jié)與展望

從初步情況來看，“4+7”城市藥品集中采購政策對企業(yè)、醫(yī)院、患者……整個醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈的發(fā)展都具有重大意義。究其原因，筆者認為主要是由于該政策是符合我國國情的，能夠真正從藥品流通的各個環(huán)節(jié)考慮，綜合考量，造福民眾。國家通過對各企業(yè)帶量招標的方式，對藥品價格進行宏觀把控。不僅保證了用藥質(zhì)量，促進了我國仿制藥行業(yè)的發(fā)展，積極推動我國醫(yī)藥行業(yè)的國際地位；還能保證醫(yī)院的正常購銷；同時最大力度地壓縮了藥品流通環(huán)節(jié)的利潤率，做到了真正地降低藥價，無形中為民眾篩選出性價比更好的藥品[3][4][5]。

目前新政仍處于初期階段，我院在應用中面臨最大的挑戰(zhàn)就是一些患者尤其是老年患者由于對政策的不了解，對價格低廉的中選藥質(zhì)量、療效等持懷疑態(tài)度，由于“便宜沒好貨”的思想根深蒂固，反而出現(xiàn)了堅持要求醫(yī)師開具原研藥的現(xiàn)象[6]。為此，我院也一直致力于對醫(yī)師進行用藥教育，帶領(lǐng)醫(yī)師貫徹學習“4+7”城市藥品集中采購的相關(guān)要點，制定適合本院自身情況的實施方案，面對患者要求醫(yī)師積極普及政策相關(guān)內(nèi)容。盡管剛剛起步的我們并不成熟，但我們?nèi)匀粓远ú灰频淖咴谕七M“4+7”城市藥品集中采購新政策的大道上。