肖晨 李士雷 孫陽陽

摘 要：為方便消費(fèi)者比較和選擇重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，結(jié)合我國重大疾病保險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況，并借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)共同制定重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義。重疾險(xiǎn)定義的出臺(tái)不僅有利于保險(xiǎn)消費(fèi)者深入了解重大疾病類型，更有利于我國積累重疾保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，對(duì)發(fā)展我國重疾類保險(xiǎn)事業(yè)具有積極的意義。

關(guān)鍵詞：重疾險(xiǎn)重疾險(xiǎn)定義重疾險(xiǎn)保障功能

2007年4月3日，為指導(dǎo)保險(xiǎn)公司使用疾病定義，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)特制定《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》。至此，我國成為繼英國﹑新加坡﹑馬來西亞后，第四個(gè)制訂并統(tǒng)一保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)重疾定義的國家。

一、重疾險(xiǎn)的起源

重大疾病保險(xiǎn)于1983年在南非問世，是由外科醫(yī)生馬里優(yōu)斯巴納德最先提出這一產(chǎn)品創(chuàng)意的。他的哥哥克里斯汀巴納德是世界上首位成功實(shí)施了心臟移植手術(shù)的醫(yī)生。馬里優(yōu)斯醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施了心臟移植手術(shù)后，部分患者及其家庭的財(cái)務(wù)狀況已經(jīng)陷入困境，無法維持后續(xù)康復(fù)治療。為了緩解被保險(xiǎn)人一旦患上重大疾病或?qū)嵤┲卮笫中g(shù)后所承受的經(jīng)濟(jì)壓力，他與南非一家保險(xiǎn)公司合作開發(fā)了重大疾病保險(xiǎn)。此后重大疾病保險(xiǎn)被陸續(xù)引入英國、加拿大、澳大利亞、東南亞等國家和地區(qū)，并得到迅速發(fā)展。

重大疾病險(xiǎn)不僅能夠幫助被保險(xiǎn)人支付高昂的重疾治療費(fèi)用，同時(shí)也對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障也可起到很好的補(bǔ)充作用，因而逐步得到廣泛認(rèn)可和肯定，市場(chǎng)潛力巨大。

二、我國重疾險(xiǎn)定義的出臺(tái)

1995年，我國內(nèi)地市場(chǎng)引入了重大疾病保險(xiǎn)，現(xiàn)已發(fā)展成為人身保險(xiǎn)市場(chǎng)上重要的保障型產(chǎn)品。重大疾病保險(xiǎn)在發(fā)展過程中，保障范圍逐漸擴(kuò)大，保障功能日趨完善，但該類產(chǎn)品的設(shè)計(jì)理念一直延續(xù)至今。

但大多國內(nèi)保險(xiǎn)公司對(duì)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體系，而對(duì)于賠付標(biāo)準(zhǔn)和原則大部分移植的是國外數(shù)據(jù)，造成重疾險(xiǎn)產(chǎn)品定義混亂， 訂立賠付標(biāo)準(zhǔn)不符合我國臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并由此引發(fā)一系列爭議。2006年2月，深圳6名重疾險(xiǎn)投保人以“沒有履行如實(shí)告知義務(wù)”為由告狀某知名保險(xiǎn)公司，要求撤銷合同，全額退保，引起消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的信用危機(jī)。此后發(fā)生多起投保人狀告該保險(xiǎn)公司，集體要求退保，由此，制定統(tǒng)一的重疾險(xiǎn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)已勢(shì)在必行。

為了保證重大疾病保險(xiǎn)中的疾病定義與醫(yī)學(xué)發(fā)展相銜接，減少國內(nèi)各家保險(xiǎn)公司“各自為政”引發(fā)問題，也為了便于消費(fèi)者比較和選擇重疾險(xiǎn)種，2006年4月，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)決定成立了重大疾病定義辦公室，于2007年4月3日，聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會(huì)正式對(duì)外公布了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）?！兑?guī)范》要求，各家保險(xiǎn)公司使用行業(yè)統(tǒng)一的重大疾病定義，按規(guī)定開發(fā)和管理重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，并要求8月1日后市場(chǎng)銷售的所有重疾險(xiǎn)產(chǎn)品必須遵照新定義使用行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義。一方面，有利于消費(fèi)者深入了解重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益;另一方面，有利于我國自行積累重大疾病保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，著手解決長期困擾我國健康保險(xiǎn)發(fā)展的數(shù)據(jù)難題，促進(jìn)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品健康發(fā)展。

三、、重疾險(xiǎn)定義及保險(xiǎn)功能

1、重疾險(xiǎn)定義：重大疾病保險(xiǎn)是當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的疾病，并達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時(shí)，給付保險(xiǎn)金的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，其目的是為病情嚴(yán)重、藥費(fèi)巨大的疾病治療提供經(jīng)濟(jì)支持。重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品是健康保險(xiǎn)中疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的一種，該保險(xiǎn)產(chǎn)品只有在被保險(xiǎn)人發(fā)生符合重疾險(xiǎn)定義的風(fēng)險(xiǎn)事故時(shí)，保險(xiǎn)人才履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。重疾險(xiǎn)所承保的必須是真正“重大的”、能夠明顯地影響壽命和生活方式的疾病。這也是為什么在“重大”疾病定義中加入了一些限定條件，甚至除外責(zé)任。

2、重疾險(xiǎn)保障條件：重疾險(xiǎn)保障的“重大疾病”要滿足兩個(gè)條件：一是治療藥費(fèi)巨大，此疾病需要進(jìn)行較為復(fù)雜的藥物或手術(shù)治療，需要患者支付高昂的醫(yī)療費(fèi)用;二是病情嚴(yán)重，會(huì)在較長一段時(shí)間內(nèi)影響到患者及其家庭正常的工作與生活。

3﹑重疾險(xiǎn)保障功能：重疾險(xiǎn)保障功能有兩個(gè)方面，一是為被保險(xiǎn)人支付因疾病，疾病狀態(tài)或手術(shù)治療所花費(fèi)的高額醫(yī)療費(fèi)用;二是為被保險(xiǎn)人提供經(jīng)濟(jì)保障，盡可能減少或避免被保險(xiǎn)人家庭經(jīng)濟(jì)困難，以維持其正常生活和后續(xù)治療。

4﹑重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付判定標(biāo)準(zhǔn)：從重疾險(xiǎn)的起源、目的和它所承擔(dān)的主要保險(xiǎn)責(zé)任來看，重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付的判斷標(biāo)準(zhǔn)為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)是否發(fā)生合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)，與被保險(xiǎn)人發(fā)生的其他醫(yī)療費(fèi)用無直接關(guān)系。

四﹑規(guī)劃重疾險(xiǎn)的理由

1、重大疾病保險(xiǎn)，是一張?；畹谋?，它的生效并不在于生命的終止，相反地，它與被保險(xiǎn)人站在同一個(gè)陣線，共同對(duì)抗病魔。當(dāng)被保險(xiǎn)人不幸罹患重大疾病時(shí)，只要憑籍疾病診斷書及相關(guān)文件就可以申請(qǐng)理賠。被保險(xiǎn)人可以利用這筆理賠金，得到最有利的治療，從而延續(xù)寶貴的生命。

2、各家公司保障范圍不同，但以下6種高危疾病屬于必保范圍。包含惡性腫瘤（癌癥）﹑腦血管疾?。X中風(fēng)﹑癱瘓）、心臟疾?。▽?dǎo)致心機(jī)梗塞﹑冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)）﹑糖尿?。ㄒl(fā)腎衰竭）﹑腎炎﹑慢性腎衰竭。據(jù)世界衛(wèi)生組織 （WHO）統(tǒng)計(jì)，2016年全球5690萬死亡人數(shù)中，半數(shù)以上（54%）緣于10大原因。缺血性心臟病和中風(fēng)是最大“殺手”，2016年共造成1520萬例死亡。這兩種疾病在過去15年里一直是全球人口的主要死亡原因。，而重大疾病保險(xiǎn)正是承保這類發(fā)病率高的疾病的。因此，重大疾病保險(xiǎn)幾乎可以說是一張人人用得到的保單。

3、彌補(bǔ)社會(huì)保險(xiǎn)的不足。在目前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系下，除一部分可以享受基本的醫(yī)療保障外，仍有許多自費(fèi)藥品，例如指定用藥、檢查費(fèi)差額，還有病房費(fèi)用差額等，這些都是不給付的部分;尤其在醫(yī)療科技日新月異的今天許多新的醫(yī)療技術(shù)或是藥品都不在社會(huì)保險(xiǎn)的給付范圍內(nèi)，當(dāng)一個(gè)人一旦不幸罹患了重大疾病，就意味著必須承擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用， 由此而使家庭經(jīng)濟(jì)陷入困境，如果再加上失去工作能力，病人的基本生活將立刻面臨危機(jī)，更不用說是維持后續(xù)治療了，在此種情況下，重大疾病保險(xiǎn)的理賠正好可以彌補(bǔ)其不足之處，使被保險(xiǎn)人不僅可以獲得新生的機(jī)會(huì)，而且更可以避免家庭經(jīng)濟(jì)崩潰，這是目前的社會(huì)保險(xiǎn)、終身保險(xiǎn)、儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)所無法做到的。

雖然重大疾病保險(xiǎn)出現(xiàn)不過短短20年，但在很多國家發(fā)展迅速，也深受居民歡迎。從其起源看，重疾險(xiǎn)從誕生的第一天起就是為了借助商業(yè)保險(xiǎn)的力量來實(shí)現(xiàn)人道保障和關(guān)懷，在后來各國的實(shí)踐中，這一目的也從來沒有喪失過，這一險(xiǎn)種在作為社會(huì)醫(yī)療保障體系補(bǔ)充以及在重病患者的經(jīng)濟(jì)救助方面發(fā)揮了突出的作用。

重疾險(xiǎn)定義的標(biāo)準(zhǔn)化有助于實(shí)現(xiàn)其初衷。但是，依然還有許多問題等著我們。重疾險(xiǎn)說到底是個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)，市場(chǎng)會(huì)有什么反應(yīng)，市場(chǎng)會(huì)用什么方式來接受這一規(guī)范，最終將決定投保人能否得到真正的保障以及保險(xiǎn)人能否真正履行自己的保險(xiǎn)義務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1《] 重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》.

[2]百度百科.

[3]世衛(wèi)組織官網(wǎng).