茹建國 關(guān)永冠

【摘要】顱腦損傷患者長期在醫(yī)院治療易出現(xiàn)感染影響預(yù)后，針對可能出現(xiàn)感染風(fēng)險增加或升高的危險因素，采取應(yīng)對措施，減少顱腦損傷患者的感染及傷殘死亡率，有效保障臨床醫(yī)療安全;供科學(xué)決策依據(jù)，保證醫(yī)療質(zhì)量，減少不必要的抗感染治療和醫(yī)保費用。

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷;危險因素;醫(yī)院感染

【中圖分類號】R651【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A? 【文章編號】1672-3783（2020）05-0125-02

顱腦損傷是以腦組織出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管病，具有發(fā)病率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高和致殘率高的特點。這種特點不僅會使顱腦損傷患者社會功能減退、基本生活能力下降，而且使顱腦損傷患者的生活質(zhì)量降低，給全世界的家庭和社會帶來巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-3]。

顱腦創(chuàng)傷病人病情發(fā)展變化情況復(fù)雜，伴隨著中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是腦組織、損傷器官發(fā)生組織系統(tǒng)缺氧、缺血，急性創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，為降低其致殘率及病死率，恢復(fù)正常的機體生理機能，實施規(guī)范的臨床診療，即診斷準(zhǔn)確、系統(tǒng)評估和個性化治療，已成為影響重型顱腦創(chuàng)傷住院患者治療康復(fù)的關(guān)鍵因素[4]。一旦輕壯年者發(fā)生了顱腦損傷，尤其是危重型顱腦損傷患者的出現(xiàn)，會給一個普通的家庭打來承重的打擊和極大的經(jīng)濟(jì)壓力，而且該類患者的病情常易出現(xiàn)臨床治療高危環(huán)節(jié)，如果這時臨床醫(yī)務(wù)人員不能合理及時進(jìn)行處理操作，會使患者的身體創(chuàng)傷難以順利恢復(fù)至健康人正常的生理水平程度，尤其是多個部位或器官受到嚴(yán)重?fù)p傷的重癥顱腦損傷患者，發(fā)生終身傷殘或死亡情況[5]。為了減少臨床該類危重情形的出現(xiàn)，使患者機體生理狀態(tài)維持穩(wěn)定，保證患者可以獲得高質(zhì)量康復(fù)治療的結(jié)果，通過合理有效的ICU治療和自身機體機能的全面恢復(fù)，減少感染，對這些患者的今后的身體恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高打下的較好基礎(chǔ)，由此，對于重癥的顱腦損傷患者臨床治療，尤其是在應(yīng)急診斷、手術(shù)處理和康復(fù)治療等過程中，預(yù)防醫(yī)院感染這個關(guān)鍵因素，理應(yīng)受到我們的重點關(guān)注[6-8]。

1 顱腦損傷患者的主要指標(biāo)和影響因素

顱腦損傷患者的主要指標(biāo)和影響因素：患者的年齡、性別、顱腦損傷程度、GCS、腦疝、血腫類型、手術(shù)、體溫、血糖、血氧飽和度、氧分壓、顱內(nèi)壓等[9]。目前臨床研究中提示影響顱腦損傷預(yù)后的因素主要包括：損傷事件的來源導(dǎo)致的顱腦損傷的程度（輕型、中重型）、年齡差異、顱腦損傷后的體溫，首次CT掃描情況、第二次CT掃描情況是否出現(xiàn)遲發(fā)血腫（硬膜外血腫和硬膜下血腫）、是否手術(shù)、是否出現(xiàn)感染、為重癥顱腦損傷患者的預(yù)后影響的主要因素。比如促使顱腦損傷預(yù)后不良的因素：顱內(nèi)壓升高。通常情況下，成人顱內(nèi)壓超過1.96kPa（200mmH2O），即可認(rèn)為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)血腫占據(jù)顱腔內(nèi)的容積，阻塞正常的腦脊液的循環(huán)通道，影響腦脊液循環(huán)與吸收，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。另一方面，顱腦損傷患者治療過程中的顱內(nèi)感染也會造成顱內(nèi)高壓的狀況出現(xiàn)[10]。

監(jiān)測血液指標(biāo)關(guān)注點放在血小板、促凝或抗凝因子指標(biāo)數(shù)量高低的變化程度，臨床診治要求能夠第一時間提示發(fā)現(xiàn)出血與凝血反應(yīng)及功能正常與否、促凝或抗凝因子等因素之間相互聯(lián)系可能大小及相互作用[11]。有研究提示近7成左右的重型顱腦損傷患者在顱腦損傷早期提示存在機體內(nèi)部的凝血反應(yīng)變化出現(xiàn)異常。凝血功能異常對顱腦損傷患者抗感染的影響程度以及是否可以早期實施干預(yù)措施需要進(jìn)一步在后續(xù)臨床治療康復(fù)操作中確認(rèn)，一旦持續(xù)出現(xiàn)凝血障礙指標(biāo)異常情況，提示可能會加重患者已有的顱內(nèi)出血，同時進(jìn)一步造成機體血栓形成風(fēng)險性增加，重型顱腦損傷患者重點需要關(guān)注在低凝血凝情況下的顱內(nèi)出血風(fēng)險[12]。出血后的止血措施對于該類顱腦損傷患者顯得更為重要，這是因為過多的顱內(nèi)出血會威脅其生命[13]。血糖指標(biāo)高于正常值持續(xù)出現(xiàn)這種情況的重要性在于，加重原發(fā)顱腦損傷的覆蓋范圍和損傷程度，這一發(fā)現(xiàn)提示應(yīng)重視顱腦損傷患者的血糖監(jiān)測，進(jìn)行持續(xù)性實時監(jiān)測，及早進(jìn)行血糖指標(biāo)變化的反向干預(yù)性，以便能減輕患者神經(jīng)系統(tǒng)和器官損傷范圍，有助于改善顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后康復(fù)治療[14]。

顱腦損傷患者一般造成多個器官和系統(tǒng)受損，病人一般不能自主活動，臥床治療過程中，患者機體的抵抗力出現(xiàn)下降，呼吸機的使用，以及和（或）導(dǎo)尿管的長期使用，使得患者的呼吸道、泌尿道因臨床操作接觸污染等原因極易出現(xiàn)炎癥，長期使用廣譜抗生素用于感染治療與控制，會改變了機體內(nèi)正常細(xì)菌菌群的生態(tài)環(huán)境，呼吸道、尿道內(nèi)的細(xì)菌紊亂，耐藥菌株不斷出現(xiàn)而使顱腦損傷患者感染不易被治愈，重癥的顱腦損傷患者在院期間出現(xiàn)院內(nèi)的交叉感染風(fēng)險的可能性大大增加[15]。

2 重癥顱腦損傷患者信息化數(shù)據(jù)收集與管理應(yīng)用

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的逐漸建立健全，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的加快發(fā)展，以及科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療信息化也取得了巨大的發(fā)展。顱腦損傷資料信息的收集歸類預(yù)測，可以有效針對顱腦損傷協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體，結(jié)合云計算等技術(shù)，搭建起醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級醫(yī)院醫(yī)療信息共享和醫(yī)療信息交互的平臺，做到及時、全面指導(dǎo)臨床診治行為[16]。臨床資料信息化、技術(shù)化、能做到準(zhǔn)確、及時、精準(zhǔn)、快速、方便等特點，有利于進(jìn)行重癥病例的病情變化的抗感染管理的干預(yù)措施。

對顱腦損傷住院患者的抗感染管理重點放在減少不合理的使用抗菌藥物，建立科學(xué)抗感染治療等措施，降低顱腦損傷感染及影響康復(fù)的危險因素，控制重癥顱腦損傷預(yù)后發(fā)病率[17]。有研究表示，顱腦損傷早期個性化心理護(hù)理能顯著緩解患者焦慮、抑郁狀態(tài)，有效改善患者神經(jīng)功能。現(xiàn)今還有學(xué)者研究開發(fā)針對顱腦損傷防治與康復(fù)智能決策支持系統(tǒng)，設(shè)計實現(xiàn)了顱腦損傷治療與康復(fù)決策實時支持舉措，為臨床診療康復(fù)的醫(yī)生提供真正有意義的決策支持方案，輔助醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療決策支持[18]。通常顱腦損傷患者，尤其是危重病人基本上是在一體化、多專業(yè)診治康復(fù)中，為保證這類患者可以獲得高質(zhì)量康復(fù)治療的結(jié)果，發(fā)揮有效的治療和機體恢復(fù)，減少感染的出現(xiàn)，在重癥的顱腦損傷患者治療中，應(yīng)急診斷、手術(shù)處理和康復(fù)治療等過程中，預(yù)防感染尤其是MDR的出現(xiàn)，是我們的防控重點[19]。

3 顱腦損傷患者的感染影響因素和評估研究

顱腦損傷住院患者的感染影響因素，主要分為三類。（一）交通事故、跌傷、墜落擊打等外傷性等創(chuàng)傷原因與重癥顱腦損傷住院患者的感染密切相關(guān)，而且不同類型的創(chuàng)傷原因所致的顱腦損傷死亡率也不相同，交通事故所占的比例較高，死亡率也高;（二）顱腦損傷的并發(fā)癥，有腦疝的感染風(fēng)險高于無腦疝顱腦損傷住院患者，多發(fā)腦挫裂傷和單發(fā)腦挫裂傷的感染風(fēng)險也是不同，多發(fā)腦挫裂傷的感染風(fēng)險較高;（三）顱腦損傷住院患者的監(jiān)測指標(biāo)及：侵入性監(jiān)護(hù)手段越多、高于38℃體溫，血糖越高、顱內(nèi)壓越高提均是感染顯著相關(guān)[28-30]。

為相適應(yīng)這種發(fā)展方向，進(jìn)行感染風(fēng)險預(yù)警等評價，綜合利用現(xiàn)有臨床各項指標(biāo)數(shù)據(jù)對患者感染現(xiàn)狀進(jìn)行干預(yù)評價，對醫(yī)院獲得性感染風(fēng)險因素進(jìn)行實時的監(jiān)控分析與監(jiān)測，及時作出針對性的醫(yī)院獲得性感染風(fēng)險干預(yù)措施，減少甚至消除可能出現(xiàn)的感染風(fēng)險。

參考文獻(xiàn)

[1] RajatN.Moman，DarylJ.Kor，Arun Chandran，Andrew C.Hanson，Darrell R. Schroeder，Alejandro A. Rabinstein，Matthew A. Warner. Red blood cell transfusion in acute brain injury subtypes： An observational cohort study [J]. Journal of Critical Care，2019，50.

[2] Nelly Penttil?，Anna-Maija Korpijaakko-Huuhka，Raymond D. Kent. Disfluency clusters in speakers with and without neurogenic stuttering following traumatic brain injury [J]. Journal of Fluency Disorders，2019，59.

[3] 賀啟榮，周慶.顱腦外傷昏迷催醒治療的研究進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6（04）：343-345.

[4] 黃焱.側(cè)腦室穿刺監(jiān)測顱內(nèi)壓在重度顱腦創(chuàng)傷治療中的應(yīng)用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（13）：88-89.

[5] 付聰.早期應(yīng)用高壓氧及亞低溫聯(lián)合治療重型顱腦創(chuàng)傷患者的臨床療效[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（26）：86-89.

[6] 曾曉龍.重型顱腦創(chuàng)傷的院前急救[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（34）：7517-7518.

[7] 江峰，祝新根，江自強.充分減壓法在重型顱腦創(chuàng)傷手術(shù)治療中的應(yīng)用效果[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2016，17（07）：36-38+41.

[8] 趙元元. 顱腦損傷患者血清降鈣素原水平的變化及其臨床意義[A]. 浙江省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.2015浙江省神經(jīng)外科學(xué)學(xué)術(shù)年會暨浙閩江贛四省神經(jīng)外科學(xué)術(shù)交流會論文匯編[C].浙江省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會：浙江省科學(xué)技術(shù)協(xié)會，2015：7.

[9] 李煜環(huán)，翟衛(wèi)東，袁俊，王濤，鐘建衛(wèi).207例重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的救治分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2014，11（04）：305-307.

[10] 陳法兵，孫桂良，孫忠波.改良標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷的臨床價值分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2016，20（30）：4226-4227.

[11] 尤偉.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱治療重型顱腦創(chuàng)傷心得體會[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，6（07）：94- 95.

[12] 李杰，陳旭義，劉小偉，涂悅.重型顱腦創(chuàng)傷繼發(fā)應(yīng)激性潰瘍的機制及治療研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2015，55（16）：99-101.

[13] 譙飛，范潤金，張逵，尚彬，劉毅，唐輝，任海波，鄧學(xué)云.顱內(nèi)壓監(jiān)測在閉合性重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué)，2015，27（06）：888-890.

[14] 馮海霞，袁美蓮.重型顱腦創(chuàng)傷機械通氣患者的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士（下旬刊），2015（08）：108- 109.

[15] 李軍，張祖勇.顱腦創(chuàng)傷術(shù)中急性腦膨出改良過渡性關(guān)顱方法的初步探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（24）：34-37.

[16] 蔣超超，龍連圣，辛志成，李夏良，蘇強，吳鐘華，王偉，章元.重型顱腦損傷后并發(fā)腦積水的多因素分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2015，17（05）：400-402.

[17] 金洪澤，王偉，高樹山，陳江.顱腦創(chuàng)傷后幕上幕下合并型損傷手術(shù)治療的體會[J].浙江創(chuàng)傷外科，2018，23（01）：91-92.

[18] 楊松，黃瑋.持續(xù)腦灌注壓監(jiān)測在治療重型顱腦損傷中的臨床應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013，8（05）：622-624+612.

[19] 彭亞芬.重型顱腦損傷急診手術(shù)麻醉臨床探析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，11（07）：159-160.

[20] 趙瑩瑩，趙斌.基于三角模糊數(shù)學(xué)與事故樹分析法的壓力管道爆炸研究[J].遼寧石油化工大學(xué)學(xué)報，2018，38（06）：65-69.

[21] 張文.基于模糊數(shù)學(xué)的震后建筑火災(zāi)危險性評估模型研究[J].地震工程學(xué)報，2018，40（06）： 1372-1377.

[22] 趙乾魁，孫原，劉武忠，李克勇.模糊數(shù)學(xué)綜合風(fēng)險評價法對汽車零部件制造行業(yè)化學(xué)性職業(yè)病危害的評估[J].職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援，2018，36（06）：485-488.

[23] 楊大偉，靳春杰，肖緒林.重型顱腦損傷并發(fā)胸肺損傷36例治療體會[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2014，16（02）：215-216.

[24] 鐘斌，蘇君，王祥宇，桑樹山，單萬平，劉凱，江帆，劉慶.重型顱腦損傷術(shù)后發(fā)生腦積水的危險因素分析[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2014，41（02）：106-109.

[25] 陳前偉，譚亮，尹怡，馮華.重視對重型顱腦損傷后沉默的30%的研究和治療[J].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2016，2（04）：245-247.

[26] 葛立峰，段虎斌，孫建林，郝春艷，李濤，高劉民，穆慧斌，郭劍，崔剛.不同腸內(nèi)營養(yǎng)對重型顱腦損傷患者營養(yǎng)狀況的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12（09）：1095-1096.

[27] 吳曉輝. 顱腦損傷后腦糖代謝及神經(jīng)特異性標(biāo)志物相關(guān)研究[D].重慶醫(yī)科大學(xué)，2014.

[28] 倪乾生，張帆，施東升，包啟朝，鄭曉登.去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷腦疝287例分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2014，19（02）：211-212.

[29] 張鋒，劉波，周慶九.顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用：爭議與前景[J].中國組織工程研究，2014，18（18）：2945-2952.

[30] 張志杰，王振忠，吳麗萍，張波.小硬膜窗策略在重型顱腦創(chuàng)傷手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2014，40（01）：35-38.